李 偉

(重慶市南岸區(qū)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院骨科 ， 重慶 400016 )

踝關(guān)節(jié)是人體最重要的負(fù)重關(guān)節(jié)之一。在全身骨折中占4 %左右。而三踝骨折是踝關(guān)節(jié)骨折的一種嚴(yán)重骨折類型。尤其是在后踝關(guān)節(jié)骨折中，如果得不到妥善的處理，會引起創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等一系列并發(fā)癥。我科自2015年1月-2017年1月對收治的30例三踝骨折患者進(jìn)行了手術(shù) ，均采用后外側(cè)入路聯(lián)合內(nèi)側(cè)弧形切口治療三踝骨折。效果滿意，現(xiàn)報告如下。

臨床資料

1 一般資料：本組30例，男19例，女11例。右側(cè)14例，左側(cè)16例。年齡 36-78歲，平均年齡56歲。受傷至手術(shù)時間為8小時-12天。所有病例均有明確外傷史，通過踝關(guān)節(jié)正、側(cè)位片及三維CT確診，根據(jù) Lange-hansen分型：旋后外旋型22例，旋前外旋型8例。

2 方法：術(shù)前有嚴(yán)重脫位患者常規(guī)跟骨牽引復(fù)位。手術(shù)應(yīng)用止血帶，體位漂浮體位，健側(cè)臥位，患側(cè)向上。采取硬膜外麻醉或腰硬聯(lián)合阻滯麻醉，采用腓骨后外側(cè)切口(腓骨后緣和跟腱外側(cè)緣中點偏前)，切開皮膚、皮下脂肪，保護(hù)好腓腸神經(jīng)，顯露腓骨長短肌，然后沿著腓骨長短肌內(nèi)緣切開，向后側(cè)牽開暴露出外踝骨折端。然后將腓骨長短肌整體牽向前側(cè)，暴露出拇長屈肌腱，切開拇長屈肌在腓骨上的部分起點(注意保護(hù)好腓動脈)，向后側(cè)牽開，即可暴露后踝。清理骨折斷端，復(fù)位外踝骨折?；謴?fù)外踝長度以及糾正外踝旋轉(zhuǎn)。通過克氏釘臨時固定。直視下復(fù)位后踝，后踝復(fù)位困難可以用骨膜剝離指翹撥，使用復(fù)位鉗前后鉗夾復(fù)位。克氏針臨時固定后踝。C型臂X線機(jī)透視下見骨折復(fù)位滿意。在外踝骨折端的外側(cè)放置重建鋼板，對于螺旋型骨折的患者，先使用拉力螺釘垂直于骨折線固定，提升外踝骨折的穩(wěn)定性。對于較小的內(nèi)踝骨折塊，使用1-2枚空心螺釘由后向前固定。如果后踝骨折塊較大，則使用后踝鋼板固定。外踝和后踝固定之后，對于術(shù)前懷疑有下脛腓聯(lián)合分離的患者，需要行Hooker實驗證實，陽性患者必要時需要行下脛腓聯(lián)合螺釘固定?；颊咿D(zhuǎn)平臥位，采用內(nèi)踝弧形切口，保護(hù)好大隱靜脈。探查內(nèi)踝骨折和三角韌帶，復(fù)位內(nèi)踝骨折塊，用導(dǎo)針臨時固定，C臂透視見復(fù)位滿意之后，使用空心加壓螺釘固定內(nèi)踝。大量生理鹽水沖洗切口。氨甲環(huán)酸浸泡切口。徹底止血。檢查關(guān)節(jié)活動度正常及內(nèi)固定牢靠后，置負(fù)壓引流，逐層縫合切口。石膏托外固定。

3 術(shù)后處理：回病房后囑患者做膝關(guān)節(jié)伸屈/足趾跖屈背伸活動。局部冷敷。術(shù)后10小時開始使用“利伐沙班”口服預(yù)防下肢深靜脈血栓。疼痛患者可以給予“塞來昔布”等非甾體類抗炎鎮(zhèn)痛藥物止痛治療。腫脹患者可以口服“邁之靈”促進(jìn)局部靜脈回流。術(shù)后24小時內(nèi)拔除引流管。術(shù)后48小時開始踝關(guān)節(jié)屈曲/背伸的功能鍛煉。2周開始踝關(guān)節(jié)非負(fù)重練習(xí)。術(shù)后8周依據(jù)骨折愈合程度酌情給予負(fù)重練習(xí)。

