王 強(通訊作者)朱典勇 于 磊

(解放軍89醫(yī)院燒傷整形科，山東 濰坊 261021)

跟腱缺損創(chuàng)面不少見，大多因為外傷性跟腱斷裂合并局部皮膚挫傷或傷口血運不良導致后期皮膚壞死，跟腱暴露壞死，形成跟腱缺損創(chuàng)面，此類創(chuàng)面既有跟腱缺損，又合并皮膚缺損，難以植皮，修復較困難，對此類創(chuàng)面的修復有不同的方法，筆者應用全厚翻轉跟腱瓣修復跟腱缺損，同時行腓腸神經營養(yǎng)血管1期修復創(chuàng)面，探討該方法的優(yōu)缺點。報告如下。

臨床資料

1 一般資料：該組共9例，男性8例，女性1例，年齡17-56歲，平均(36±15)歲。致傷原因：擠壓撕脫傷5例、電燒傷2例、跟腱斷裂術后壞死缺損2例。跟腱缺損最大長度7.5cm，最小3cm,缺損區(qū)空虛感，托馬斯征(+)，均合并皮膚缺損，其中4例合并創(chuàng)面感染，術前3-5天每天溫水浸浴，感染控制后手術。

2 手術方法：術前在小腿后側腓側半外踝上4-8cm范圍內以多普勒聽診器尋找腓腸神經營養(yǎng)血管穿出點，標記。創(chuàng)面清創(chuàng)后，首先進行跟腱瓣設計，根據缺損大小，在斷裂近端跟腱中央設計寬約2cm的適當長度的矩形跟腱瓣，切開跟腱瓣全層，保留斷端附近2cm為蒂相連不切斷。跟腱瓣向足跟方向翻轉，與跟腱遠斷端縫合，再調整跟腱合適張力后跟腱瓣蒂部多余部分重疊加固縫合，供瓣區(qū)直接拉攏縫合。跟腱缺損修復后再行皮膚缺損修復，紗布取模創(chuàng)面缺損，以術前標記的血管穿出點為蒂設計逆行腓腸神經營養(yǎng)血管皮瓣，皮瓣面積較模子大約20%，切開皮瓣遠端，將深筋膜包含在皮瓣內，皮瓣剝離時深筋膜與皮下縫合數針防止深筋膜撕脫影響皮瓣血運。掀起至旋轉點附近時仔細尋找穿出血管，注意勿損傷，蒂部保留2-3cm寬度的皮下蒂不切斷，以增加皮瓣的靜脈回流。皮瓣形成后轉移覆蓋創(chuàng)面，供瓣區(qū)缺損另取中厚皮植皮。

3 術后治療：術后負壓引流48-72小時，抗生素治療3-7天，觀察皮瓣靜脈回流及動脈血供狀況7天，14天后觀察皮瓣成活情況，21天后試行拄拐行走練習，觀察患足功能恢復情況。

4 結果：該組9例，創(chuàng)面無感染，皮瓣完全成活，彈性及色澤良好，跟腱修復處空虛感消失，托馬斯征(-)，隨訪2-14個月，修復后患足功能良好。見圖1-3。

圖1 跟腱缺損創(chuàng)面術前

圖2 翻轉跟腱瓣修復跟腱缺損，同時轉移皮瓣覆蓋跟腱

圖3 皮瓣成活，跟腱功能恢復

討 論

跟腱缺損創(chuàng)面既有跟腱缺損，又合并皮膚缺損形成創(chuàng)面，此類創(chuàng)面臨床不少見，因涉及2種組織同時缺損，修復較困難。常用的修復方法有多種，但各有優(yōu)缺點，分次手術的方法先行皮瓣修復，后期再行肌腱修復，雖然單次手術復雜性降低，但手術次數增加，感染率增加，后期跟腱回縮，術區(qū)粘連，修復難度增加，因此，大多學者主張跟腱修復與皮瓣轉移1次修復功能最佳[1-2]。腓腸肌推進皮瓣修復方法及跟腱瓣V-Y推進法雖然簡便，可1次完成修復[3-4]，但較大跟腱缺損修復困難，修復后需傷足跖屈固定，術后需長時間壓凳訓練，吻合口有張力，有縫合口張力水皰等并發(fā)癥。采用闊筋膜等跟腱再造修復方法可以修復較大跟腱缺損，但需單獨取材，手術部位多，操作繁瑣。有學者報道以腓腸肌腱瓣翻轉瓣聯合腓腸神經營養(yǎng)血管皮瓣修復跟腱缺損取得良好效果[5]，但筆者認為該方法修復跟腱強度仍有不足，因為跟腱瓣非全層厚度肌腱，供腱區(qū)無法直接縫合，造成供瓣后薄弱區(qū)。

腓腸神經營養(yǎng)血管皮瓣聯合翻轉全厚跟腱瓣修復方法有以下優(yōu)點：翻轉跟腱瓣切取的是全厚度肌腱，再造的跟腱有足夠厚度，蒂部附近跟腱重疊加固縫合，再造跟腱堅固牢靠，不易撕裂，更好地滿足行走功能；供腱瓣區(qū)直接拉攏縫合，沒有薄弱區(qū)；翻轉跟腱瓣切取方便，設計自由靈活，可切取很大長度，滿足修復跟腱大型缺損需求；術后傷足可維持功能位，無需跖屈固定，無需壓凳訓練，痛苦小，可早期行走訓練；功能位設計腓腸神經營養(yǎng)血管皮瓣，皮瓣修復面積充足，無傷口開裂之虞；跟腱缺損和皮膚缺損1次手術完成，住院時間短，費用低，患者易于接受。該方法不足處是跟腱修復和創(chuàng)面修復1次完成，對皮瓣手術要求較高，皮瓣一旦壞死，肌腱修復往往失敗，因此保證皮瓣充足的血供十分重要。

總之，腓腸神經營養(yǎng)血管皮瓣聯合翻轉全厚跟腱瓣修復跟腱缺損創(chuàng)面有跟腱修復牢靠，修復缺損大，皮瓣面積充足，術后體位舒適，傷口不易開裂，可1期修復，可早期鍛煉等諸多優(yōu)點，是修復跟腱缺損創(chuàng)面的較理想方法。