莫瑞婷

基于我國改革開放的不斷深入，我國經(jīng)濟(jì)水平不斷提升，我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)也呈現(xiàn)高速發(fā)展的態(tài)勢，醫(yī)療環(huán)境、設(shè)備以及規(guī)模等均有顯著提高，許多問題也隨之暴露出來，而其中最為明顯的問題便是醫(yī)療費(fèi)用過高，導(dǎo)致國民需要承擔(dān)較大的經(jīng)濟(jì)壓力。尤其是隨著高值醫(yī)用耗材相關(guān)疾病患病人數(shù)不斷增加，其消費(fèi)也逐漸受到社會各界的關(guān)注，且因?yàn)楦咧滇t(yī)用耗材技術(shù)壟斷等方面原因的影響，使得我國當(dāng)前高值醫(yī)用耗材市場多為國外企業(yè)所掌控，而國內(nèi)銷售市場因?yàn)楫a(chǎn)生不同層次的混亂，導(dǎo)致我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展受到嚴(yán)重阻礙。高額的醫(yī)療費(fèi)用不止是令國家與國民需要背負(fù)較為沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，一定程度也將限制我國醫(yī)療事業(yè)的進(jìn)一步發(fā)展。所以如何對高值醫(yī)用耗材費(fèi)用加以限制已經(jīng)成為我國醫(yī)療事業(yè)發(fā)展所必須解決的問題。

一、高值醫(yī)用耗材集中采購的必要性

高值醫(yī)用耗材傳統(tǒng)采購方式是醫(yī)院自行采購，但大部分醫(yī)院高值醫(yī)用耗材的采購流程是由運(yùn)用耗材的科室遞交需求計(jì)劃，該計(jì)劃之中通常包括耗材的名稱、規(guī)格、型號以及實(shí)際需求量，部分計(jì)劃之中甚至標(biāo)明了耗材的生產(chǎn)商家。醫(yī)院采購供應(yīng)部門需要結(jié)合科室實(shí)際需求向相應(yīng)的供應(yīng)商購買產(chǎn)品，然后由供應(yīng)商將材料直接送往科室，然后結(jié)合科室耗材的實(shí)際運(yùn)用情況開具發(fā)票，前往采購供應(yīng)部門補(bǔ)辦各類手續(xù)。采購供應(yīng)部門需要商談價(jià)格與耗材出入庫情況，耗材的具體運(yùn)用以及儲存則為科室負(fù)責(zé)?？梢?，醫(yī)院自行采購高值醫(yī)用耗材過程中，科室主要負(fù)責(zé)設(shè)定采購計(jì)劃，而采購供應(yīng)部門則負(fù)責(zé)商談價(jià)格與貸款報(bào)銷。該模式具有較強(qiáng)的被動型以及靈活性。且該采購模式公開性以及透明度均有待提高，容易滋生腐敗，而價(jià)格也難以控制。為此，政府嚴(yán)格依照國家相關(guān)法律法規(guī)規(guī)定與采購流程開展集中采購，可以有效避免腐敗現(xiàn)象的產(chǎn)生，加強(qiáng)了購買的透明度，從而到達(dá)控制價(jià)格的目的。不僅如此，采用該方式購買也可避免劣質(zhì)耗材流入醫(yī)院之中，避免了因高值醫(yī)用耗材質(zhì)量不佳而引發(fā)醫(yī)療事故，保障了患者與醫(yī)護(hù)人員的自身利益。

二、高值醫(yī)用耗材集中采購對醫(yī)療費(fèi)用的影響

1.積極影響。第一，有助于控制流通環(huán)節(jié)之中的不科學(xué)高利潤。高值醫(yī)用耗材盡管在概念上是屬于價(jià)格相對昂貴的醫(yī)療設(shè)備，但同其出廠價(jià)格對比，依舊存在價(jià)格不合理的問題。據(jù)我國價(jià)格協(xié)會調(diào)研結(jié)果顯示，植入類產(chǎn)品自出廠或是進(jìn)口直至醫(yī)院直銷給患者，加價(jià)可達(dá)到2倍至3倍。目前，高值醫(yī)用耗材加重了患者承擔(dān)的經(jīng)濟(jì)重?fù)?dān)，同時也使得醫(yī)患之間的關(guān)系更為緊張。政府作為主體開展高值醫(yī)用耗材集中采購，能夠大幅精簡流通環(huán)節(jié)，最大程度規(guī)避高值醫(yī)用耗材在流通環(huán)節(jié)中出現(xiàn)價(jià)格不斷提高的問題。不僅如此，以政府為中心開展集中采購也保障了高值醫(yī)用耗材的質(zhì)量以及性能，且保障集中采購的高值醫(yī)用耗材均滿足政府相關(guān)固定，可以有效控制醫(yī)院在高值醫(yī)用耗材采購方面投入的成本。

