武 霞 張在青

(臨沂市中心醫(yī)院 ， 山東 臨沂 276000 )

硬膜外導管神經(jīng)根松解術(shù)是Racz和Holubec[1]1989年首先次用于治療腰椎疾病技術(shù)，國內(nèi)醫(yī)院開展很少。我們用此技術(shù)治療腰椎間盤突出癥患者30例，并與椎間盤鏡治療比較，術(shù)前術(shù)后給予術(shù)式護理，效果滿意，報告如下。

臨床資料

1 一般資料：本研究選擇2015年5月-2017年5月我院收治的腰椎間盤突出癥60例，患者自愿參加并簽署知情同意書，按隨機數(shù)字法把患者分為觀察組和對照組。男38例，女22例；年齡25-73歲，均通過臨床癥狀、CT及MRI確診為腰椎間盤突出癥。部位：L3-45例，L4-538例，L5-S117例。病史3個月-2年，平均7個月。經(jīng)藥物、牽引和理療等保守治療3個月效果欠佳或無效，或反復發(fā)作。臨床表現(xiàn)有不同程度腰痛及下肢疼痛等，且與影像學檢查相符合。其中突出椎間盤鈣化者；中央椎管狹窄或側(cè)隱窩狹窄嚴重者；脊柱腫瘤及感染等不在本研究范圍。

2 方法：觀察組：俯臥位，暴露腰骶部；定準骶管裂孔位置，1%利多卡因逐層麻醉；建立特制導管(韓國首爾，型號：BSEC-521424，圖1)通道，切約3mm長皮膚切口達深筋膜。采用特制外帶聚已烯外套管的17號穿刺針，與水平呈約30°-45°向頭側(cè)進針，感覺到落空感可認為進入骶管，C型臂透視證實位置、方向正確后，繼續(xù)進入1-2 cm約達骶3水平。在X線透視下經(jīng)套管緩慢推進內(nèi)含金屬導絲導管，當導管尖端到達病變椎間盤水平時，抽掉其內(nèi)導絲。導管尾部連接注射器，回抽無血無液，推注碘佛醇造影劑1-2ml，確認導管在硬膜外腔。拿開注射器，再次插入金屬導絲。將導管推向椎間盤突出部位及椎間孔部位，推碘佛醇造影劑3-5ml，正位影像顯示，腰椎間盤突出間隙對應(yīng)的椎間孔如顯影不清，提示此神經(jīng)根粘連，然后用特制導管進行松解，松解后推碘佛醇造影劑3-5ml，顯示病變椎間孔造影劑向周圍擴散。再次確認導管尖端仍在硬膜外腔。依次緩慢注入上述注射液玻璃酸酶及甲潑尼龍琥珀酸鈉。注藥過程中，監(jiān)測患者生命體征，如有不適應(yīng)立即停止手術(shù)。對照組：患者俯臥位, 硬膜外麻醉,C型臂 X線機透視定位病變椎間盤后做長度為1.6 cm切口, 切開腰背筋膜, 逐級放擴張?zhí)坠芗笆中g(shù)通道。 直視下清除椎板和黃韌帶表面軟組織，確認手術(shù)通道正確。 椎板咬鉗咬除椎板下緣, 咬除黃韌帶, 顯露硬膜和神經(jīng)根, 將硬膜及神經(jīng)根牽向內(nèi)側(cè), 顯露病變椎間盤, 切開纖維環(huán)并用髓核鉗取出髓核, 鹽水沖洗椎間隙。 探查神經(jīng)根徹底松解減壓后沖洗切口，放置橡皮片引流, 縫合切口。治療期間均對2組行舒適性護理。

4 結(jié)果：全部患者獲得隨訪，隨訪時間3-6個月，觀察組術(shù)后1周、3個月VAS評分分別為(2.5±1.4)分、(2.1±0.7)分，與術(shù)前(7.2±1.3)分比較，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0．05)，對照組術(shù)后1周、3個月VAS評分分別為(2.4±1.1)分、(2.0±0.8)分，與術(shù)前(7.5±1.5)分比較，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0．05)，2組間比較無統(tǒng)計學意義(P>0．05) ，見表1。觀察組2例術(shù)后2天臀部疼痛未緩解，對照組3例術(shù)后3天下肢疼痛未緩解，經(jīng)理療及鍛煉后消失，所有患者未見血管、神經(jīng)根損傷，無感染及全脊髓麻醉等并發(fā)癥。見表1。

