黃 科 韓成龍 溫洪鵬

( 廉江市人民醫(yī)院 ， 廣東 廉江 524400 )

肱骨髁上骨折屬于常見兒童骨折類型，主要指肱骨遠(yuǎn)端內(nèi)外側(cè)髁位置往上約3cm部位出現(xiàn)的骨折癥狀，因肱骨髁內(nèi)前方存在肱動(dòng)脈、正中神經(jīng)，患者骨折后極易出現(xiàn)血管神經(jīng)性損傷、關(guān)節(jié)功能性障礙等，對患者自身發(fā)育及健康造成較大影響[1-2]。相關(guān)研究表明[3]，肱骨髁上骨折在兒童肘部骨折中的占比超過60%，因該部位屬于骨密質(zhì)、骨松質(zhì)交界部位，骨質(zhì)相對較薄弱，患者骨折后應(yīng)及時(shí)采取有效手術(shù)方案進(jìn)行治療。另有學(xué)者稱[4-5]，兒童肱骨髁上骨折多借助外科手術(shù)治療，其中切開復(fù)位克氏針內(nèi)固定術(shù)的應(yīng)用取得一定效果，術(shù)后骨折復(fù)位情況較好，但該手術(shù)治療創(chuàng)傷較大，患者手術(shù)后存在較高風(fēng)險(xiǎn)幾率。本研究主要對兒童肱骨髁上骨折分別應(yīng)用切開復(fù)位克氏針內(nèi)固定術(shù)及閉合復(fù)位克氏針內(nèi)固定術(shù)治療的效果進(jìn)行對比，旨在為臨床手術(shù)方案選擇提供參考依據(jù)，現(xiàn)報(bào)告如下。

臨床資料

1 一般資料：選取2016年1月-2018年1月我院收治的52例兒童肱骨髁上骨折患者為研究對象，根據(jù)手術(shù)方案不同劃分為切開復(fù)位組與閉合復(fù)位組，每組各26例。切開復(fù)位組患者男14例，女12例，年齡為2-14歲，平均(5.84±1.87)歲，骨折類型：伸直型20例，屈曲型6例；閉合復(fù)位組患者男16例，女10例，年齡為3-14歲，平均(6.02±1.78)歲，骨折類型：伸直型18例，屈曲型8例；2組患者基礎(chǔ)性資料相比較不存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。入選標(biāo)準(zhǔn)：(1)患者年齡不超過14歲；(2)經(jīng)臨床影像學(xué)等檢查確診為肱骨髁上骨折；(3)本研究經(jīng)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)，患者監(jiān)護(hù)人均知情并簽訂書面同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)參與本研究前存在肘關(guān)節(jié)功能障礙；(2)陳舊性骨折、開放性骨折患者；(3)因個(gè)人因素退出或未能完成本研究者。

2 方法：閉合復(fù)位組患者均實(shí)施閉合復(fù)位克氏針內(nèi)固定術(shù)治療，方法：患者選取仰臥位，常規(guī)實(shí)施全身麻醉處理，患肢借助C型臂外展，屈肘50°，經(jīng)前臂行縱軸持續(xù)性牽引，同側(cè)經(jīng)腋窩實(shí)施反牽引，牽引狀態(tài)下運(yùn)用手法復(fù)位糾正移位，術(shù)中透視糾正成角移位，復(fù)位后觀察效果，可應(yīng)用克氏針(2-3枚，1.5-2.0mm)固定，操作時(shí)應(yīng)注意經(jīng)肱骨踝內(nèi)側(cè)進(jìn)針應(yīng)避免對尺神經(jīng)造成損傷，可手觸尺神經(jīng)溝操作，若操作難度較大，可做小切口有效游離尺神經(jīng)，直視條件下避開尺神經(jīng)后進(jìn)針操作，針尾端折彎后剪短于患者肘關(guān)節(jié)功能部位做固定處理。切開復(fù)位組患者均應(yīng)用切開復(fù)位克氏針內(nèi)固定術(shù)治療，方法：患者采取仰臥位，實(shí)施全麻處理后將患肢放于胸前位置，選擇肘后側(cè)位置正中入路，選擇尺骨鷹嘴作為中心作S型切口(約8cm)，切開術(shù)位皮膚及皮下組織、深筋膜，肱三頭肌腱膜鈍性分離，充分暴露術(shù)野，直視條件下進(jìn)行骨折復(fù)位處理，借助克氏針(同上)交叉打入肱骨內(nèi)外髁，活動(dòng)患者肘關(guān)節(jié)觀察骨折部位是否存在移位情況，確定復(fù)位效果滿意后，做好止血、閉合切口、外固定處理。2組患者術(shù)后均定期更換無菌敷料，術(shù)后7天常規(guī)復(fù)查，4周后遵醫(yī)囑開展主動(dòng)關(guān)節(jié)功能鍛煉，5周后可遵醫(yī)囑去除克氏針并加強(qiáng)肘部關(guān)節(jié)鍛煉，應(yīng)注意鍛煉時(shí)長及頻次應(yīng)根據(jù)患者自身恢復(fù)情況進(jìn)行，避免過度運(yùn)動(dòng)造成2次骨折等并發(fā)癥。術(shù)后可根據(jù)情況針對性應(yīng)用抗生素，避免出現(xiàn)感染癥狀。2組均實(shí)施隨訪，隨訪時(shí)間不低于半年。