第二，通過合理競爭降低價(jià)格。針對社會中低層收入的家庭而言，往往無力承擔(dān)高值醫(yī)用耗材所需的費(fèi)用。以心衰患者為例，我國每年新增心衰患者通常在54萬左右，而醫(yī)生多建議患者安裝心臟起搏器加以治療。然而，事實(shí)上，每年僅2萬人安裝了心臟起搏器，其余患者均因?yàn)樵撛O(shè)備價(jià)格昂貴而拒絕安裝。故而，政府通過招投標(biāo)的方式集體采購，不僅提高了廠家競爭的公平性，同時也達(dá)到限制價(jià)格的目的，保證了所采購產(chǎn)品的性價(jià)比。

第三，降低了腐敗現(xiàn)象的出現(xiàn)。集中采購是一種以政府作為主體，以省市單位集中采購的模式，其徹底改變了傳統(tǒng)由各個醫(yī)療機(jī)構(gòu)自主采購的分散模式。省級集中采購領(lǐng)導(dǎo)機(jī)構(gòu)、組織結(jié)構(gòu)以及監(jiān)督機(jī)構(gòu)相對健全，而各項(xiàng)規(guī)章制度也更為完善，信息化程度高，降低了腐敗現(xiàn)象出現(xiàn)的機(jī)率，同時也實(shí)現(xiàn)對價(jià)格的掌控。

2.消極影響。第一，評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)無法確定。政府通過招投標(biāo)集中采購，在評標(biāo)期間，通常是將產(chǎn)品價(jià)格的高低作為評判的首要標(biāo)準(zhǔn)。但是這種定標(biāo)方式過于簡單，忽略了對產(chǎn)品質(zhì)量的關(guān)注。目前政府集中采購?fù)ǔＲ浴熬C合評審法”以及“雙信封”法制度為主，監(jiān)管評估過程中，雖然也將產(chǎn)品質(zhì)量、企業(yè)銷售規(guī)模以及產(chǎn)品覆蓋范圍等納入評估標(biāo)準(zhǔn)之列，但價(jià)格在所有評估標(biāo)準(zhǔn)之中依舊占有較大的比重。事實(shí)上，針對高值醫(yī)用耗材而言，質(zhì)量、安全性以及有效性也同樣是關(guān)鍵的指標(biāo)之一，必須滿足有關(guān)要求。不僅如此，高值醫(yī)用耗材種類繁多、型號多樣，更新速度較快，企業(yè)為了保證產(chǎn)品在技術(shù)方面長期處于領(lǐng)先地位，就需投入足夠的成本以購置先進(jìn)的設(shè)備或是開展新技術(shù)研發(fā)。另外，企業(yè)在銷售產(chǎn)品之后，后續(xù)提供的服務(wù)也十分關(guān)鍵，不僅需要結(jié)合患者實(shí)際病情對設(shè)備進(jìn)行適當(dāng)?shù)恼{(diào)節(jié)，也需要對設(shè)備加以監(jiān)測與保養(yǎng)。所以售后服務(wù)質(zhì)量也需要納入考慮范圍之內(nèi)。不然，這種以價(jià)定標(biāo)的方式顯然不利于高質(zhì)量企業(yè)。所以，如何合理地制定招標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)是未來集中采購尤其需要注意的問題。

第二，侵犯了醫(yī)院的自主經(jīng)營權(quán)。非營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)指的是服務(wù)全民、具有集體性質(zhì)的醫(yī)療組織，其經(jīng)營所獲取的經(jīng)濟(jì)收入也僅能用以促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)展或是投入在公益事業(yè)之中，所以國家需要對非營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)予以一定的扶持政策，包括免稅或是財(cái)政補(bǔ)貼。2007年6月，我國頒布了《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)療器械集中采購管理的通知》，其中將醫(yī)療器械劃分為醫(yī)療設(shè)備以及醫(yī)用耗材兩個構(gòu)成部分。就性質(zhì)角度而言，醫(yī)療結(jié)構(gòu)所運(yùn)用的醫(yī)療設(shè)備是為了自身職能能夠得到滿足，所以首先動用財(cái)政性資金。而高值醫(yī)用耗材則采用的是經(jīng)營性資金，是由患者支付。由于醫(yī)療設(shè)備與醫(yī)用器材在性質(zhì)方面存在較大差異，所以均運(yùn)用集中采購的方式也存在不科學(xué)性。

