張和艷

神經(jīng)科危重病人因病情危重、變化快、住院時間長以及需要輸注脂肪乳、甘露醇等高濃度藥物，對外周血管的刺激性非常大，時常會出現(xiàn)靜脈炎、液體外滲和靜脈閉塞等并發(fā)癥，所以外周靜脈輸液難以滿足病人治療的需求。經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導管( peripher ally inserted central catheter ，PICC ) 是一 種 從 周 圍 靜脈導入且末端位于上腔靜脈的一項由護士執(zhí)行的置管技術(shù)［1］。其具有創(chuàng)傷小、安全性高、保留時間長等優(yōu)點，適用于長期進行靜脈輸液治療的病人，能夠降低黏稠、高滲性藥物對靜脈血管的刺激，降低并發(fā)癥發(fā)生率; PICC 導管的使用減少了靜脈穿刺的次數(shù)，為病人提供了一個安全的靜脈通路，降低病人精神壓力; 另外PICC 方便各種靜脈治療和血液標本的采集，實用性較高［2］。目前，PICC 在神經(jīng)科 ICU 應用日趨廣泛，但在臨床應用中依然會出現(xiàn)諸如導管相關(guān)性感染、血栓形成等并發(fā)癥，特別是深靜脈血栓形成( deep venous thrombosis，DVT) 對病人預后效果影響較大。相關(guān)文獻報道顯示，PICC 靜脈血栓的發(fā)生率為 4. 3% ～58%［3］，DVT 不僅給病人帶來額外的痛苦，還會附加巨大的心理負擔，處理不當甚至會威脅病人的生命健康，因此逐漸受到醫(yī)患的廣泛關(guān)注。本研究則主要探究神經(jīng)科重癥監(jiān)護室( ICU) 病人PICC 相關(guān)性DVT 的危險因素，為制定預防干預措施提供指導。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取 2017 年 1 月—2017 年 12 月在首都醫(yī)科大學宣武醫(yī)院神經(jīng)科ICU 行PICC 穿刺的重癥病人132 例，按照是否出現(xiàn)DVT 分成DVT 組與非DVT 組。DVT 組 11 例( 8.33%) ，男 7 例，女 4 例; 年齡36～87( 61.8±8.6) 歲; 顱腦外傷病人 4 例，高血壓腦出血 5 例，腦血管病 2 例。非 DVT 組 121 例，男 76 例，女45 例; 年齡 45～82( 55.7±7.6) 歲; 顱腦外傷 44 例，高血壓腦出血54 例，腦血管病23 例。

1.2 DVT 診斷標準 ①病人置管一側(cè)的上肢臂圍明顯增粗、局部出現(xiàn)壓痛及紅腫等現(xiàn)象; ②彩色多普勒超聲檢查顯示，靜脈明顯增寬; 部分靜脈管腔發(fā)生閉塞，可見低等、中等回聲團塊; ③實驗室檢驗結(jié)果表明白細胞計數(shù)明顯增高、D-二聚體＞0.5 μg，或凝血功能異常;④經(jīng)靜脈造影顯示靜脈血流信號缺損，或者沒有血流信號［4］。

1.3 研究方法 醫(yī)護人員依據(jù)病人基本資料、各項檢查結(jié)果詳細填寫調(diào)查表，內(nèi)容涉及病人姓名、年齡、性別、急性生理與慢性健康評分( Acute Physiology and Chronic Health Evaluation Ⅱ，APACHE-Ⅱ) 、凝血功能( 纖維蛋白原) 、意識狀態(tài)和肢體活動［格拉斯哥昏迷量表( GCS) 評分］、感染情況等。

1.4 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 20.0 統(tǒng)計學軟件處理，計數(shù)資料采用χ2檢驗，計量資料用均數(shù)± 標準差( x ±s ) 表示，組間比較采用t 檢驗，多因素分析采用Logistic 回 歸 分 析 。以 P ＜ 0 . 0 5 為 差 異 有 統(tǒng) 計 學意義。

2 結(jié) 果

2.1 神經(jīng)科 ICU 病人行 PICC 置管后 DVT 發(fā)生率132 例病人中，PICC 置管后發(fā)生DVT11 例，發(fā)生率為8.33%，原發(fā)病: 腦出血 3 例，蛛網(wǎng)膜下隙出血 1 例，顱內(nèi)感染3 例，腦積水1 例，腦梗死1，腦腫瘤2 例。

2.2 PICC 置管后DVT 的危險因素分析 兩組病人年齡、APACHEⅡ評分、纖維蛋白原、GCS 評分以及機體感染比較差異有統(tǒng)計學意義( P ＜0.05) ，提示年齡、APACHEⅡ評分、纖維蛋白原、GCS 評分以及機體感染均為PICC 相關(guān)性DVT 發(fā)生的危險因素。詳見表1。

表1 神經(jīng)科重癥病人發(fā)生PICC 相關(guān)性DVT 的單因素分析

2.3 多因素Logistic 回歸分析 使用enter 法對所有單因素歸入到回歸方程中，將多危險因素相互作用導致的影響進行排除，以年齡、GCS 評分、感染情況和纖維蛋白原水平等作為自變量，以DVT 形成作為因變量進行回歸分析，結(jié)果顯示APACHEⅡ評分、感染和GCS評分是導致PICC 置管后DVT 形成的獨立危險因素。詳見表2。

