宋哲明

摘 要 政府會計制度的改革和財政部門開展構(gòu)建全面實施預(yù)算績效管理體系的行動，加快了改革的進(jìn)程。在新醫(yī)改不斷深入的背景下，一些民營醫(yī)院紛紛崛起，公立醫(yī)院的市場份額逐步減少，原來的預(yù)算績效管理模式已不適應(yīng)公立醫(yī)院發(fā)展的需求，醫(yī)院必須從自身出發(fā)梳理問題，構(gòu)建預(yù)算績效體系。提高預(yù)算績效管理水平是公立醫(yī)院的當(dāng)務(wù)之急。

關(guān)鍵詞 公立醫(yī)院 預(yù)算績效管理 優(yōu)化措施

隨著醫(yī)改的深入推進(jìn)，各公立醫(yī)院必須主動加強預(yù)算績效管理，提高公共服務(wù)資金使用效率，提升醫(yī)院整體管理水平，以實現(xiàn)醫(yī)院的平穩(wěn)、健康、可持續(xù)發(fā)展。

一、公立醫(yī)院預(yù)算績效管理的重要性

（一）預(yù)算績效管理是提供公共財政服務(wù)的要求

加強預(yù)算績效管理，是優(yōu)化財政資源配置、提高公共衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量的關(guān)鍵。國家有關(guān)部門已在構(gòu)建全方位的預(yù)算績效管理格局，將全部預(yù)算資金納入績效管理范圍，建立健全預(yù)算編制有目標(biāo)、預(yù)算執(zhí)行有監(jiān)控、預(yù)算完成有評價、評價結(jié)果有應(yīng)用、結(jié)果應(yīng)用有問責(zé)的全過程預(yù)算績效管理運行機制，硬化績效管理約束等方面提出了具體要求。這表明預(yù)算績效管理已從醫(yī)院等基層層面上升到國家層面來推進(jìn)基層、部門整體績效改革。

（二）預(yù)算績效管理有利于提高績效水平

隨著我國醫(yī)療體制的不斷改革，醫(yī)療市場的競爭日益激烈。以全國醫(yī)改先行先試縣——浙江省長興縣公立醫(yī)院為例，2012年7月，其實行藥品零差價，徹底改變了以藥養(yǎng)醫(yī)的運行模式，現(xiàn)在又將考慮衛(wèi)生材料零差價。財政補助是有限的，公立醫(yī)院需要在維持公益性的前提下，進(jìn)行科學(xué)的財務(wù)管理，維護(hù)和諧的醫(yī)患關(guān)系，提高管理水平來維持醫(yī)院運轉(zhuǎn)。預(yù)算管理作為財務(wù)管理的重要組成部分，對公立醫(yī)院的健康、穩(wěn)定發(fā)展有著重要意義。

（三）預(yù)算績效管理有利于資源的合理配置

財政資金有限，但公立醫(yī)院普遍存在重項目、輕績效的現(xiàn)象。加強預(yù)算績效管理有利于公立醫(yī)院在關(guān)心預(yù)算投入的同時，注重預(yù)算產(chǎn)出的理念;把預(yù)算績效目標(biāo)的設(shè)定、跟蹤、評價和結(jié)果應(yīng)用歸入績效考核全過程，可以提高財政資金配置，提高公共服務(wù)的質(zhì)量。

二、公立醫(yī)院預(yù)算績效管理現(xiàn)狀

（一）預(yù)算績效管理制度形同虛設(shè)

以浙江各公立醫(yī)院為例，預(yù)算績效管理制度基本建立，但在執(zhí)行工作時，對項目支出是否合規(guī)，沒有按照相關(guān)文件制度的規(guī)定嚴(yán)格執(zhí)行，大多數(shù)是從字面上理解，從主觀出發(fā)，認(rèn)為和項目有關(guān)的支出就放在項目中開支。等到第四季度時發(fā)現(xiàn)項目支出執(zhí)行進(jìn)度不夠，再東拼西湊地把額度用完;對預(yù)算資金產(chǎn)生的績效并不關(guān)注，沒有分析資金使用過程中存在的問題，對下一年預(yù)算資金的使用沒有起到反饋應(yīng)用的效果，制度形同虛設(shè)。

