上官揚(yáng)琴 劉 鑒 何佩玲 陳志毅

( 廣東省中山市中醫(yī)院 ， 廣東 中山 528400 )

膝關(guān)節(jié)性關(guān)節(jié)炎外科主要治療方法就是全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)(TKA)，但是手術(shù)創(chuàng)傷較大且術(shù)后要忍受劇烈疼痛，為減輕患者痛苦，及早進(jìn)行康復(fù)鍛煉，采取有效藥物進(jìn)行術(shù)后鎮(zhèn)痛非常有必要[1]。研究將選取本院2016年7月-2018年8月間收治的48例全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者，采用氫嗎啡酮復(fù)合右美托咪定靜脈自控鎮(zhèn)痛治療，取得滿意鎮(zhèn)痛效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

臨床資料

1 一般資料：隨機(jī)抽選出本院45例行全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者進(jìn)行研究，均收治于2016年7月-2018年8月間，所有患者ASA分級(jí)I-II級(jí)，排除了對(duì)全麻及局麻藥物過(guò)敏者、高血壓及心臟病史者、中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病者及嚴(yán)重意識(shí)、視覺(jué)、聽(tīng)覺(jué)障礙者。采用隨機(jī)數(shù)字表法分為2組研究，觀察組23例，對(duì)照組22例。觀察組中，男14例，女9例，年齡40-61歲，平均年齡(50.5±3.5)歲；對(duì)照組中，男13例，女9例，年齡44-59歲，平均年齡(51.5±4.2)歲。2組患者以上及其他病歷資料比較均無(wú)差異，P>0.05，具有可比性。

2 方法：2組采用腰硬聯(lián)合麻醉，選取第3、4腰椎間隙，將2ml的羅哌卡因+1ml腦脊液，于蛛網(wǎng)膜下腔注射，將腰麻針退出，將硬膜外導(dǎo)管置入，取2%的3ml利多卡因硬膜外用，間隔60分鐘硬膜外用0.75%的布比卡因，麻醉起效后維持應(yīng)用到手術(shù)結(jié)束。手術(shù)結(jié)束前30分鐘將鎮(zhèn)痛泵連接并啟動(dòng)，對(duì)照組采用氫嗎啡酮(宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司生產(chǎn)，國(guó)藥準(zhǔn)字：H20120100)0.15mg/h+100ml生理鹽水，微泵持續(xù)輸注，2ml/h，單次負(fù)荷劑量2ml，鎖定時(shí)間15分鐘；觀察組在此基礎(chǔ)上加入右美托咪定(辰欣藥業(yè)股份有限公司生產(chǎn)，國(guó)藥準(zhǔn)字：H20130027)0.5ug/kg，輸注方法同對(duì)照組。術(shù)后仍不能忍受疼痛的給予100mg曲馬多口服，并給予“止嘔三聯(lián)”藥物，即地塞米松5mg，氟哌利多1mg.甲磺酸托烷司瓊4.48mg。靜脈滴注用藥，地塞米松在手術(shù)開(kāi)始前靜脈注射，氟哌利多在術(shù)前結(jié)束1小時(shí)給1mg，甲磺酸托烷司瓊在縫皮時(shí)給4.48mg。

3 觀察指標(biāo)與判定標(biāo)準(zhǔn)：對(duì)2組患者術(shù)后靜息狀態(tài)及活動(dòng)狀態(tài)VAS評(píng)分進(jìn)行觀察與比較，時(shí)段分為術(shù)后2小時(shí)、4小時(shí)、8小時(shí)、24小時(shí)及48小時(shí)。判定標(biāo)準(zhǔn)為：0分表示無(wú)痛、1-3分表示微痛、4-7分表示中度疼痛，可以忍受、8-10分表示重度疼痛，難以忍受；記錄2組48小時(shí)內(nèi)鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)及服用曲馬多人數(shù)與劑量；觀察2組用藥不良反應(yīng)情況。

5 結(jié)果

5.1 2組術(shù)后VAS評(píng)分及鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)比較：氫嗎啡酮復(fù)合右美托咪定靜脈自控鎮(zhèn)痛的觀察組，術(shù)后8小時(shí)、24小時(shí)、48小時(shí)靜息狀態(tài)與活動(dòng)狀態(tài)VAS評(píng)分均比對(duì)照組低，比較均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，具體數(shù)據(jù)詳見(jiàn)表1、表2。48小時(shí)后觀察組鎮(zhèn)痛泵平均按壓次數(shù)(2.5±1.6)次，對(duì)照組為(10.2±1.8)次，比較具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表1 2組患者靜息狀態(tài)下VAS評(píng)分比較分)

表2 2組患者活動(dòng)時(shí)VAS評(píng)分比較分)

