劉寶盈，王文科

鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院(河南省口腔醫(yī)院)口腔科；鄭州大學(xué)口腔醫(yī)學(xué)院 鄭州 450052

齲病是兒童最常見(jiàn)的慢性口腔疾病，我國(guó)12歲兒童平均齲齒數(shù)為0.86顆[1]。2015年我國(guó)人口抽樣調(diào)查[2]顯示，兒童占全國(guó)人口的 19.7%，而口腔醫(yī)師與人口比約為1∶10 000，且現(xiàn)有牙科資源主要集中在較發(fā)達(dá)的城市或地區(qū)[3]，可見(jiàn)兒童齲病全面防控的任務(wù)艱巨。研究[4]顯示，窩溝封閉預(yù)防牙窩溝齲效果顯著，已獲國(guó)內(nèi)外廣泛認(rèn)可。傳統(tǒng)窩溝封閉技術(shù)采用樹(shù)脂材料，在實(shí)施過(guò)程中需配備有電力支持的沉重的牙科治療設(shè)備，對(duì)臨床操作環(huán)境的要求也相對(duì)嚴(yán)苛；而借鑒非創(chuàng)傷性修復(fù)技術(shù)(atraumatic restorative treatment,ART)的窩溝封閉技術(shù)采用高黏度玻璃離子材料，實(shí)施過(guò)程中僅需使用便捷的牙科診療工具，克服了傳統(tǒng)窩溝封閉技術(shù)在資源不足地區(qū)應(yīng)用受限的困境。近年來(lái)，諸多臨床研究[5-8]表明ART窩溝封閉技術(shù)用于長(zhǎng)期臨床防齲效果卓越。因此，對(duì)于發(fā)展中國(guó)家和地區(qū)，ART窩溝封閉技術(shù)應(yīng)用于口腔公共衛(wèi)生項(xiàng)目中更具優(yōu)勢(shì)。

適宜公共衛(wèi)生策略的技術(shù)在推廣應(yīng)用中還必須考慮成本效益核算。醫(yī)學(xué)經(jīng)濟(jì)效益分析是整合不同干預(yù)措施或途徑的成本和效果兩方面因素的比較性分析。完整的經(jīng)濟(jì)效益分析通常有3種方法，即：成本-效果分析、成本-效用分析和成本-效益分析[9]。此外，在滿足不同的干預(yù)措施達(dá)到相似臨床效果的情況下，可使用最小成本分析比較不同干預(yù)措施的成本情況[10-11]。作者擬在河南省鄭州市小學(xué)生中開(kāi)展隨機(jī)對(duì)照研究，觀察分析應(yīng)用傳統(tǒng)樹(shù)脂材料窩溝封閉和ART窩溝封閉18個(gè)月后預(yù)防年輕恒磨牙窩溝齲的成本效果情況，為完善牙防公共衛(wèi)生策略提供依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1研究對(duì)象分別對(duì)河南省鄭州市兩所小學(xué)一二年級(jí)的小學(xué)生進(jìn)行篩查及簡(jiǎn)短問(wèn)卷調(diào)查，適宜封閉的小學(xué)生在家長(zhǎng)知情同意的前提下接受窩溝封閉。共有329名小學(xué)生納入研究并根據(jù)學(xué)校不同分為兩組，組1(126人，453顆第一恒磨牙)接受樹(shù)脂材料窩溝封閉，組2(203人，675顆第一恒磨牙)接受ART窩溝封閉。

1.2樹(shù)脂材料窩溝封閉清潔牙面后棉卷隔濕，吹干牙面并保持干燥狀態(tài)，涂抹體積分?jǐn)?shù)37%的磷酸酸蝕劑于牙面窩溝部位，保持酸蝕面積占牙尖斜面的2/3左右，酸蝕20 s后水槍連續(xù)沖洗20 s; 沖洗完成后即刻用棉卷對(duì)牙面進(jìn)行隔濕并吹干為白堊色; 將封閉劑涂布在經(jīng)過(guò)干燥處理的牙面上，使得封閉劑能夠充分滲入窩溝點(diǎn)隙中; 采用光固化燈連續(xù)照射20～40 s。封閉劑固化后，用探針進(jìn)行檢查。

1.3ART窩溝封閉用牙刷和浸濕的棉球清潔牙面，用棉卷隔濕，保持治療區(qū)干燥；用玻璃離子液體處理窩溝點(diǎn)隙10～15 s,立刻用濕棉球清洗，完全擦去處理液，用干棉球擦干窩溝點(diǎn)隙; 將玻璃離子材料按照廠家要求混合，用探針的大彎尖頭將其填入所有窩溝點(diǎn)隙內(nèi)，少量超填，用蘸有凡士林的棉簽在涂有玻璃離子的牙齒上加壓(指壓法)數(shù)秒，囑患兒正常咬合，若有咬合過(guò)高，則用挖匙去除多余的混合物，囑1 h內(nèi)不進(jìn)食。

