任立桐 曾麗莉 黃 沖

(深圳市龍崗區(qū)中醫(yī)院 ， 廣東 深圳 518172 )

四肢軟組織嚴(yán)重創(chuàng)傷是急診中常見(jiàn)的外傷疾病，多伴有肌肉、皮膚、血管、神經(jīng)等軟組織損傷[1]，若得不到有效的治療可導(dǎo)致嚴(yán)重感染，引起肢體功能障礙。為了提高四肢軟組織嚴(yán)重創(chuàng)傷急診患者的治療效果，以深圳市龍崗區(qū)中醫(yī)院2017年收治的118例患者為研究對(duì)象，現(xiàn)報(bào)告如下。

臨床資料

1 一般資料：研究對(duì)象選為2017年1月-2017年12月于深圳市龍崗區(qū)中醫(yī)院普外科接受急診治療的118例四肢軟組織嚴(yán)重創(chuàng)傷患者，所選患者均無(wú)凝血功能異常、肝腎功能障礙、糖尿病等。遵循隨機(jī)原則，將118例患者均分為2組，對(duì)照組59例，女性25名，男性34名，年齡分布區(qū)間為24-56歲，平均年齡為(37.9±8.2)歲；自受傷至就診時(shí)間為1-9小時(shí)，平均(3.1±1.4)小時(shí)。觀察組59例，女性22名，男性37名，年齡分布區(qū)間為23-52歲，平均年齡為(37.3±7.4)歲；自受傷至就診時(shí)間為0.5-8小時(shí)，平均(3.0±1.2)小時(shí)。利用統(tǒng)計(jì)學(xué)方法分析2組患者的一般資料，檢驗(yàn)得P>0.05，提示2組可進(jìn)行對(duì)比研究。

2 方法：對(duì)照組給予常規(guī)治療：入院后嚴(yán)格按照清創(chuàng)術(shù)操作規(guī)程清理患者的創(chuàng)面和死腔，將壞死的組織和異物全部清除，用北京潔美達(dá)經(jīng)貿(mào)有限公司通州分公司生產(chǎn)的濃度為75%的酒精(京衛(wèi)消證字(2006)第0020號(hào))消毒；如果患者發(fā)生骨折，進(jìn)行復(fù)位治療，并根據(jù)實(shí)際情況安裝外固定或者內(nèi)固定；仔細(xì)探查患者受創(chuàng)局部的肌腱、血管和神經(jīng)是否受損，如果有損傷發(fā)生，根據(jù)肌腱、血管和神經(jīng)的受損特點(diǎn)實(shí)施修復(fù)[2]。上述治療完成后，在患者創(chuàng)面上外敷一層汕頭市美寶制藥有限公司生產(chǎn)的濕潤(rùn)燒傷膏(國(guó)藥準(zhǔn)字Z20000004)，定期察看患者的創(chuàng)口，并按時(shí)換藥。觀察組實(shí)施負(fù)壓封閉引流術(shù)(VSD)：患者入院后馬上實(shí)行清創(chuàng)術(shù)治療，方法同對(duì)照組。清創(chuàng)術(shù)完成后，立即實(shí)施負(fù)壓封閉引流術(shù)：(1)使用敷料將創(chuàng)面覆蓋，敷料要完全符合每例患者創(chuàng)面的大小和形狀。如果患者的創(chuàng)面較大，可將2塊敷料并接使用，覆蓋過(guò)程中要避免敷料與血管、神經(jīng)直接接觸，避免血栓的形成[3]。輔料完全覆蓋創(chuàng)面后，將敷料連接處、敷料與創(chuàng)面連接處，用3-0縫線間斷縫合。(2)在創(chuàng)面處放置引流管，選擇方向時(shí)注意引流的便利性，引流管可從創(chuàng)口直接引出或者于正常組織中戳孔穿出，使用北京天壇生物制品股份有限公司生產(chǎn)的生理鹽水(國(guó)藥準(zhǔn)字S10870001)清洗創(chuàng)面及周圍皮膚，并用濃度為75%的醫(yī)用酒精擦洗創(chuàng)面周圍2cm外的健康皮膚，清洗完成后，采用系膜法，從沒(méi)有引流管的一側(cè)健康皮膚處粘貼半透膜，直至將引流管出創(chuàng)緣處完全封閉。如需用多個(gè)半透膜時(shí)，采用疊瓦法[4]。(3)將引流管接入負(fù)壓吸引器，設(shè)定負(fù)壓為(60-80)kPa，將創(chuàng)面中的液體、氣體吸引出，直至用手觸摸半透膜變硬時(shí)停止。(4)給予患者靜脈注射華潤(rùn)雙鶴藥業(yè)股份有限公司生產(chǎn)的濃度為25%的甘露醇(國(guó)藥準(zhǔn)字H11020861)和廣東雷允上藥業(yè)有限公司生產(chǎn)的低分子右旋糖酐氨基酸注射液(國(guó)藥準(zhǔn)字H44025079)，根據(jù)實(shí)際情況確定是否需給予廣譜抗生素。術(shù)后5-7天拆除敷料，如果創(chuàng)面沒(méi)有發(fā)生炎癥，新生長(zhǎng)出肉芽，可直接進(jìn)行縫合、植皮、皮瓣轉(zhuǎn)移術(shù)等后續(xù)治療；如果創(chuàng)面發(fā)炎，有很多分泌物，沒(méi)有新生的肉芽，則再次實(shí)施負(fù)壓引流封閉術(shù)，直至創(chuàng)面愈合良好。