5.2 2組服用曲馬多人數(shù)與用量對(duì)比：觀察組23例患者中有2例(8.7%)服用曲馬多，對(duì)照組3例(13.6%)；觀察組服用劑量(100±58)mg，對(duì)照組(102±52)mg，比較均不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

5.3 2組不良反應(yīng)情況對(duì)比：2組術(shù)后僅1例患者出現(xiàn)輕微惡心，后自覺(jué)消除，均未出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)及并發(fā)癥。

討 論

全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)術(shù)后疼痛明顯，且患者以老年人居多，對(duì)疼痛不耐受，會(huì)使患者出現(xiàn)呼吸急促、煩躁不安、心率加快、血壓升高等反應(yīng)[2-3]，甚至?xí)驘o(wú)法忍受疼痛而出現(xiàn)放棄治療或與醫(yī)護(hù)出現(xiàn)矛盾的情況，影響術(shù)后疾病恢復(fù)及醫(yī)患關(guān)系[4]。由此，采取有效措施減輕疼痛成為全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的關(guān)鍵步驟。為將鎮(zhèn)痛效果提高，靜脈自控鎮(zhèn)痛都會(huì)采用復(fù)合藥物鎮(zhèn)痛，從而將阿片類藥物應(yīng)用減少，避免患者應(yīng)用成癮[5]。

氫嗎啡酮是高選擇性阿片受體激動(dòng)劑，激活機(jī)體抗痛系統(tǒng)，通過(guò)阿片肽作用，使中樞鎮(zhèn)痛作用發(fā)揮出來(lái)，手術(shù)鎮(zhèn)痛中應(yīng)用該藥物已經(jīng)非常普遍，尤其是在中度及重度疼痛患者中應(yīng)用鎮(zhèn)痛效果明顯[6]。并且氫嗎啡酮起效快、血藥濃度較為穩(wěn)定。右美托咪定是一種高選擇性、特異性明顯的α2受體激動(dòng)劑，通過(guò)激動(dòng)脊髓背角α2受體，使鎮(zhèn)痛作用產(chǎn)生，除了具備鎮(zhèn)痛作用，鎮(zhèn)靜作用也非常明顯。優(yōu)勢(shì)體現(xiàn)在有著較長(zhǎng)的半衰期，鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜同時(shí)，不會(huì)影響到呼吸，可有效控制并減少阿片類藥物用量[7-8]。此外，還有研究顯示，右美托咪定抗炎作用也很明顯，相關(guān)實(shí)驗(yàn)顯示[9-10]，抗炎作用主要通過(guò)下調(diào)或者對(duì)炎癥因子抑制實(shí)現(xiàn)，從而將術(shù)后痛覺(jué)過(guò)敏現(xiàn)象減少。此次研究結(jié)果也顯示了，觀察組23例患者中有2例(8.7%)服用曲馬多，對(duì)照組3例(13.6%)；觀察組服用劑量(100±58)mg，對(duì)照組(102±52)mg，比較均不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。且2組患者鎮(zhèn)痛泵使用期間，僅1例患者出現(xiàn)輕微惡心，后自覺(jué)消除，均未出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)及并發(fā)癥。顯示了復(fù)合靜脈自控鎮(zhèn)痛，大大減少阿片類藥物用量，對(duì)于減輕不良反應(yīng)有著顯著意義。研究結(jié)果還顯示，氫嗎啡酮復(fù)合右美托咪定靜脈自控鎮(zhèn)痛的觀察組，術(shù)后8小時(shí)、24小時(shí)、48小時(shí)靜息狀態(tài)與活動(dòng)狀態(tài)VAS評(píng)分均比對(duì)照組低，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；48小時(shí)后觀察組鎮(zhèn)痛泵平均按壓次數(shù)(2.5±1.6)次，對(duì)照組為(10.2±1.8)次，比較具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。表現(xiàn)了氫嗎啡酮復(fù)合右美托咪定鎮(zhèn)痛，從術(shù)后8小時(shí)開(kāi)始，鎮(zhèn)痛效果開(kāi)始顯現(xiàn)，顯著提升術(shù)后48小時(shí)內(nèi)的鎮(zhèn)痛效果，并且通過(guò)復(fù)合右美托咪定，鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)減少，這也是減少患者不良反應(yīng)的關(guān)鍵，充分證實(shí)，氫嗎啡酮與右美托咪定復(fù)合使用在靜脈自控鎮(zhèn)痛中，比起單一采用氫嗎啡酮鎮(zhèn)痛效果更為明顯。

綜上所述，氫嗎啡酮復(fù)合右美托咪定用于全膝關(guān)關(guān)節(jié)置換術(shù)靜脈自控鎮(zhèn)痛中，有顯著的鎮(zhèn)痛效果，并減少阿片類藥物用量，副作用輕微，值得采用。