姚寧 方旭東 曹宗權 朱郭增 方曉明

1.解放軍第903醫(yī)院普通外科，浙江杭州 310013；2.96811部隊衛(wèi)生隊，浙江衢州 324109

回顧2010年5月至2018年6月期間肝硬化門脈高壓癥合并脾功能亢進患者臨床資料，33例行腹腔鏡下脾切除賁門周圍血管離斷術患者取得了良好的臨床效果，現(xiàn)將圍術期情況及手術經(jīng)驗總結如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本組33例患者中男23例，女10例；年齡34～61歲，平均49歲。乙型肝炎后肝硬化29例，血吸蟲性肝硬化4例。所有患者均有不同程度脾功能亢進，外周血白細胞計數(shù)平均2.1×109/L[（0.9～3.7）×109/L]，血小板計數(shù)平均58×109/L[（32～118）×109/L]，血紅蛋白平均80.3g/L(57～106 g/L)；術前均經(jīng)B超、CT、胃鏡或上消化道造影等檢查，脾臟平均長徑15.8cm(11.9～25.0cm)，食道靜脈輕度曲張6例，中度曲張18例，重度曲張9例，其中17例有上消化道出血史，均經(jīng)內(nèi)科治療后好轉；肝功能Child A級9例，Child B級24例。均無上腹部手術史。

1.2 術前處理

術前護肝治療，糾正低蛋白血癥，消除腹水，將肝功能糾正在Child B級以上；血小板＜5×109/L者，術前輸注10～20單位血小板懸液；貧血嚴重者可適量輸血；確?；颊吣芷椒€(wěn)耐受手術。

1.3 手術方法

患者取頭高足低右側斜臥位(約30°),氣管插管全麻。臍下穿刺建立氣腹后置入10mm trocar，置入腹腔鏡，并分別于左鎖骨中線臍水平線、左腋前線脾臟下極水平、腹正中線右側劍突至臍中點水平置入1個12 mm trocar 和2個10 mm trocar，必要時再增加一個trocar以便于手術。探查腹腔后用超聲刀自幽門下方逐步切開胃結腸韌帶、脾胃韌帶，將胃底與脾臟完全游離，在胰體尾上緣分離脾動脈主干后用可吸收夾夾閉,再逐步分離脾結腸、脾腎、脾膈韌帶及脾周粘連，完全游離脾臟后，用撥棒將脾臟托起，自脾門處小心分離胰尾，確認脾蒂血管主干后用60mm內(nèi)鏡直線型切割吻合器（Endo GIA)離斷脾蒂，或用二級脾蒂離斷法切除脾臟。把脾臟推入盆腔，術后置入標本袋由12mm戳孔夾碎后取出。如術中因脾臟較大，脾上極脾膈韌帶分離困難者，可先處理脾蒂，再分離脾膈韌帶。

將胃向右前方翻起，用超聲刀分離胃胰皺襞，離斷其內(nèi)的胃后血管；再離斷小網(wǎng)膜，將近端胃向左上方提拉，分離出胃左動靜脈，用可吸收夾夾閉后離斷；將胃、食管向下牽拉，用超聲刀仔細分離、離斷冠狀靜脈以上的所有曲張靜脈，包括高位食管支，較粗的血管均用可吸收夾夾閉后再離斷；沿食管逐步向上分離6～8cm，逐一將食管外曲張靜脈切斷，并環(huán)切賁門漿膜，完成門奇靜脈斷流術。

2 結果

本組30例完成腹腔鏡下手術，1例因脾周粘連廣泛粘連、2例因處理食道周圍血管時出血難以控制中轉開腹。手術時間160～300min，平均225min；術中出血100～1200mL，平均350mL。術后腹腔引流放置3～14天，平均4.6天。術后每2天監(jiān)測血常規(guī)特別是血小板、肝功能及引流液中淀粉酶的變化，并作相應處理。術后發(fā)生胸腔積液3例，左膈下感染1例，腹水量增多4例，均經(jīng)對癥治療后好轉或治愈。術后住院5～18天，平均8.7天。均治愈后出院，無死亡病例。術后隨訪3～36個月，復查上消化道造影見食管胃底靜脈曲張程度減輕，2例患者術后再出現(xiàn)上消化道出血，分別在術后9、17個月，經(jīng)內(nèi)科治療后治愈。

3 討論

對于肝硬化門靜脈高壓癥合并脾功能亢進患者，特別是伴有明顯食道下端靜脈曲張、反復出血者，脾臟切除及賁門周圍血管離斷術是有效治療手段。這些患者常伴有血三系減少、低蛋白血癥、轉氨酶升高、腹水等情況，全身條件較差，傳統(tǒng)的開腹手術雖然效果較好，但創(chuàng)傷大，術后并發(fā)癥多，恢復慢。目前隨著腹腔鏡技術的發(fā)展，各種腹腔鏡器械不斷完善，也積累了大量臨床實踐操作經(jīng)驗，已使在完全腹腔鏡下行脾臟切除并賁門周圍血管離斷術逐漸成熟[1-2]。成功完成完全腹腔鏡下手術，需注意以下幾點。

3.1 預防和控制術中出血

1）單純腹腔鏡下脾臟切除，處理脾蒂前先結扎脾動脈，可使脾臟體積縮小，有助于顯露和操作，并可減少脾臟大出血的風險，但脾動脈顯露困難者不應強求[3]。2）脾蒂游離后，應先調(diào)整脾臟，顯露好脾蒂的空間位置，使Endo GIA一次放置并擊發(fā)成功，切忌在脾門處反復抽插，動作粗暴，即可能損傷壁薄擴張的靜脈，導致難以控制的出血[4]。3）巨脾時脾蒂往往較寬，用Endo GIA難以一次完成脾蒂的切斷分離，可先分離出脾蒂下級的部分二級血管，用可吸收夾夾閉后用超聲刀離斷，至適當寬度后再用Endo GIA一次性完成脾蒂切割，可避免反復操作導致脾蒂出血；部分患者脾蒂較長，二級脾蒂血管顯露方便，可用二級脾蒂離斷法離斷脾蒂[2、5]。4）胃冠狀、食管支、高位食管支等靜脈都為曲張壁薄血管，術中須仔細操作分離，兩端均用可吸收夾夾閉后離斷，特別是在分離、下拉食道時，操作更應細致。本組有2例在分離食道兩側曲張靜脈時出現(xiàn)難以控制的出血而中轉開腹。5）盡量在直視下使用超聲刀，在盲區(qū)操作易損傷前方血管導致出血且不易控制[6]。

3.2 食管賁門周圍的處理

分離食管支及高位食管支時，可先用一牽拉條繞過賁門部將胃食管向下牽拉，并可左右牽拉調(diào)整食管位置，便于手術操作；用超聲刀分離和撥棒推撥交替使用向上分離食道，可更好地避免食道損傷和膈肌破裂。

本組30例患者均在完全腹腔鏡下完成了門奇靜脈斷流手術，創(chuàng)傷小，并發(fā)癥少，恢復快。但由于食管粘膜下仍可能有反常血流存在，其斷流效果及再出血發(fā)生率[7-8]，仍需進一步隨訪和擴大手術樣本量來觀察。另該手術還存在手術時間較長，手術費用較高的缺點，有待于操作技術的提高和器械的更新來完善。