4 療效評價：依據(jù)Baird-Jackson踝關(guān)節(jié)評分系統(tǒng), 依據(jù)踝關(guān)節(jié)疼痛，踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，行走能力，跑步能力，工作能力，踝關(guān)節(jié)運動，放射線結(jié)果7個方面進(jìn)行評分，結(jié)果評定標(biāo)準(zhǔn): 優(yōu)96-100 分；良: 91-95分；可: 81-90分；差: 0-80分。

5 統(tǒng)計學(xué)資料：采用SPSS16.0統(tǒng)計學(xué)軟件分析本次所有數(shù)據(jù)，采用t檢驗計量資料，計數(shù)資料，采用x2檢驗，P<0.05認(rèn)為差異顯著，有統(tǒng)計學(xué)意義。

6 結(jié)果：30例患者平均住院時間(20.5+10.2)天，術(shù)后所有患者切口均 l期愈合，術(shù)后CT片示骨折復(fù)位良好，達(dá)解剖復(fù)位。骨折平均臨床愈合時間為2-3個月。依據(jù)Baird-Jackson踝關(guān)節(jié)評分系統(tǒng)評分，達(dá)到優(yōu)的患者17例。達(dá)到良的患者12例。達(dá)到可的患者1例。治療前后，患者的評分差異顯著P<0.05，認(rèn)為具有統(tǒng)計學(xué)意義?；颊呋謴?fù)效果良好，優(yōu)良率達(dá)到96.7%，詳細(xì)見表1。

表1 治療前后Baird-Jackson評分比較(n)

討 論

三踝骨折是嚴(yán)重的踝部骨折，Lauge-Hansen分型有利于分析骨折受力的原因，而AO分型對于手術(shù)更加具有指導(dǎo)意義。三踝骨折根據(jù)AO分型， 多見于AO分型中的 B型和 C型，少見于A型。B型的外踝骨折，位于下脛腓聯(lián)合水平，冠狀面呈自前下向后上之斜形骨折，下脛腓聯(lián)合有 50 % 的概率發(fā)生分離，并可同時伴有后踝、內(nèi)踝骨折及三角韌帶損傷，后踝骨折片多大于脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面的1/3。多由外展/外旋暴力引起。C型腓骨骨折線高于下脛腓聯(lián)合水平，由外展應(yīng)力引起的C型踝關(guān)節(jié)骨折，其腓骨骨折僅略高于下脛腓聯(lián)合水平。由外展、外旋聯(lián)合應(yīng)力引起者為 C型，其腓骨為高位骨折，常達(dá)腓骨的中下1/3，下脛腓聯(lián)合損傷，內(nèi)踝骨折移位明顯，踝關(guān)節(jié)脫位，后踝向上、向外移位明顯，骨折片較大。所以對于三踝骨折的手術(shù)治療，我們認(rèn)為應(yīng)把握幾點。

1 適應(yīng)證和手術(shù)時機(jī)的選擇：三踝骨折多伴有嚴(yán)重的軟組織損傷，手術(shù)時機(jī)的選擇很關(guān)鍵。如果軟組織條件好，無開放性損傷，腫脹輕，在醫(yī)院有條件的情況下，最好選擇急診行骨折復(fù)位內(nèi)固定。如果患者有創(chuàng)口，軟組織條件差，骨折脫位嚴(yán)重等情況，一般選擇手法復(fù)位，跟骨牽引。待腫脹消退皮膚皺褶實驗陽性之后再進(jìn)行手術(shù)治療。