1.4隨訪18個(gè)月后隨訪并記錄接受封閉的第一恒磨牙的狀態(tài)以及封閉劑的保留情況。在項(xiàng)目的整個(gè)實(shí)施過(guò)程中詳盡記錄不同方法窩溝封閉過(guò)程中的人力、物力消耗情況，以便計(jì)算成本。對(duì)隨訪時(shí)發(fā)現(xiàn)的封閉后出現(xiàn)的齲齒，根據(jù)適應(yīng)證并征求學(xué)生家長(zhǎng)同意后，在學(xué)校為學(xué)生提供ART充填修復(fù)。

在本項(xiàng)目中，齲病情況根據(jù)國(guó)際齲病檢測(cè)評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)(International Caries Detection and Assessment System，ICDAS)[12]分為有齲(ICDAS 3～6分)和無(wú)齲(ICDAS 0～2分)；封閉劑保留情況根據(jù)改良的標(biāo)準(zhǔn)[13]分為保留(完全保留和部分保留)和脫落。

1.5成本計(jì)算兩組成本計(jì)算公式見(jiàn)表1。最小成本分析中使用到的具體參數(shù)值及其分布見(jiàn)表2。

表1 兩組成本計(jì)算公式

CEi:設(shè)備/器械成本 (i=1,2);CiS:人力成本(顆)(i=1,2);CiAP:封閉劑成本(顆)(i=1,2);Cci:封閉一顆牙其他耗材的費(fèi)用(i=1,2)；NiBL:每組需封閉磨牙的顆數(shù)(i=1, 2);CU:便攜式牙科設(shè)備成本;CL:LED光固化燈成本;L:設(shè)備或器械使用壽命;CART：手用器械成本；CSD:牙醫(yī)時(shí)薪;CSA:助手時(shí)薪;Ti:封閉一顆磨牙的平均操作時(shí)間(i=1,2); CiP:一套封閉劑的單價(jià)(i=1,2);ptci:一套封閉劑可封閉磨牙的平均顆數(shù)(i=1,2)T1、T2，ptc1、ptc2，N1BL、N2BL在敏感性分析中的上下限取值均根據(jù)本研究操作過(guò)程中實(shí)際最大和最小值。參考ERI的Global Salary Calculator及城鎮(zhèn)單位在崗職工平均工資(中華人民共和國(guó)國(guó)家統(tǒng)計(jì)局網(wǎng))，CSD為74元，CSA為47元；同時(shí)獲取二者的最大和最小值用于敏感性分析。

表2 最小成本分析和敏感性分析中參數(shù)取值及分布

1.6成本效果分析本研究從公共衛(wèi)生服務(wù)提供者(如政府)的角度出發(fā)，以18個(gè)月為研究時(shí)限，使用TreeAge Pro 2011軟件建立經(jīng)濟(jì)分析模型，深入比較組1和組2成本效果情況。模型中納入結(jié)果包括成功率(即無(wú)齲率)、患齲率(失訪率對(duì)成本的影響可忽略，故未納入模型)。

1.7敏感性分析本研究在所有參數(shù)變化及分布范圍內(nèi)進(jìn)行單因素敏感性分析和概率敏感性分析。研究中所使用的設(shè)備、器械、封閉劑及其他耗材(棉球、棉簽等)成本來(lái)源于2016年購(gòu)買價(jià)格，并根據(jù)“居民消費(fèi)價(jià)格指數(shù)-醫(yī)療保健及個(gè)人用品”折算到2018年，敏感性分析時(shí)設(shè)備及器械、封閉劑、其他耗材的成本范圍取值根據(jù)2018年河南省零售價(jià)格最高和最低，其中設(shè)備及器械使用壽命參照1998年財(cái)政部和衛(wèi)生部聯(lián)合頒發(fā)的《醫(yī)院財(cái)務(wù)制度》醫(yī)院專用設(shè)備折舊年限(敏感性分析范圍參考實(shí)際臨床應(yīng)用中設(shè)備使用年限的最大和最小值)。各參數(shù)敏感性分析范圍具體見(jiàn)表2。

