周鎮(zhèn)威 溫藝新 龐妃鳳

(廣州市增城區(qū)人民醫(yī)院 ， 廣東 廣州 511300 )

老年股骨粗隆間骨折(IF)是指股骨粗隆部位在受到直接或者間接外力打擊后發(fā)生的創(chuàng)傷性骨折，大多疼痛劇烈，且影響日?；顒?dòng)。既往研究指出[1]，無論何種內(nèi)固定手術(shù)方式治療老年IF患者均可出現(xiàn)圍術(shù)期隱性失血，且構(gòu)成比較高。而圍術(shù)期隱性失血不僅可增加貧血的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，還會(huì)嚴(yán)重影響術(shù)后恢復(fù)[2]。因此對(duì)老年IF患者圍術(shù)期隱性失血的特點(diǎn)及危險(xiǎn)因素進(jìn)行探討分析具有至關(guān)重要的意義。鑒于此，本研究特對(duì)醫(yī)院既往收治的采取手術(shù)治療的108例老年IF患者的臨床資料展開回顧性分析，重點(diǎn)探討其圍術(shù)期隱性失血的特點(diǎn)，并分析危險(xiǎn)因素，以供參考。

臨床資料

1 一般資料：將醫(yī)院2015年2月-2017年8月收治的采取手術(shù)治療的老年IF患者的臨床資料展開回顧性分析，共108例受試者，均證實(shí)為IF患者，年齡均≥60歲，均有完整的臨床資料；排除合并血液系統(tǒng)疾病者，伴有骨腫瘤、脊柱結(jié)核疾病者，罹患惡性腫瘤者，存在精神障礙者。108例患者中男性62例、女性46例，年齡60-86歲，平均(75.4±6.9)歲，其中年齡<80歲者78例，年齡≥80歲者30例；骨折AO分型：A1型58例，A2型50例；手術(shù)方式：動(dòng)力髖螺釘內(nèi)固定52例、股骨近端防旋髓內(nèi)釘內(nèi)固定56例；體質(zhì)量指數(shù)(BMI)≥25.0kg/m2者35例、<25.0kg/m2者73例；合并基礎(chǔ)疾病(糖尿病/高血壓/高脂血癥)46例；合并骨質(zhì)疏松者32例。

2 方法：圍術(shù)期隱性失血量=失血總量-顯性失血量，其中顯性失血量為術(shù)中和術(shù)后顯性失血量總和；失血總量=術(shù)前血容量×手術(shù)前后紅細(xì)胞壓積的差值；術(shù)前血容量=K1×身高(m)3+k2×體質(zhì)量(kg)+k3。男性k1、k2、k3分別為0.3669、0.0329、0.6041，女性分別為0.3561、0.03308、0.1833；若患者圍術(shù)期接受輸血，則1個(gè)單位的濃縮紅細(xì)胞=200ml標(biāo)準(zhǔn)紅細(xì)胞容量。危險(xiǎn)因素分析：總結(jié)可能影響因素，包括不同性別、年齡分段、AO分型、手術(shù)方式、BMI、是否合并基礎(chǔ)疾病、是否合并骨質(zhì)疏松等，對(duì)比上述不同情況患者之間圍術(shù)期隱性失血量的差異。

3 觀察指標(biāo)：統(tǒng)計(jì)本組患者失血總量、平均顯性失血量和隱性失血量，計(jì)算顯性失血和隱性失血的構(gòu)成比；對(duì)比不同性別、年齡分段、AO分型、手術(shù)方式、BMI、是否合并基礎(chǔ)疾病、是否合并骨質(zhì)疏松患者之間圍術(shù)期隱性失血量的差異。

5 結(jié)果

5.1 圍術(shù)期隱性失血的特點(diǎn)：本組患者的平均失血量為(821.4±26.1)ml，平均顯性失血量和平均隱性失血量分別為(142.5±20.1)ml、(678.9±27.5)ml，圍術(shù)期顯性失血和隱性失血的構(gòu)成比分別為17.35%、82.65%。