3 觀察指標(biāo)：(1)比較2組患者的治療總有效率：將治療效果分為3個(gè)等級(jí)：治愈：經(jīng)治療后，患者的創(chuàng)面完全愈合，愈合后皮膚狀態(tài)良好；有效：經(jīng)治療后，患者的創(chuàng)面大大減小，分泌物明顯減少，創(chuàng)面生成新肉芽，需繼續(xù)用藥治療；無(wú)效：未達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)。治療總有效率=治愈率+有效率。(2)比較2組患者的病情控制時(shí)間和住院時(shí)間。(3)比較2組患者創(chuàng)面的嚴(yán)重感染率。

5 結(jié)果

5.1 2組治療總有效率比較：觀察組患者治療的總有效率為94.9%，較之對(duì)照組的72.9%大度增長(zhǎng)，經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)檢驗(yàn)后，證實(shí)組間對(duì)比具有統(tǒng)計(jì)學(xué)價(jià)值(P<0.05)，見(jiàn)表1。

表1 2組的治療效果對(duì)比(n，%)

5.2 2組患者病情控制時(shí)間和住院時(shí)間比較：觀察組患者的病情控制時(shí)間和住院時(shí)間較之對(duì)照組均顯著縮減，經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)計(jì)算表明2組間存在顯著性差異(P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 2組患者的患者病情控制時(shí)間和住院時(shí)間對(duì)比

5.3 2組患者創(chuàng)面的嚴(yán)重感染率比較：對(duì)照組59例患者中有9例患者的創(chuàng)面發(fā)生嚴(yán)重感染，嚴(yán)重感染率為15.3%(9/59)；觀察組59例患者中有1例患者的創(chuàng)面發(fā)生嚴(yán)重感染，嚴(yán)重感染率為1.7%(1/59)。觀察組的創(chuàng)面嚴(yán)重感染率大大降低，經(jīng)檢驗(yàn)x2=6.99，組間對(duì)比差異性顯著(P<0.05)。

討 論

四肢軟組織嚴(yán)重創(chuàng)傷多由于車禍、高處跌落、機(jī)器軋傷、重物砸傷等高能量的傷害導(dǎo)致，患者的軟組織被撕脫、缺損，甚至合并骨折、肌腱受損、血管破裂、神經(jīng)損傷等，患者的傷情嚴(yán)重，創(chuàng)面范圍大，肢體功能受到影響。治療四肢軟組織嚴(yán)重創(chuàng)傷患者的關(guān)鍵在于能夠在短期內(nèi)關(guān)閉創(chuàng)面[5]，如果創(chuàng)面長(zhǎng)期不愈合，便增加了繼發(fā)性感染發(fā)生的可能性，增加了治療的難度，延長(zhǎng)了治療時(shí)間，增重了患者的痛苦。

對(duì)照組采用的常規(guī)治療需多次換藥，換藥期間創(chuàng)面于空氣中暴露時(shí)間長(zhǎng)，易接觸到空氣中的細(xì)菌而引發(fā)感染，從本研究結(jié)果可得，對(duì)照組患者創(chuàng)面的嚴(yán)重感染率高達(dá)15.3%；且清創(chuàng)術(shù)難以將壞死組織和異徹底清除，Ⅰ期修復(fù)效果不佳，創(chuàng)面愈合時(shí)間長(zhǎng)，本研究中對(duì)照組患者治療的總有效率僅為72.9%。為了促進(jìn)創(chuàng)面的愈合，觀察組在清創(chuàng)術(shù)后使用了負(fù)壓封閉引流術(shù)，使用了VSD泡沫敷料覆蓋于創(chuàng)面上，成為引流管和創(chuàng)面的中介，減輕了引流管對(duì)創(chuàng)面的機(jī)械作用，降低了組織水腫發(fā)生的可能[6]，改善創(chuàng)面的血液循環(huán)，促進(jìn)新肉芽的生長(zhǎng)；VSD泡沫敷料有過(guò)濾作用[7]，在引流過(guò)程中，可避免壞死組織、細(xì)菌毒素、有害組織因子等堵塞引流管，保障了引流管的長(zhǎng)期有效性；采用引流管和負(fù)壓吸引器，將創(chuàng)面的分泌物、滲出液等及時(shí)排出，保持創(chuàng)面的清潔，破壞了細(xì)菌的生長(zhǎng)環(huán)境，抑制了細(xì)菌的增殖，從而降低了創(chuàng)面感染的發(fā)生。本研究中觀察組患者創(chuàng)面的嚴(yán)重感染率僅為1.7%，防感染效果顯著；負(fù)壓封閉引流術(shù)中使用的半透膜是一種生物薄膜，與創(chuàng)面組織有良好的相容性，不會(huì)導(dǎo)致過(guò)敏，采用系膜法和疊瓦法可達(dá)到良好的封閉環(huán)境，保持創(chuàng)面良好的濕潤(rùn)環(huán)境，避免組織脫水和表皮細(xì)胞死亡[8]，有益于新肉芽的生長(zhǎng)，促進(jìn)了創(chuàng)面的愈合，且半透膜具有單向透氣功能，只允許排出內(nèi)部的有害氣體等，阻止外部的細(xì)菌進(jìn)入創(chuàng)面。本研究中觀察組患者治療的總有效率大幅提高至94.9%，患者的病情控制時(shí)間和住院時(shí)間明顯縮短，效果顯著。此外，負(fù)壓封閉引流術(shù)的操作簡(jiǎn)便，術(shù)后護(hù)理方便，5-7天方進(jìn)行敷料拆除，避免了多次換藥，減輕患者的痛苦。

綜上所述，負(fù)壓封閉引流術(shù)應(yīng)用于四肢軟組織嚴(yán)重創(chuàng)傷的急診治療中效果顯著，患者創(chuàng)面愈合良好，縮短了治療時(shí)間，減少了創(chuàng)面感染的發(fā)生，可臨床采納和推廣。