劉瑞芳，齊躍軍，雷 苗，李剛剛，高文龍，李元林，施岱瑜，陳繼軍

(1. 蘭州大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院流行病與衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)所，甘肅 蘭州 730000; 2. 蘭州市疾病預(yù)防控制中心性病艾滋病防制所,甘肅 蘭州 730030)

血液透析是終末期腎疾病重要的治療手段[1]。長(zhǎng)期頻繁穿刺和輸血等因素導(dǎo)致透析患者暴露在醫(yī)療血液環(huán)境，患者免疫力低下，以及某些醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)護(hù)人員透析操作不當(dāng)?shù)仍?，血液透析患者感染丙型肝炎病?hepatitis C virus, HCV)事件頻發(fā)，血液透析成為患者醫(yī)院感染HCV的重要途徑[2-4]。HCV傳播風(fēng)險(xiǎn)定量評(píng)估對(duì)于血液透析門(mén)診HCV感染防控和提高血液透析治療質(zhì)量具有重要的臨床和公共衛(wèi)生學(xué)意義。秩和比法是利用秩和比(rank sum ratio，RSR)對(duì)不同計(jì)量單位的多個(gè)指標(biāo)進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)，對(duì)資料無(wú)特殊要求，評(píng)價(jià)直觀有效，使用靈活、便捷。RSR是非參數(shù)統(tǒng)計(jì)量，可以代表多指標(biāo)綜合水平，量化綜合效應(yīng)[5-6]。RSR在引入各個(gè)指標(biāo)的權(quán)重系數(shù)后能反映考核指標(biāo)在評(píng)價(jià)中的作用，得到加權(quán)秩和比(weighted rank-sum ratio，WRSR)，在一定程度上可以消除主觀偏見(jiàn)，使秩和比法評(píng)價(jià)更具客觀和實(shí)際意義[7]。本文旨在應(yīng)用WRSR法對(duì)蘭州市醫(yī)院血液透析門(mén)診進(jìn)行HCV傳播風(fēng)險(xiǎn)定量評(píng)估，為醫(yī)療管理部門(mén)制定HCV防控措施和策略提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 資料來(lái)源 對(duì)蘭州市開(kāi)展血液透析項(xiàng)目的17所醫(yī)院血液透析門(mén)診血液透析情況進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查，調(diào)查時(shí)間為2017年10—11月，其中五年血液透析患者HCV感染率截取時(shí)間為2012年1月—2016年12月。

1.2 研究方法

1.2.1 風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估指標(biāo) 本研究邀請(qǐng)?zhí)m州市疾病預(yù)防控制中心傳染病性病防控專(zhuān)家、醫(yī)院感染控制和醫(yī)院血液透析診療方面專(zhuān)家共6名，采用專(zhuān)家頭腦風(fēng)暴法篩選出蘭州市血液透析中心透析治療開(kāi)展過(guò)程中HCV感染傳播的相關(guān)指標(biāo)，然后對(duì)指標(biāo)進(jìn)行打分，每項(xiàng)指標(biāo)1分，共6分，將超過(guò)3分的指標(biāo)確定為血液透析門(mén)診HCV傳播風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)指標(biāo)。對(duì)指標(biāo)進(jìn)行歸類(lèi)后，最終確定為五個(gè)一級(jí)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)指標(biāo)，17個(gè)二級(jí)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估指標(biāo)(見(jiàn)表1)。各項(xiàng)指標(biāo)均為可量化指標(biāo)，除外血透門(mén)診HCV感染情況，其他四個(gè)一級(jí)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)指標(biāo)均按10分制評(píng)分。其中血透門(mén)診HCV感染情況為低優(yōu)指標(biāo)，其余為高優(yōu)指標(biāo)。

1.2.2 評(píng)價(jià)方法 采用秩和比法對(duì)蘭州市血液透析門(mén)診HCV傳播風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評(píng)估。為科學(xué)體現(xiàn)各指標(biāo)對(duì)評(píng)估體系的貢獻(xiàn)，特采用WRSR法進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。

表1蘭州市血液透析門(mén)診HCV感染風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估指標(biāo)

Table1Assessment index of HCV infection risk in hemodia-lysis clinics of Lanzhou City

