何志明 羅曉東(通訊作者) 譚莉斯 黃春梅 張富強 木拉迪力.木提甫

( 1 佛山市三水區(qū)人民醫(yī)院 ， 廣東 三水 528100 ； 2 新疆喀什地區(qū)伽師縣人民醫(yī)院 )

根據(jù)肱骨近端解剖設計的鎖定接骨板和髓內(nèi)釘治療肱骨近端骨折是當前國內(nèi)外研究熱點。雖然這2種內(nèi)固定方式國內(nèi)外均有報道，但多為臨床病例報道，缺少較高證據(jù)水平的對這2種內(nèi)固定方式的對比研究[1]。有鑒于此，我們擬采用一項對比試驗評價應用鎖定板與髓內(nèi)釘內(nèi)固定治療肱骨近端骨折作為指導的必要性并評價其療效。我們選取50例患者隨機分配為鎖定接骨板組和髓內(nèi)釘組，比較2種內(nèi)固定方式的臨床治療效果，同時初步歸納理論策略在應用中的流程步驟，研究結(jié)果將為臨床治療方案的選擇提供理論依據(jù)?，F(xiàn)將結(jié)果報告如下。

臨床資料

1 一般資料：選取2017年1月-2018年1月在佛山市三水區(qū)人民醫(yī)院、新疆喀什地區(qū)伽師縣人民醫(yī)院治療的50例成人新鮮肱骨近端骨折患者，依患者入院時的住院號，進行隨機分配至鎖定接骨板組或髓內(nèi)釘組，每組各25例。所有患者中男24例，女26例；年齡21-64歲，平均年齡(38.18±2.26)歲；左側(cè)22例，右側(cè)28例；隨訪期間鎖定接骨板1例失訪，髓內(nèi)釘組1例失訪，最終鎖定接骨板組24例，髓內(nèi)釘組24例，共48例；隨訪時間3-9個月，平均6個月。入選標準：(1)可進行鎖定接骨板或髓內(nèi)釘內(nèi)固定手術(shù)治療的肱骨近端骨折；(2)閉合性骨折；(3)單側(cè)肱骨近端骨折；(4)年齡18歲-65歲。本次研究排除了失訪或未按期隨訪患者。

2 方法：(1)鎖定鋼板的手術(shù)方法。所有患者術(shù)前均使用臂叢神經(jīng)阻滯進行麻醉?；颊呷⊙雠P位，同時將肩部墊高，從肩前外側(cè)入路；使骨折末端暴露，骨膜剝離不宜過多，清理骨折斷端。復位后予以克氏針臨時固定，將鎖定接骨板放置在大結(jié)節(jié)尖端下方6-9mm處的肱骨外側(cè)，避免肩峰撞擊，并用克氏針暫時固定鋼板。在透視下確認接骨板位置及骨折復位后，擰入鎖定螺釘。再次透視檢查確認有沒有螺釘穿出肱骨頭的關節(jié)面。(2)髓內(nèi)釘?shù)氖中g(shù)方法。所有患者術(shù)前均使用臂叢神經(jīng)阻滯進行麻醉?；颊呷⊙雠P位，同時將肩部墊高，在C臂透視下閉合復位，從肩峰外側(cè)向遠端切開約3cm長縱行切口，縱行劈開三角肌，縱行切開肩袖，暴露肱骨頭。在C臂透視下，在大結(jié)節(jié)與關節(jié)緣的交界處開口，插入引導針，在C臂透視下確認骨折復位及引導針的位置；擴髓，沿引導針插入選定的髓內(nèi)釘。再次在在透視下確認骨折對準線和髓內(nèi)釘?shù)拈L度。拔出引導針，將螺釘?shù)镀瓦h端鎖定釘插入導向裝置并旋入主釘?shù)奈采w。(3)術(shù)后康復。2組患者術(shù)后康復方案相同。手術(shù)后頸腕吊帶固定6周；從手術(shù)后第1天起，在醫(yī)生指導下行肩關節(jié)被動活動；手術(shù)后6周開始主動活動肩關節(jié)，手術(shù)后3個月開始肌力訓練。