表1 2組患者術(shù)前和術(shù)后1周、3個月隨訪VAS評分比較

注：2組術(shù)后1周、3個月與術(shù)前比較P<0.05，與對照組比較*P>0.05。

5 舒適護理：(1)心理護理。觀察組和對照組患者均經(jīng)藥物、牽引和理療等保守治療3個月效果欠佳或無效，或反復發(fā)作?；颊邔ξ以盒麻_展手術(shù)硬膜外腔特質(zhì)導管神經(jīng)根松解術(shù)存在疑慮、恐懼心理。入院后護理人員熱情向患者及家屬講明硬膜外腔特質(zhì)導管神經(jīng)根松解術(shù)的優(yōu)缺點，詳細說明手術(shù)時間、麻醉及術(shù)后注意事項，取得其配合。介紹患者與病區(qū)內(nèi)行該類手術(shù)的患者進行交流，讓其知道其效果。消除患者對此技術(shù)的顧慮及不良情緒，用最佳狀態(tài)接受手術(shù)治療。2組患者經(jīng)護理人員耐心疏導，無明顯不良心理問題。(2)選擇舒適腰圍。向患者講解術(shù)后佩戴腰圍的重要性，術(shù)前即可帶腰圍，術(shù)后佩戴腰圍4周，保證手術(shù)效果。(3)術(shù)后舒適護理。術(shù)后臥硬板床，觀察組嚴格臥床1天，對照組嚴格臥床3天，避免下地活動。翻身注意軸線翻身，2組患者起床時應(yīng)緩慢，防止頭暈、心悸等不適發(fā)生。臥床時指導其行功能鍛煉，包括左右屈髖訓練、抬下肢訓練、空中蹬足訓練等。每天練習上述訓練1-2次，訓練次數(shù)及強度均逐漸增加。(4)密切觀察病情。術(shù)后觀察刀口滲血情況，觀察雙下肢感覺運動情況，與術(shù)前比較，觀察手術(shù)療效。如有癥狀加重，可能有硬膜外血腫壓迫神經(jīng)可能，及時上報值班醫(yī)師。2組患者術(shù)后病房未見嚴重并發(fā)癥發(fā)生。(5)出院舒適康復指導。佩戴腰圍4周，半年內(nèi)勿行劇烈活動，避免劇烈的彎腰及扭腰活動?；丶液罄^續(xù)進行自我家庭訓練；包括挺腰搭橋訓練、軀干伸展訓練，左右屈髖訓練、抬下肢訓練、空中蹬足訓練、后伸腿訓練及飛燕式訓練等。每天練習上述訓練1-2次，訓練次數(shù)及強度可根據(jù)自我情況增加。同時對患者在日常生活及工作中應(yīng)注意的體位和姿勢進行健康宣教，增強其戰(zhàn)勝疾病信心。

討 論

腰椎間盤突出癥為引起腰腿痛的常見疾病之一,目前認為經(jīng)過3-6個月以上嚴格的保守治療后,如癥狀無明顯緩解,則首先考慮微創(chuàng)手術(shù)治療。目前顯微椎間盤鏡技術(shù)是目前治療腰椎間盤突出癥較為成熟的技術(shù)之一[2]。硬膜外導管神經(jīng)根松解術(shù)是Racz和Holubec[1]1989年首先次用于治療腰椎疾病的一項新技術(shù)，該技術(shù)可在椎管內(nèi)和椎間孔處的病變區(qū)域進行定點機械性粘連松解，并注藥物行化學性松解，消除椎間盤突出所致的無菌性炎癥。因此，解除硬膜外腔和神經(jīng)根粘連，減輕神經(jīng)根水腫、滲出及炎性反應(yīng)，改善病灶血液循環(huán)和神經(jīng)根缺氧狀態(tài)，從疾病病理生理方面消除腰椎間盤突出癥所致的腰腿痛[4]。本研究觀察組和對照組VAS評分較術(shù)前均降低，術(shù)后1周及3個月VAS2組比較無顯著差異，我們認為硬膜外特制導管神經(jīng)根松解術(shù)治療腰椎間盤突出癥與椎間盤鏡效果一致，但該技術(shù)無需開放手術(shù)，更微創(chuàng)。

目前,舒適護理因其較整體護理更實際、直觀和操作性強,患者容易接受等原因已經(jīng)逐步引入到護理工作中,包括基本舒適護理和舒適護理研究。李艷玲等[3]認為舒適護理可以促進腹腔鏡手術(shù)術(shù)后恢復,減少并發(fā)癥,提高患者滿意度。本組患者共60例，術(shù)前術(shù)后給予舒適護理，使患者在無焦慮狀態(tài)下進行手術(shù)，在心理上獲得滿足感，感到在家一樣溫馨，為患者術(shù)后恢復滿意提供重要條件，提高了患者滿意度。

綜上所述,應(yīng)用硬膜外特質(zhì)導管神經(jīng)根松解術(shù)治療腰椎間盤突出癥患者，并術(shù)前、術(shù)后對其針對性舒適護理是患者順利完成手術(shù)治療重要保證，提高了患者的舒適度及滿意度。