三、高值醫(yī)用耗材劣勢的解決方案

1.科學(xué)制定招標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)?？茖W(xué)制定招標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)，是控制價(jià)格、保障高值醫(yī)用耗材質(zhì)量的重要手段。本文建議可通過如下方式實(shí)現(xiàn)科學(xué)制定招標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)。

第一，利用衛(wèi)生技術(shù)評估制定招標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)。政府在制定招標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)期間，若某高值醫(yī)用耗材缺少同類產(chǎn)品作為參考時，利用競爭無法精確把握產(chǎn)品定價(jià)的情況，建議可以運(yùn)用衛(wèi)生技術(shù)評估中相對常用的經(jīng)濟(jì)學(xué)評估法以確認(rèn)招標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)。如今，相對有效的方式是成本效果分析，其目的是希望能夠通過限量資源損耗以獲得最佳的經(jīng)濟(jì)效果。或是為了獲得相同的效果，而將人力、財(cái)力以及物力降至最低。該評估方式重點(diǎn)分析了成本投入之后所獲取的效果。效果可以是各類具體的結(jié)果，方法如下：招標(biāo)方確認(rèn)一個基準(zhǔn)品，且該基準(zhǔn)品需是通過競標(biāo)的產(chǎn)品，之后對單列的產(chǎn)品同基準(zhǔn)品一同開展成本效果分析。然后，招標(biāo)方需要把基準(zhǔn)品的競標(biāo)價(jià)格同成本效果分析所獲取的結(jié)果相融合，以確認(rèn)產(chǎn)品的價(jià)格浮動空間。

第二，循證評價(jià)競標(biāo)方法。如今，我國高值醫(yī)用耗材集中采購主要利用競標(biāo)完成定價(jià)。然而，高值醫(yī)用耗材種類繁多，且分類界限不明，不同生產(chǎn)廠商在產(chǎn)品設(shè)計(jì)以及質(zhì)量方面均存在一定差異，所以無法制定一個統(tǒng)一的招標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)。故而，本文建議可以嘗試使用循證評價(jià)的方式進(jìn)行評估。所謂循證評價(jià)指的是結(jié)合證據(jù)，對高值醫(yī)用耗材安全性、有效性予以評估的模式，重點(diǎn)結(jié)合供應(yīng)商討論、臨床專家觀點(diǎn)以及文獻(xiàn)調(diào)查結(jié)果以作為評估標(biāo)準(zhǔn)。

2.分類選擇集中采購的醫(yī)用耗材。醫(yī)院可嘗試采用分類管理方式，將醫(yī)用耗材總計(jì)分為三類。醫(yī)院首先需要計(jì)算不同類型醫(yī)用耗材采購需要的金額，之后依照金額的多少對其進(jìn)行排列。然后計(jì)算各類醫(yī)用耗材金額在庫存總金額中的占比，計(jì)算累計(jì)比率，據(jù)此對醫(yī)用耗材進(jìn)行合理的分類。分類標(biāo)準(zhǔn)如下：通常情況下，累計(jì)比率處于0至80%之內(nèi)，屬于A類醫(yī)用耗材，累計(jì)比率在80%至90%之間，則屬于B類醫(yī)用耗材;若累計(jì)比率處于90%至100%之間，屬于C類醫(yī)用耗材。其中A類醫(yī)用耗材應(yīng)屬于重點(diǎn)監(jiān)管的醫(yī)用耗材，以高值醫(yī)用耗材以及?？漆t(yī)用耗材為主。政府可以根據(jù)不同類型耗材的類別，有選擇地進(jìn)行集中采購，如針對流通環(huán)節(jié)較多或是價(jià)格昂貴的耗材，包括高值醫(yī)用耗材以及專科醫(yī)用耗材等。而針對其他類型耗材則依舊交由醫(yī)療機(jī)構(gòu)自行購買，以保證醫(yī)療機(jī)構(gòu)自主經(jīng)營權(quán)，維護(hù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與廠家雙向自主購買的自由。

高值醫(yī)用耗材集中采購，是我國政府用以解決其生產(chǎn)以及流通過程中，價(jià)格虛高問題的有效手段，希望可以借此實(shí)現(xiàn)對耗材價(jià)格的管控，而通過該方式，確實(shí)有效地降低了高值醫(yī)用耗材價(jià)格，緩解了患者的經(jīng)濟(jì)壓力以及醫(yī)患之間的矛盾，成為解決“看病貴”的有效手段。但需要明確，高值醫(yī)用耗材集中采購也存在一定的問題需要加以解決。為此，本文提出合理制定招標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)以及分類選擇集中采購的醫(yī)用耗材兩項(xiàng)方案，以期健全集中采購這一高值醫(yī)用耗材采購模式，促進(jìn)集中采購這一方式的發(fā)展。

（作者單位：寧夏區(qū)公共資源交易管理局）