4 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn)：(1)對比2組患者手術(shù)各指標(biāo)情況，主要包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、手術(shù)切口長度以及住院時(shí)間等。(2)對比2組患者治療效果，方法：對患者手術(shù)后3個(gè)月時(shí)肘關(guān)節(jié)功能進(jìn)行評定，借助肘關(guān)節(jié)恢復(fù)效果對手術(shù)效果進(jìn)行判定，其中以患者肘關(guān)節(jié)屈伸恢復(fù)正常，提攜角在10°-15°表示為優(yōu)；經(jīng)治療肘關(guān)節(jié)屈伸受限<5°，提攜角內(nèi)翻或減少在0°-5°，為良；經(jīng)治療患者肘關(guān)節(jié)屈伸受限在0°-10°，肘內(nèi)翻在6°-10°，為可；治療后肘關(guān)節(jié)屈伸受限不低于11°，且肘內(nèi)翻在11°-15°之間，為差；以優(yōu)、良患者在總患者例數(shù)中的占比作為治療優(yōu)良率。(3)對比2組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。

6 結(jié)果

6.1 2組患者治療后手術(shù)各指標(biāo)情況對比：切開復(fù)位組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、手術(shù)切口長度以及住院時(shí)間等手術(shù)指標(biāo)與閉合復(fù)位組相比，差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 2組患者治療后手術(shù)各指標(biāo)情況對比

6.2 2組患者治療優(yōu)良率對比：切開復(fù)位組患者治療優(yōu)良率為88.46%，閉合復(fù)位組患者治療優(yōu)良率為92.31%。閉合復(fù)位組患者治療優(yōu)良率略高于切開復(fù)位組患者，但差異不存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

表2 2組患者治療優(yōu)良率對比(n，%)

6.3 2組患者并發(fā)癥發(fā)生率對比：切開復(fù)位組患者1例克氏針?biāo)蓜?dòng)、2例尺神經(jīng)損傷、1例肘關(guān)節(jié)活動(dòng)性差、2例切口感染，并發(fā)癥發(fā)生率為23.08%。閉合復(fù)位組患者1例肘關(guān)節(jié)活動(dòng)性差、1例克氏針?biāo)蓜?dòng)，并發(fā)癥發(fā)生率為7.69%。閉合復(fù)位組患者并發(fā)癥發(fā)生率與切開復(fù)位組相比較低，差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

討 論

肱骨踝上骨折是常見兒童骨折類型，其中伸直型肱骨踝上骨折較為常見，因肱骨踝上部位存在較豐富血管及神經(jīng)，發(fā)生骨折后會(huì)在一定程度上導(dǎo)致神經(jīng)、血管損傷，需及時(shí)有效處理干預(yù)，若處理不當(dāng)可能出現(xiàn)痙攣并發(fā)癥，對兒童預(yù)后造成不良影響[6]。相關(guān)研究指出[7-8]，兒童肱骨踝上骨折常見并發(fā)癥為肌間隔綜合征、關(guān)節(jié)僵直、痙攣、肘內(nèi)翻畸形等，臨床多采用手法復(fù)位石膏、夾板內(nèi)固定等傳統(tǒng)治療手段及克氏針固定切開復(fù)位等。另有學(xué)者研究表明[9-11]，外科手術(shù)治療兒童肱骨踝上骨折的效果較好，其中切開復(fù)位克氏針內(nèi)固定干預(yù)可良好復(fù)位，但手術(shù)操作整體存在較大風(fēng)險(xiǎn)，患者術(shù)后感染等并發(fā)癥發(fā)生率較高，隨著微創(chuàng)理念在兒童骨折臨床的應(yīng)用，在確?；颊吖钦蹚?fù)位效果的基礎(chǔ)上選擇更為安全的手術(shù)方案十分必要。

本研究結(jié)果顯示，閉合復(fù)位組患者治療優(yōu)良率與切開復(fù)位組優(yōu)良率相比差異不存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。提示，兒童肱骨踝上骨折應(yīng)用閉合復(fù)位克氏針固定與切開復(fù)位克氏針內(nèi)固定手術(shù)治療的效果均較好，均可確保骨折復(fù)位效果。閉合復(fù)位組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量以及手術(shù)切口長度、住院時(shí)間等手術(shù)指標(biāo)方面相比均低于切開復(fù)位組，差異顯著。提示，兒童肱骨踝上骨折治療中應(yīng)用閉合復(fù)位克氏針內(nèi)固定治療所需手術(shù)時(shí)間短且術(shù)中出血量少，不會(huì)對患者造成較大創(chuàng)傷，術(shù)后恢復(fù)速度較快。切開復(fù)位組患者并發(fā)癥發(fā)生率高于閉合復(fù)位組，差異顯著。提示，切開復(fù)位克氏針固定治療兒童肱骨踝上骨折雖取得一定效果，但與閉合復(fù)位克氏針內(nèi)固定治療相比，存在并發(fā)癥發(fā)生率高等不足。有學(xué)者研究指出[12-13]，以切開復(fù)位及閉合復(fù)位分別聯(lián)合克氏針內(nèi)固定治療兒童肱骨踝上骨折的效果進(jìn)行對比，結(jié)果顯示閉合復(fù)位克氏針內(nèi)固定治療患者術(shù)后恢復(fù)速度快，并發(fā)癥少，效果好于切開復(fù)位患者。本研究結(jié)果與上述研究結(jié)果對比存在一致性。

綜上所述，閉合復(fù)位克氏針內(nèi)固定術(shù)在兒童肱骨踝上骨折治療中的應(yīng)用效果較好，手術(shù)創(chuàng)傷小，術(shù)后恢復(fù)快且并發(fā)癥較少，值得作為首選治療方案進(jìn)行推廣應(yīng)用。