3 觀察指標：記錄切口總長度、術(shù)中出血量和手術(shù)時間。所有患者術(shù)后1個月、2個月、3個月、6個月均行常規(guī)復查，復查時拍攝肩關節(jié)X線片，觀察患者術(shù)后骨折愈合情況。骨折愈合：當觀察到X線片上骨折線模糊、有骨痂形成；肩內(nèi)翻：測量頸干角，隨防期間頸干角縮小>10°；最后一次復查時進行Neer肩關節(jié)評分，評估患者肩關節(jié)活動度。

5 結(jié)果：參加隨訪的48例患者手術(shù)后3個月全都骨折愈合，延遲愈合、不愈、術(shù)后感染、內(nèi)翻畸形及肱骨頭壞死均未發(fā)生。

5.1 2組患者的切口總長度、術(shù)中出血量、手術(shù)時間對比：差異對比具統(tǒng)計學意義(P<0.05)，詳見表1。

表1 2組患者切口總長度、術(shù)中出血量、手術(shù)時間比較

*與鎖定接骨板組相比，P<0.05。

5.2 2組間肩關節(jié)外展功能對比：差異對比具統(tǒng)計學意義(P<0.05)，2組間肩關節(jié)前屈、內(nèi)旋、外旋、Neer肩關節(jié)評分差異對比無統(tǒng)計學意義(P>0．05)，詳見表2。

表2 2組患者肩關節(jié)活動度及Neer肩關節(jié)評分比較

*與鎖定接骨板組相比，P<0.05，#與鎖定接骨板組相比，P>0.05。

討 論

肱骨近端鎖定接骨板是AO/ASIF設計的新一代鈦合金骨板，其生物力學性能優(yōu)于傳統(tǒng)鋼板[2]。也就是說，鎖定板與骨干之間存在一定的間隙，最大限度地減少骨折周圍骨膜剝離和軟組織刺激，盡可能保護脛骨近端血供，有利于骨折愈合。其獨特的縫合孔設計有利于近端肩袖組織損傷的修復[3]。相對于鎖定接骨板，髓內(nèi)釘內(nèi)固定是一種更加微創(chuàng)的內(nèi)固定方式[4]。特別是本研究中使用的髓內(nèi)釘符合微創(chuàng)原則，即手術(shù)時切口小，軟組織脫落少。該針為外翻5°空心釘，可提高強度軟骨下骨的把持力。髓內(nèi)釘經(jīng)岡上肌肌腹進入，避免了對岡上肌腱的損傷，并發(fā)癥發(fā)生率明顯降低。并通過高強度軟骨下骨的支撐、獨特的多孔設計和支撐肱骨距離的肱骨螺釘提供最佳的生物力學性能[5-6]。在髓內(nèi)釘組中有部分病人肩關節(jié)外展功能輕度受限，這可能與進釘點有關，髓內(nèi)釘組在手術(shù)入路時需在岡上肌腱腹交界處進針，進釘點在關節(jié)面邊緣和肱二頭肌腱交界處，在操作過程中插入主釘和術(shù)后內(nèi)固定容易損傷肱二頭肌腱。同樣微創(chuàng)情況下，髓內(nèi)釘組中心固定，組織分離較小，而鎖定鋼板組偏心固定，組織分離較大，創(chuàng)傷就較大，手術(shù)時間長、術(shù)中出血量多。據(jù)報道，鎖定接骨板內(nèi)固定的并發(fā)癥發(fā)生率很高，較常見的是肱骨頭關節(jié)面的螺釘穿透[7]，這可能與手術(shù)技術(shù)、繼發(fā)性肩內(nèi)翻和骨質(zhì)疏松癥有關。

綜上所述，鎖定接骨板和髓內(nèi)釘內(nèi)固定治療肱骨近端骨折，均取得良好的治療效果。相比之下，鎖定接骨板內(nèi)固定術(shù)后肩關節(jié)外展功能更好，而髓內(nèi)釘內(nèi)固定作為一種微創(chuàng)手術(shù)方法，在手術(shù)時間，術(shù)中出血量上療效更優(yōu)。