1.8質(zhì)量控制和數(shù)據(jù)處理在窩溝封閉過(guò)程中進(jìn)行10%樣本量的隨機(jī)抽樣復(fù)檢，并對(duì)不同醫(yī)生檢查的一致性也進(jìn)行抽查互檢，Kappa值均大于0.80。對(duì)所有操作者進(jìn)行窩溝封閉操作技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)過(guò)程培訓(xùn)并考核，考核均達(dá)到優(yōu)秀。采用雙錄入方法錄入數(shù)據(jù)并按照統(tǒng)一方法進(jìn)行核查，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題立即溯源整改。采用SPSS 21.0處理數(shù)據(jù)。采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)比較兩組年齡的差異，采用χ2檢驗(yàn)比較兩組性別、口腔衛(wèi)生行為、第一恒磨牙情況、封閉劑保留情況的差異，采用logistic回歸比較不同組別、性別、年齡、含氟牙膏知曉情況、第一恒磨牙情況及封閉劑保留情況的差異。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1基線情況治療前兩組小學(xué)生在性別、刷牙頻率、吃甜食頻率、就診經(jīng)歷及第一恒磨牙情況等方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但在年齡和含氟牙膏知曉情況方面差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表3。

2.2隨訪情況18個(gè)月后，組1有109(86.5%)人、392(86.5%)顆第一恒磨牙，組2有192(94.6%)人，643(95.3%)顆第一恒磨牙接受隨訪檢查，見(jiàn)圖1。18個(gè)月時(shí)，封閉劑保留情況及患齲率差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表4。

表3 治療前兩組小學(xué)生各因素情況的比較

圖1 樣本納入及隨訪情況

指標(biāo)組1組2χ2P封閉劑保留情況 0顆7(6.4)19(9.9) 1～2顆27(24.8)67(34.9)5.3920.067 ≥3顆75(68.8)106(55.2)患齲情況 有齲? 無(wú)齲30(27.5)79(72.5)55(28.6)137(71.4)0.0430.835

*：齲齒≥1顆

Logistic回歸分析校正基線時(shí)不均衡因素(年齡和含氟牙膏知曉情況)后，兩組的患齲率差異仍然無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)表5。

表5 Logistic回歸分析結(jié)果

2.3最小成本分析兩種窩溝封閉方法在預(yù)防年輕恒磨牙窩溝齲的效果方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，因此，本研究中成本效果分析選取最小成本分析法。

計(jì)算結(jié)果顯示，組1和組2封閉一顆磨牙的成本分別為26.17元和22.38元。

單因素敏感性分析：在表2所示各成本參數(shù)變化范圍內(nèi)，兩組方案中各個(gè)參數(shù)值的敏感性分析結(jié)果以Tornado Diagrams形式表示，見(jiàn)圖2。圖中每一橫條的根部都是源于組1的總成本。每一橫條代表相應(yīng)參數(shù)在變化范圍內(nèi)對(duì)結(jié)果的變化產(chǎn)生的影響，橫條越長(zhǎng)代表影響越大，即在單因素敏感性分析中，影響成本的最主要參數(shù)是不同方法的設(shè)備或器械的使用壽命。

圖2 單因素敏感性分析結(jié)果

概率敏感性分析：根據(jù)表2所列參數(shù)分布情況，進(jìn)行了蒙特卡羅模擬(1 000次)，結(jié)果顯示組1的總成本高于組2總成本的概率為79.6%，見(jiàn)圖3。

圖3 概率敏感性分析結(jié)果

3 討論

本研究通過(guò)在小學(xué)中開(kāi)展窩溝封閉項(xiàng)目對(duì)比分析傳統(tǒng)樹(shù)脂材料窩溝封閉與ART窩溝封閉的成本效果情況。研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，兩種不同窩溝封閉方法18個(gè)月隨訪時(shí)預(yù)防第一恒磨牙窩溝齲的效果差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，與大部分臨床實(shí)驗(yàn)研究[6-7]結(jié)果相一致。應(yīng)用最小成本分析對(duì)兩種窩溝封閉方法的經(jīng)濟(jì)效益情況進(jìn)行對(duì)比分析，發(fā)現(xiàn)ART窩溝封閉組(組2)封閉一顆磨牙的平均成本(22.38元)低于樹(shù)脂材料窩溝封閉組(組1，26.17元)，提示ART窩溝封閉更經(jīng)濟(jì)。概率敏感性分析中，蒙特卡羅模擬(1 000次)結(jié)果顯示，ART窩溝封閉總成本低于傳統(tǒng)樹(shù)脂材料窩溝封閉總成本的概率近80%，即模擬現(xiàn)實(shí)成本組合的大多數(shù)情況下，ART窩溝封閉的總成本會(huì)低于傳統(tǒng)樹(shù)脂材料窩溝封閉的總成本。以上結(jié)果提示，綜合考慮預(yù)防效果和投入成本兩方面，ART窩溝封閉相比于傳統(tǒng)樹(shù)脂材料窩溝封閉具有相似的預(yù)防年輕恒磨牙窩溝齲的效果，同時(shí)具有一定的經(jīng)濟(jì)優(yōu)勢(shì)。