（二）預(yù)算績效管理執(zhí)行進(jìn)度缺乏有效控制

一方面，一些公立醫(yī)院每年編制完預(yù)算就束之高閣。在預(yù)算執(zhí)行過程中，財務(wù)和相關(guān)科室之間缺乏有效溝通;業(yè)務(wù)科室在財政項目資金報銷時，未填列財政項目資金報銷單，也未在發(fā)票上注明使用的是財政項目資金。財務(wù)人員入賬時未在年初申報的財政項目資金中支出，使得項目資金的實際使用進(jìn)度和賬面執(zhí)行進(jìn)度不符。另一方面，醫(yī)院對預(yù)算績效不夠重視，管理流程不規(guī)范，責(zé)任不到位，導(dǎo)致資金執(zhí)行滯后，預(yù)算執(zhí)行率考核不達(dá)標(biāo)，存在年底突擊化的現(xiàn)象，嚴(yán)重影響了財政資金的使用效果。

（三）預(yù)算績效監(jiān)督方面不到位

財政部和衛(wèi)健委都曾經(jīng)提出，公立醫(yī)院是社會信息公開的主體部門，應(yīng)定期公開社會公眾較為關(guān)心的信息。大多數(shù)公立醫(yī)院的財務(wù)信息除了“三公經(jīng)費”的情況，其他信息基本上都只在院內(nèi)公示，這樣就堵死了外部公眾和輿論監(jiān)督的通道，在一定程度上削弱了公立醫(yī)院預(yù)算監(jiān)督的力度。浙江的公立醫(yī)院除了一些規(guī)模較大的三甲醫(yī)院，下面的三乙、二甲等公立醫(yī)院基本沒有預(yù)算控制軟件的支撐，手工工作量太大，很難實現(xiàn)預(yù)算績效過程監(jiān)督。

（四）預(yù)算績效激勵機制不完善

公立醫(yī)院對預(yù)算執(zhí)行結(jié)果的考核往往不夠重視，因為許多三乙、二甲醫(yī)院沒有預(yù)算管理系統(tǒng)，導(dǎo)致不能在預(yù)算執(zhí)行過程中及時獲取數(shù)據(jù)，提出問題，要求整改，年底考核時底氣不足，只能粗線條進(jìn)行獎罰。這種現(xiàn)象會導(dǎo)致職工缺乏預(yù)算績效意識，很大程度上影響預(yù)算績效的實施，對醫(yī)院提高預(yù)算績效水平十分不利。

（五）績效管理和預(yù)算管理沒有深度融合

公立醫(yī)院往往在預(yù)算執(zhí)行完畢后考慮績效問題，開始進(jìn)行項目績效評價，在績效評價過程中發(fā)現(xiàn)了問題倒過來進(jìn)行整改，績效管理和預(yù)算管理沒有很好地融合在一起管理;沒有建立事前、事中、事后的全過程管理制度，嚴(yán)重影響預(yù)算資金的使用效率和效果。

三、公立醫(yī)院預(yù)算績效管理的優(yōu)化措施

（一）加強預(yù)算績效管理制度建設(shè)

醫(yī)院應(yīng)結(jié)合實際情況，梳理預(yù)算績效管理各流程，制定流程管理辦法，使制度更具可操作性。項目支出應(yīng)拋開主觀因素，嚴(yán)格按照相關(guān)文件規(guī)定執(zhí)行，特別需要建立預(yù)算執(zhí)行情況分析制度，在中層會議或?qū)ｎ}會議上通報預(yù)算的執(zhí)行情況。同時，研究解決預(yù)算執(zhí)行過程中發(fā)現(xiàn)的問題，認(rèn)真分析問題存在的原因，提出切實可行的措施，保障預(yù)算資金的持續(xù)高效使用。

（二）增強預(yù)算績效執(zhí)行進(jìn)度管控

把控財政資金的執(zhí)行進(jìn)行進(jìn)度，是提高預(yù)算資金績效管理的重要環(huán)節(jié)，特別是對于重點預(yù)算項目，需重點關(guān)注。醫(yī)院預(yù)算管理委員會、預(yù)算管理委員會辦公室、內(nèi)審科、績效考核辦公室等部門應(yīng)承擔(dān)起相應(yīng)的職責(zé)。預(yù)算管理委員會應(yīng)關(guān)注預(yù)算執(zhí)行進(jìn)度;預(yù)算管理委員會辦公室（醫(yī)院一般設(shè)在財務(wù)科）在財政項目經(jīng)費報銷時，應(yīng)對項目經(jīng)費是否符合財務(wù)制度進(jìn)行復(fù)核，同時和申報經(jīng)費科室充分交流，告知其執(zhí)行進(jìn)度，并定期向預(yù)算管理委員匯報資金使用情況，做好預(yù)算資金的管理工作;內(nèi)審部門應(yīng)做好監(jiān)督審核工作;績效考核辦公室應(yīng)對項目資金階段性完成情況進(jìn)行考核和獎懲，確保實現(xiàn)資金績效管理預(yù)期目標(biāo)。