2 手術(shù)入路和手術(shù)順序：一般采用后外側(cè)切口和內(nèi)側(cè)弧形切口相結(jié)合的方式。先后外側(cè)切口暴露外踝和后踝，先行復(fù)位外踝，克士針固定，再復(fù)位后踝，克士針固定。這樣有利于對后踝骨折的透視，避免外踝鋼板對后踝透視的影響。外踝骨折塊復(fù)位之后，由于下脛腓后韌帶的牽拉，小的后踝骨折塊一般能夠得到滿意的復(fù)位。透視下證實后踝/外踝復(fù)位滿意之后，再行外踝和后踝的固定。最后再進(jìn)行內(nèi)踝的顯露和固定。這樣做可以減少透視的次數(shù)，爭取在一個止血帶的時間內(nèi)完成手術(shù)。有報道說外踝鋼板安放在腓骨后側(cè)更有力學(xué)優(yōu)勢，并且可以避免鋼板對皮膚的激惹。但后側(cè)的鋼板對腓骨長短肌有激惹，導(dǎo)致術(shù)后康復(fù)鍛煉時的疼痛。所以我們?nèi)匀徊捎猛鈧?cè)放置鋼板的辦法，由于后側(cè)外切口皮膚覆蓋較好，并沒有出現(xiàn)切口的問題。

3 內(nèi)固定物的選用：外踝骨折一般采用外踝解剖鋼板固定。例如旋后外旋型的骨折，由于骨折線一般由前下向后上。故我們一般采用1-2枚拉力螺釘垂直骨折線固定。然后再使用鋼板進(jìn)行固定。對于術(shù)前懷疑有下脛腓聯(lián)合分離的患者，需要行Hooker實驗證實，如果確實有松動的情況，需要行下脛腓聯(lián)合固定。一般選擇全螺紋的螺釘進(jìn)行3層皮質(zhì)的固定。后踝一般選用空心加壓螺釘由后向前進(jìn)行固定。必要時可以加用墊片擴(kuò)大加壓范圍。通過后踝的固定, 可以部分重建下脛腓聯(lián)合的穩(wěn)定性, 即使小于關(guān)節(jié)面1/ 4的后踝骨折，也要進(jìn)行復(fù)位固定。對于較大的后踝骨折塊，建議選擇“T”型鋼板進(jìn)行固定。加壓固定的效果優(yōu)于螺釘。內(nèi)踝一般采用空心加壓螺釘固定，如果內(nèi)踝骨折塊較小，也可以使用克士針張力帶進(jìn)行固定。但是某些特殊類型的骨折，例如旋后內(nèi)收型骨折，骨折線在踝穴內(nèi)上角斜形或者垂直向上。這種類型的骨折建議使用鋼板固定。

4 三踝骨折多伴有關(guān)節(jié)周圍韌帶損傷，多見于外側(cè)副韌帶、下脛腓前/后韌帶、三角韌帶等損傷，對這類韌帶的損傷沒有得到足夠的重視。踝關(guān)節(jié)的治療不當(dāng)可導(dǎo)致踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定， 容易再次扭傷，后期可繼發(fā)關(guān)節(jié)粘連及創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，嚴(yán)重影響踝關(guān)節(jié)功能，因此，術(shù)中應(yīng)注重踝關(guān)節(jié)韌帶的修復(fù)。

5 三踝骨折中應(yīng)對腓骨骨折予以充分重視。很多醫(yī)師對于三踝骨折中對于后踝、內(nèi)踝的固定相當(dāng)重視，卻往往忽視對腓骨骨折的解剖復(fù)位。從解剖學(xué)上看，外踝組成踝穴的外側(cè)壁，當(dāng)骨折導(dǎo)致下脛腓聯(lián)合骨間膜損傷時，腓骨會發(fā)生外旋、短縮移位，踝穴增寬，距骨在踝穴內(nèi)失去穩(wěn)定，勢必導(dǎo)致脫位以及后期創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生。 其次后踝骨片常位于后外側(cè)，被脛腓后韌帶牽拉，因此后踝的復(fù)位要與腓骨的解剖復(fù)位相結(jié)合。所以術(shù)中對于恢復(fù)腓骨的長度以及糾正腓骨的旋轉(zhuǎn)尤其重要(透視下見腓骨遠(yuǎn)端硬幣征恢復(fù))。