與樹(shù)脂材料相比，玻璃離子材料有諸多性能上的優(yōu)點(diǎn)：與牙齒硬組織的天然黏結(jié)性、釋放氟離子、與牙釉質(zhì)具有相近的熱膨脹性能以及具有良好的生物相容性[14]；而且在口內(nèi)實(shí)際臨床操作過(guò)程中玻璃離子材料窩溝封閉劑對(duì)接受封閉牙齒的干濕狀況沒(méi)有樹(shù)脂材料窩溝封閉劑敏感[15]。ART窩溝封閉技術(shù)在實(shí)施過(guò)程中只需配備便捷的ART手用器械與牙科基本診療工具，相比于傳統(tǒng)技術(shù)更為實(shí)際可得，在發(fā)展落后或缺乏醫(yī)療資源的偏遠(yuǎn)地區(qū)或基層社區(qū)實(shí)施條件更容易滿足。因此，從技術(shù)和條件資源的現(xiàn)實(shí)可得性方面考慮，ART窩溝封閉技術(shù)對(duì)于基于口腔公共衛(wèi)生項(xiàng)目或社區(qū)齲病防控體系人群的齲病防控工作，現(xiàn)實(shí)意義突出，更適合推廣和應(yīng)用。

窩溝封閉的防齲效果顯著，但其成本效果卻一直備受關(guān)注和爭(zhēng)議。國(guó)外和國(guó)內(nèi)有一些為數(shù)不多的研究，但較多是考慮是否開(kāi)展窩溝封閉項(xiàng)目，或從治療收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)考慮成本計(jì)算[16-17]，尚缺乏完善的ART窩溝封閉技術(shù)和樹(shù)脂材料窩溝封閉技術(shù)的成本效益對(duì)比分析研究。本研究結(jié)果顯示，ART窩溝封閉與樹(shù)脂材料窩溝封閉具有相似的臨床防齲效果，同時(shí)，ART窩溝封閉技術(shù)還具有較低成本的經(jīng)濟(jì)學(xué)優(yōu)勢(shì)。在進(jìn)行醫(yī)學(xué)經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)的同時(shí)，經(jīng)濟(jì)成本計(jì)算的參數(shù)的現(xiàn)實(shí)取值存在變異的空間，進(jìn)而使成本計(jì)算結(jié)果因現(xiàn)實(shí)條件差異存在不確定性和偏移性，可通過(guò)單因素敏感性分析評(píng)估參數(shù)變異對(duì)結(jié)果的影響。本研究中單因素敏感性分析發(fā)現(xiàn)，兩組中成本結(jié)果受不同方法的設(shè)備或器械使用壽命、醫(yī)生的工資、樹(shù)脂組中封閉一顆磨牙的平均操作時(shí)間等因素的影響較大。由于醫(yī)生的工資水平和兩種方法的操作時(shí)間基本無(wú)大的差異，兩組的成本差異主要受設(shè)備或器械成本影響。相比于樹(shù)脂材料窩溝封閉技術(shù)中所需的大型電力設(shè)備的成本，ART組的簡(jiǎn)單器械成本就較為低廉，所以ART窩溝封閉的成本低于樹(shù)脂材料窩溝封閉的成本。模擬現(xiàn)實(shí)條件下不同成本參數(shù)組合影響的1 000次蒙特卡羅模擬結(jié)果也發(fā)現(xiàn)，在隨機(jī)模擬大多數(shù)的現(xiàn)實(shí)組合情況下，ART窩溝封閉總成本低于樹(shù)脂材料窩溝封閉總成本。

本研究存在的一些不足：①本研究中一些醫(yī)療或人力成本計(jì)算根據(jù)河南省物價(jià)進(jìn)行參考，具有一定的地域局限性。②本研究中，對(duì)一些兩組共有而又不易估計(jì)的成本，如口腔衛(wèi)生宣教的成本、交通費(fèi)、聯(lián)絡(luò)費(fèi)等未曾計(jì)算入總成本，對(duì)于實(shí)際成本有所低估。③受現(xiàn)實(shí)條件影響，本研究實(shí)際納入的小學(xué)生人數(shù)低于計(jì)劃樣本量，可能會(huì)對(duì)結(jié)果產(chǎn)生一定的影響，造成偏倚。

綜合考慮預(yù)防效果和投入成本兩方面，ART窩溝封閉與傳統(tǒng)樹(shù)脂材料窩溝封閉相比，具有相似的預(yù)防年輕恒磨牙窩溝齲的效果，同時(shí)具有一定的經(jīng)濟(jì)優(yōu)勢(shì)，更適合作為常規(guī)的口腔公共衛(wèi)生項(xiàng)目進(jìn)行大規(guī)模推廣和應(yīng)用。