（三）加強預(yù)算績效監(jiān)督機制

定期通過合理渠道向社會公開預(yù)算績效情況，接受社會公眾的監(jiān)督，這有利于預(yù)算資金合理合規(guī)使用。加強信息化建設(shè)，使用信息化手段在費用報銷時控制費用支出是否合規(guī)、在不在預(yù)算內(nèi);通過系統(tǒng)及時分析預(yù)算執(zhí)行過程中存在偏差的原因，提出改進(jìn)措施，確保預(yù)算高效有序地進(jìn)行，實現(xiàn)預(yù)算績效管理的科學(xué)化、精細(xì)化。把內(nèi)部控制和預(yù)算績效監(jiān)督融合在一起，建立互相制約的管理體系，如對“三重一大”預(yù)算項目醫(yī)院需進(jìn)行集體研究決策制度，重大預(yù)算項目的進(jìn)展情況建立班子通報制度，把預(yù)算績效監(jiān)督機制融入醫(yī)院經(jīng)濟(jì)運行過程中。

（四）完善預(yù)算績效激勵機制

加強預(yù)算信息化是完善預(yù)算績效激勵機制的重要前提，建設(shè)預(yù)算績效管理信息系統(tǒng)，實現(xiàn)與預(yù)算編制、執(zhí)行、監(jiān)督系統(tǒng)互聯(lián)互通。選擇考核指標(biāo)，設(shè)計考核方案，報經(jīng)醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)班子會議通過;在相關(guān)會議上講解、公布方案內(nèi)容，使大家理解方案精神，公開透明地獎勵高效、懲罰低效。完善的激勵機制是醫(yī)院實現(xiàn)良好、健康發(fā)展的必經(jīng)之路，有利于職工站在醫(yī)院戰(zhàn)略的角度，沿著規(guī)劃預(yù)算的方向完成工作目標(biāo)，對預(yù)算工作的完成有很大推動作用。

（五）把績效管理植入預(yù)算管理中

建立事前、事中、事后閉環(huán)式管理。事前建立績效評估機制，對重點項目進(jìn)行事前項目績效評估，重點對立項的必要性、可行性、需達(dá)到的績效目標(biāo)等進(jìn)行評估。同時，加強績效目標(biāo)的審核工作，提高編制的質(zhì)量，編制完成后同時下達(dá)預(yù)算及其需達(dá)到的績效目標(biāo)，讓相關(guān)科室真正了解需開展的工作以及要達(dá)到的目標(biāo)，這有利于工作的實施。事中需要進(jìn)行監(jiān)督，對績效目標(biāo)和預(yù)算同時進(jìn)行監(jiān)控，發(fā)現(xiàn)偏差及時糾正，確保預(yù)算和績效目標(biāo)的順利完成。事后應(yīng)提高自我評價質(zhì)量，建立重要項目評價常態(tài)制度、結(jié)果反饋制度、績效問題整改制度，并加強對評價結(jié)果的應(yīng)用。

四、結(jié)語

公立醫(yī)院預(yù)算績效管理和以往的預(yù)算管理不同，它應(yīng)貫穿于預(yù)算資金的每一個環(huán)節(jié)。從預(yù)算管理的第一步開始，績效資金的管理便無處不在。預(yù)算編制時要以國家、省、市相關(guān)法律、法規(guī)制度，本地國民經(jīng)濟(jì)和社會發(fā)展規(guī)劃，預(yù)算單位工作職責(zé)及事業(yè)發(fā)展規(guī)劃、年度工作計劃或項目規(guī)劃，財政部門的中期財政規(guī)劃和年度預(yù)算管理要求為設(shè)定依據(jù)。經(jīng)過科學(xué)預(yù)測和深入調(diào)研，目標(biāo)要符合客觀實際，符合財政支出范圍、方向，要與財力可能和資金需求相匹配。預(yù)算執(zhí)行時應(yīng)對實施情況進(jìn)行監(jiān)控，及時和醫(yī)院相關(guān)科室溝通，確保預(yù)算資金按計劃執(zhí)行且得到有效利用。預(yù)算執(zhí)行完畢時，應(yīng)對績效情況進(jìn)行評估、考核，獎懲，并將結(jié)果合理科學(xué)地應(yīng)用到下一年度的預(yù)算績效管理工作中去。

（作者單位為長興縣婦幼保健院）

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