一級(jí)指標(biāo)(代碼)二級(jí)指標(biāo)(代碼)血透門(mén)診HCV感染情況(A1)近五年血透門(mén)診透析患者HCV感染率(X1)血透設(shè)備與人員管理情況(A2)血液透析標(biāo)準(zhǔn)操作培訓(xùn)方式(X2)血液透析標(biāo)準(zhǔn)操作培訓(xùn)頻次(X3)督查頻次(X4)維修透析機(jī)方式(X5)有無(wú)急診透析機(jī)(X6)本院HCV檢測(cè)能力(X7)血透隔離操作情況(A3)透析室明確分區(qū)(X8)是否有隔離治療(X9)區(qū)分房間隔離(X10)區(qū)分透析機(jī)器(X11)區(qū)分治療車(chē)(X12)區(qū)分醫(yī)護(hù)人員(X13)區(qū)分消毒用具(X14)HCV感染患者隔離標(biāo)準(zhǔn)(X15)血液透析過(guò)程中丙肝抗體檢測(cè)情況(A4)血透患者抗-HCV檢測(cè)頻次(X16)血透設(shè)備消毒情況(A5)血透設(shè)備消毒頻次(X17)

1.3 統(tǒng)計(jì)分析 應(yīng)用Excel 2010進(jìn)行數(shù)據(jù)整理，軟件SPSS 17.0進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，并計(jì)算WRSR值和直線(xiàn)回歸方程。

2 結(jié)果

2.1 蘭州市血液透析門(mén)診HCV傳播風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估指標(biāo)權(quán)重分配 利用變異系數(shù)法對(duì)五個(gè)一級(jí)評(píng)估指標(biāo)計(jì)算權(quán)重系數(shù)，其中血透門(mén)診HCV感染情況(A1)權(quán)重最高為50.4%，其次為血液透析過(guò)程中丙肝檢測(cè)情況(A4)和血透設(shè)備消毒情況(A5)權(quán)重分別為19.2%和16.6%，血透設(shè)備與人員管理情況(A2)權(quán)重最低為6.1%。見(jiàn)表2。

表2 蘭州市血液透析門(mén)診HCV傳播風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估指標(biāo)值、權(quán)重和WRSR值

WRSR估計(jì)值排名靠前的四所醫(yī)院具有秩次較低的指標(biāo)，HCV感染防控工作存在較多薄弱環(huán)節(jié)。處于高度風(fēng)險(xiǎn)的Y1醫(yī)院血液透析門(mén)診存在較多秩次低的指標(biāo)，如近五年血液透析門(mén)診患者HCV感染率指標(biāo)秩次排在第3，血透隔離操作情況和血透設(shè)備消毒情況評(píng)分秩次分別排在第2和第4。Y10醫(yī)院在HCV感染情況秩次為第4，在醫(yī)護(hù)人員和透析設(shè)備管理秩次為3.5，雖然隔離和消毒指標(biāo)秩次較高，但最終WRSR排名第2，風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)為中等風(fēng)險(xiǎn)。Y6醫(yī)院血液透析中心HCV感染情況秩次排名第2，雖然在醫(yī)護(hù)人員和設(shè)備管理情況以及隔離操作情況排名較好，但是設(shè)備消毒秩次排名較低，最終評(píng)定HCV傳播風(fēng)險(xiǎn)為中等風(fēng)險(xiǎn)，WRSR排名第4。Y15醫(yī)院雖然在醫(yī)護(hù)人員和透析設(shè)備管理、隔離與消毒指標(biāo)排名均較好，但五年HCV感染情況秩次最低，HCV傳播風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估結(jié)果為中等風(fēng)險(xiǎn)，WRSR排名第3。

表3蘭州市醫(yī)院血液透析門(mén)診HCV傳播風(fēng)險(xiǎn)劃分依據(jù)

Table3Classification basis for HCV transmission risk in hemodialysis clinics in hospitals of Lanzhou City

風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)PX概率單位(Y)WR^SR高<10.027<3.72<0.299中10.027～3.72～0.299～低89.9736.28～0.719～

表4蘭州市血液透析機(jī)構(gòu)醫(yī)院基本情況及丙肝傳播風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估WRSR分布

Table4Basic condition of hospitals of hemodialysis institutions in Lanzhou City and WRSR distribution of risk assessment of hepatitis C transmission

醫(yī)院代碼醫(yī)院等級(jí)是否接受丙肝患者WRSR頻數(shù)秩次累計(jì)頻率(PX)×100%概率單位(Y)WR^SR風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)Y1二甲是0.237115.8823.4350.252高Y10三甲是0.3471211.7653.8130.314中Y15三甲是0.3581317.6474.0710.357中Y6三乙是0.3791423.5294.2780.391中Y5三甲是0.3991529.4124.4590.420中Y11三乙是0.4251635.2944.6230.447中Y13二乙是0.4311741.1764.7770.472中Y9三甲是0.4421847.0594.9260.497中Y3二乙否0.5601952.9415.0740.521中Y12三甲是0.56711058.8245.2230.546中Y2三乙否0.58511164.7065.3770.571中Y4二甲否0.63011270.5885.5410.598中Y8二甲否0.63511376.4715.7220.627中Y14三甲否0.71111482.3535.9290.661中Y7三乙否0.73411588.2356.1870.704中Y16三甲否0.74011694.1186.5650.766低Y17二甲否0.81711798.529#7.1780.866低