表2 多因素Logistic 多元回歸分析結(jié)果

3 討 論

神經(jīng)科重癥病人因其病情危重、變化快且住院治療時間長，需要長期給藥以搶救生命，行PICC 置管在確保藥物供給的同時，能夠緩解長期給藥對靜脈血管的刺激作用、減少病人的疼痛、提升治療的安全性。DVT 是PICC 后較常見且嚴重的并發(fā)癥，該癥產(chǎn)生的原因主要表現(xiàn)在3 個方面，即血管受損、血液黏稠度改變以及血流淤滯［5］。DVT 不僅會中斷病人的治療進程導致病情反復，還會誘發(fā)諸如靜脈狹窄、肺栓塞等嚴重并發(fā)癥，因此了解神經(jīng)科危重病人PICC 后DVT 的誘發(fā)因素，是提升治療有效性和安全性的關(guān)鍵。

本研究回顧性分析132 例神經(jīng)科ICU 行PICC 置管治療病人，結(jié)果DVT 的發(fā)生率為8.33%，與 Chopra等［6］的8.4%調(diào)查結(jié)果基本一致。本研究結(jié)果顯示，年齡、APACHEⅡ評分、纖維蛋白原、GCS 評分和感染情況均為誘發(fā)DVT 的危險因素。而朱穎潔等［7-8］則表明高血壓、高血脂、糖尿病等均是神經(jīng)科危重病人PICC相關(guān)性DVT 的獨立危險因素。與本研究結(jié)果略有差異的主要原因在于臨床研究選取病例樣本量、病人個體差異、醫(yī)院PICC 置管途徑以及指標選取方向的不同所致。目前，年齡是否與PICC 置管后DVT 的發(fā)生有相關(guān)性尚存爭議，很多臨床研究已經(jīng)將高齡作為DVT 發(fā)生的高危因素［9-11］。本研究顯示，DVT 組病人的年齡大于非DVT 組，因此證實年齡是神經(jīng)科危重病人PICC 置管后誘發(fā)DVT 的危險因素之一。由于老年人血漿因子和纖維蛋白肽A 的濃度升高，與年齡相關(guān)的膽固醇、磷脂成分的改變也可促進血小板功能的改變，容易形成靜脈血栓［12］。

將所有危險因素行Logistic 回歸分析，以DVT 形成為因變量，結(jié)果顯示APACHEⅡ評分、感染和GCS評分均為誘發(fā)PICC 置管相關(guān)DVT 的獨立因素。APACHEⅡ評分量表是一種使用多種生理指標的異常程度來量化病情嚴重程度的評價系統(tǒng)，便于醫(yī)護人員對病人的病情、預后及療效進行科學評估［13］。當APACHEⅡ分值＜10 分時，病人死亡的危險性很小，而分值＞20 分時，死亡率為 50% ～80%［14］。本研究結(jié)果顯示，DVT 組病人的APACHEⅡ評分高于非DVT 組，差異有統(tǒng)計學意義。血流瘀滯是DVT 形成的要素之一，纖維蛋白原是反映血液狀態(tài)的重要指標［15］，DVT組纖維蛋白原高于非DVT 組，纖維蛋白原升高提示機體纖溶活性降低促使血栓形成，因此也是誘發(fā)DVT 的危險因素之一。谷欣等［16］研究顯示，顱腦外傷病人術(shù)前GCS 評分越低則術(shù)后DVT 發(fā)生率越高，證實GCS評分與DVT 發(fā)生率密切相關(guān)。本研究結(jié)果顯示，DVT組GCS 評分明顯低于非DVT 組，與其結(jié)果基本一致。感染是PICC 病人血栓形成的高危因素，感染越嚴重，發(fā)生靜脈血栓的概率越大。有研究證實，感染會使DVT 的發(fā)生率增加 3 倍［17］。本研究 11 例 DVT 病人中有5 例病人診斷為顱內(nèi)感染，有3 例病人出現(xiàn)多重耐藥菌。Logistic 回歸分析結(jié)果證實，顱內(nèi)感染是PICC 置管后DVT 發(fā)生的獨立因素，因此，顱內(nèi)感染病人需采用抗生素治療，而不合理地應用抗生素會導致多重耐藥菌產(chǎn)生。隨著菌群的繁殖，顱內(nèi)炎癥反應加劇，DVT 的發(fā)生率逐漸提高。

本研究的不足: 神經(jīng)科ICU 病人大多采用CVC 技術(shù)，本研究132 例病人中僅有11 例發(fā)生DVT，樣本較小因此可能會對多因素分析結(jié)果產(chǎn)生偏差，此外在ICU 病人臨床治療中難免使用抗凝藥物，但是本研究未將諸如該類因素考慮在內(nèi)。希望在之后的研究中盡可能擴大樣本，以其更準確地了解神經(jīng)科ICU 病人PICC 相關(guān)性DVT 的危險因素，為臨床治療和預防提供指導。

綜上所述，神經(jīng)科ICU 病人行PICC 置管后發(fā)生DVT 的危險因素較多，因此該類病人搶救過程中，必須早評估、早發(fā)現(xiàn)、早治療，運用多方位的方法對此類病人進行預防及治療，促進病人康復，減少病人的痛苦，減小對病人的傷害。