5.2 不同臨床資料患者之間圍術(shù)期隱性失血量的差異對(duì)比：男性、動(dòng)力髖螺釘內(nèi)固定、BMI≥25.0kg/m2患者圍術(shù)期隱性失血量與女性、股骨近端防旋髓內(nèi)釘內(nèi)固定、BMI<25.0kg/m2者圍術(shù)期隱性失血量均相近，對(duì)比差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，而年齡≥80歲、A2型骨折、合并基礎(chǔ)疾病、合并骨質(zhì)疏松患者圍術(shù)期隱性失血量均遠(yuǎn)高于年齡<80歲、A1型骨折、未合并基礎(chǔ)疾病、未合并骨質(zhì)疏松患者，對(duì)比差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 不同臨床資料患者之間圍術(shù)期隱性失血量的差異對(duì)比

討 論

手術(shù)是老年IF患者臨床常用的治療手段，能夠滿足復(fù)位和固定的治療需求，并且還可加快骨折愈合。目前臨床上針對(duì)老年IF患者常用的手術(shù)方式有動(dòng)力髖螺釘和股骨近端防旋髓內(nèi)釘內(nèi)固定，但是圍術(shù)期隱性失血的問題嚴(yán)重，不容忽視[3]。有研究指出[4]，圍術(shù)期術(shù)后貧血的發(fā)生幾率與術(shù)中和術(shù)后顯性失血量并不相符，尤其是在骨科手術(shù)患者中，即存在不可見的血液丟失情況，又被稱為隱性失血，且隱性失血的比例較高，必須對(duì)其危險(xiǎn)因素引起高度重視。本研究中發(fā)現(xiàn)，本組患者中圍術(shù)期隱性失血的構(gòu)成比高達(dá)82.65%，也證實(shí)對(duì)老年IF患者圍術(shù)期隱性失血的危險(xiǎn)因素進(jìn)行分析具有重要性。

此外，本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，不同性別、手術(shù)方式、BMI患者圍術(shù)期隱性失血量均相近，而年齡≥80歲、A2型骨折、合并基礎(chǔ)疾病、合并骨質(zhì)疏松患者均分別高于年齡<80歲、A1型骨折、未合并基礎(chǔ)疾病、未合并骨質(zhì)疏松患者，提示高齡、A2骨折類型、合并基礎(chǔ)疾病和骨質(zhì)疏松均可能是老年IF患者圍術(shù)期隱性失血的危險(xiǎn)因素，均可能會(huì)增加隱性失血量。結(jié)合既往研究資料，綜合考慮筆者的工作經(jīng)驗(yàn)，分析上述因素對(duì)圍術(shù)期隱性失血量產(chǎn)生影響的具體原因?yàn)椋?1)高齡患者機(jī)體功能衰退嚴(yán)重，自我修復(fù)能力較差，且全身狀況較差，合并基礎(chǔ)疾病的風(fēng)險(xiǎn)較高，心血管系統(tǒng)代償能力降低，機(jī)體在出現(xiàn)大量失血后并不能對(duì)毛細(xì)血管床張力進(jìn)行有效調(diào)節(jié)，使得組織間隙的體液很難迅速進(jìn)入血管以達(dá)到補(bǔ)充循環(huán)血量的目的，因而圍術(shù)期隱性失血量增加[5]；(2)A2骨折類型患者的病情更為復(fù)雜，更為嚴(yán)重，對(duì)機(jī)體代償能力的損傷也更大，在出現(xiàn)大量出血后很容易引發(fā)隱性失血，即使經(jīng)過輸血，也很難迅速緩解此種情況[6]；(3)合并基礎(chǔ)疾病的患者整體調(diào)控能力下降，當(dāng)擴(kuò)髓后脂肪組織及骨碎屑進(jìn)入血液循環(huán)后很容易導(dǎo)致毛細(xì)血管床異常開放，而隱性失血積存部位較深，很難在短時(shí)間內(nèi)迅速補(bǔ)充；(4)合并骨質(zhì)疏松的老年IF患者由于骨脆性增加，骨代謝異常，因而IF的病情一般較重，并且比較復(fù)雜，不僅可增加臨床治療的難度，并且由于術(shù)中剝離的肌肉較多，也很容易增加圍術(shù)期隱性失血量[7]。因此，導(dǎo)致老年IF患者圍術(shù)期隱性失血發(fā)生的因素較多，可以為臨床控制提供參考。

綜上，老年IF患者圍術(shù)期隱性失血的風(fēng)險(xiǎn)較高，且危險(xiǎn)因素較多，可針對(duì)高齡、A2型骨折、合并基礎(chǔ)疾病、合并骨質(zhì)疏松的患者進(jìn)行重點(diǎn)控制，以期能夠減少圍術(shù)期隱性失血量。