#：計(jì)算公式為(1-1/4n)×100%

3 討論

透析門(mén)診HCV感染率體現(xiàn)了透析患者中HCV感染患者占比，醫(yī)院透析門(mén)診HCV感染率越高，透析患者接觸HCV感染患者導(dǎo)致交叉感染的風(fēng)險(xiǎn)越高。本研究17所醫(yī)院血液透析中心5年HCV感染率為0～19.00%。利用變異系數(shù)法對(duì)評(píng)估指標(biāo)進(jìn)行權(quán)重計(jì)算，其中血透門(mén)診HCV感染情況(A1)權(quán)重最大。因此，本研究將透析門(mén)診HCV感染情況A1指標(biāo)作為對(duì)HCV傳播風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估結(jié)果貢獻(xiàn)最大的指標(biāo)。

利用WRSR進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)，WRSR承載信息能力強(qiáng)大，綜合評(píng)價(jià)能力強(qiáng)，可顯示指標(biāo)中的微小變化[8]。WRSR值反映評(píng)價(jià)結(jié)果的優(yōu)劣，WRSR值越大，在本次風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估中HCV傳播風(fēng)險(xiǎn)越低。評(píng)估結(jié)果顯示17所醫(yī)院中有一所醫(yī)院血液透析門(mén)診HCV傳播風(fēng)險(xiǎn)較高，其他醫(yī)院血液透析門(mén)診HCV傳播風(fēng)險(xiǎn)均處于中等和較低水平，表明蘭州市開(kāi)展血液透析項(xiàng)目的醫(yī)療機(jī)構(gòu)間HCV傳播防控工作質(zhì)量存在差異。血液透析門(mén)診的醫(yī)院等級(jí)與透析中心HCV傳播風(fēng)險(xiǎn)的相關(guān)性分析結(jié)果顯示，二者不相關(guān)(P=0.619)，提示HCV傳播防控工作水平與醫(yī)院等級(jí)無(wú)關(guān)。

目前，醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)HCV的檢測(cè)方法主要為HCV抗體檢測(cè)以及HCV-RNA檢測(cè)，二者均有一定的局限性[9]。HCV-RNA檢測(cè)陽(yáng)性是HCV感染和復(fù)制的直接標(biāo)志，是HCV感染的金標(biāo)準(zhǔn)，可將HCV檢出時(shí)間提早到感染后的1～2周。但是HCV-RNA檢測(cè)對(duì)設(shè)備要求高，檢測(cè)周期長(zhǎng)，費(fèi)用高，不適合所有的醫(yī)療機(jī)構(gòu)[10]。HCV抗體陽(yáng)性是HCV感染的標(biāo)志，抗-HCV檢測(cè)是目前醫(yī)院普遍采用的HCV檢測(cè)方法，確定患者抗-HCV陽(yáng)性后，再進(jìn)行HCV-RNA檢測(cè)以確診是否患有丙型肝炎。但患者感染HCV后，需6～12周才能在體內(nèi)產(chǎn)生一定的HCV抗體，此時(shí)期稱(chēng)為血清陽(yáng)轉(zhuǎn)前的窗口期[11]。如果患者恰好處于窗口期，雖然血液中存在大量HCV，但HCV抗體檢測(cè)卻無(wú)法檢測(cè)到HCV的存在。因此，處于窗口期攜帶HCV的透析患者依然是丙型肝炎血液傳播的重要來(lái)源。本研究在探索是否接收丙型肝炎患者與血液透析中心HCV傳播風(fēng)險(xiǎn)的相關(guān)性的分析結(jié)果顯示二者不相關(guān)(P=0.329)，可能與某些患者處在窗口期有關(guān)，雖然血透患者抗-HCV檢測(cè)為陰性，但處于窗口期攜帶HCV的患者在透析過(guò)程中一旦遇到透析器破膜或者由于醫(yī)務(wù)人員操作不當(dāng)造成透析單元的血液污染，很可能會(huì)造成透析患者交叉感染。因此，隨著醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步，醫(yī)療機(jī)構(gòu)需要引進(jìn)能夠準(zhǔn)確以及更早檢測(cè)HCV的技術(shù)。

本次風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估項(xiàng)目中，一些項(xiàng)目得分不是很理想，提示醫(yī)院血液透析中心透析治療存在薄弱環(huán)節(jié)。其中透析機(jī)消毒頻次平均分僅4.706分。在評(píng)估時(shí)發(fā)現(xiàn)有一些醫(yī)療機(jī)構(gòu)只注重每次透析治療結(jié)束后消毒，但忽視了兩班之間以及連續(xù)幾天未用透析機(jī)時(shí)也應(yīng)消毒。調(diào)查期間發(fā)現(xiàn)某些血液透析中心醫(yī)務(wù)人員衛(wèi)生消毒觀念不強(qiáng)，導(dǎo)致血液透析治療質(zhì)量下降，患者HCV感染的風(fēng)險(xiǎn)提高，并影響透析門(mén)診管理工作[12-13]。Y5和Y13兩所醫(yī)院在醫(yī)護(hù)人員和設(shè)備管理方面評(píng)分較低，醫(yī)院血液透析中心在透析醫(yī)護(hù)人員培訓(xùn)頻次和質(zhì)量上有待提高。專(zhuān)業(yè)操作培訓(xùn)可以提高醫(yī)務(wù)人員透析治療的專(zhuān)業(yè)能力，也可提高透析治療過(guò)程中應(yīng)對(duì)患者突發(fā)疾病的處置和治療能力，是醫(yī)療機(jī)構(gòu)提高透析治療質(zhì)量的工作重點(diǎn)。Y1、Y8和Y12三所醫(yī)院在透析隔離操作方面評(píng)分較低，Y8醫(yī)院未做隔離分區(qū)，Y1醫(yī)院無(wú)單獨(dú)的隔離透析房間，Y12醫(yī)院無(wú)針對(duì)新患者的急診透析機(jī)，以上因素均有可能增加患者感染HCV風(fēng)險(xiǎn)[14]。因此，各醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)根據(jù)自身在血液透析方面的薄弱環(huán)節(jié)開(kāi)展工作，積極加強(qiáng)血液透析門(mén)診HCV傳播防控水平，使患者在血液透析時(shí)能夠有一個(gè)安全的醫(yī)療環(huán)境。

針對(duì)此次HCV傳播風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估所提示的問(wèn)題，提出如下幾點(diǎn)建議：(1)提高醫(yī)務(wù)人員對(duì)血液透析門(mén)診HCV感染防控工作的重視水平，血液透析時(shí)HCV防控要嚴(yán)格執(zhí)行國(guó)家關(guān)于醫(yī)院感染防控相關(guān)法規(guī)[15]，加強(qiáng)多部門(mén)多學(xué)科間的合作。(2)對(duì)于血液透析醫(yī)護(hù)人員要做好HCV防控知識(shí)培訓(xùn)，培訓(xùn)內(nèi)容要有針對(duì)性。對(duì)于血透操作的關(guān)鍵環(huán)節(jié)要做好實(shí)際操作培訓(xùn)與重點(diǎn)考核[16]。(3)血透醫(yī)護(hù)人員在進(jìn)行血液透析操作時(shí)要嚴(yán)格按照《血液凈化操作規(guī)程2010》要求，嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生是防止交叉感染的最簡(jiǎn)單、便捷的方法，對(duì)于透析后透析器和管路等一次性使用物品做好管理[17]。(4)在透析結(jié)束后、兩班之間和長(zhǎng)時(shí)間未用透析機(jī)時(shí)，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)嚴(yán)格透析機(jī)及透析單元的消毒，對(duì)透析機(jī)應(yīng)及時(shí)做好消毒和除鈣、除鐵工作。在消毒時(shí)應(yīng)嚴(yán)格遵守消毒時(shí)間，避免為追求經(jīng)濟(jì)利益，透析機(jī)使用頻率過(guò)高，消毒不到位和消毒劑過(guò)期行為。

本研究仍有不足之處：(1)本次評(píng)估所采用的指標(biāo)由于調(diào)查條件不足，還不能完整地反映血液透析門(mén)診透析工作的所有方面。透析機(jī)采樣檢測(cè)結(jié)果和醫(yī)院醫(yī)護(hù)人員對(duì)丙型肝炎的防控認(rèn)知對(duì)評(píng)估也有一定影響，但因?yàn)樵u(píng)估條件限制本次未做相關(guān)研究。(2)對(duì)評(píng)估指標(biāo)之間可能存在的相互影響方面需要進(jìn)一步研究確定。