陳 琳，邢 潔，毛緒朋

（1. 復(fù)旦大學(xué)社會(huì)發(fā)展與公共政策學(xué)院，上海，200433；2. 華東理工大學(xué)社會(huì)與公共管理學(xué)院，上海，200237）

一、問(wèn)題提出

醫(yī)養(yǎng)結(jié)合是為滿足老年人長(zhǎng)期醫(yī)療護(hù)理的服務(wù)需求，將老年人的醫(yī)療護(hù)理和生活照料兩項(xiàng)服務(wù)整合起來(lái)的新型養(yǎng)老服務(wù)模式。近年來(lái)為了應(yīng)對(duì)我國(guó)現(xiàn)階段老齡化所帶來(lái)的快速上升的醫(yī)療和養(yǎng)老服務(wù)需求，政府提出醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的政策思路，并不斷發(fā)展和創(chuàng)新符合我國(guó)新時(shí)期國(guó)情的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)模式。2010年10月，中國(guó)共產(chǎn)黨第十七屆中央委員會(huì)第五次全體會(huì)議首次提出將醫(yī)療健康納入養(yǎng)老服務(wù)體系，以“拓寬養(yǎng)老服務(wù)領(lǐng)域，實(shí)現(xiàn)養(yǎng)老服務(wù)從基本生活照料向醫(yī)療健康、輔具配置、精神慰藉等方面延伸”，明確了醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的具體方式。[1]2013年，國(guó)務(wù)院提出要積極推進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生與養(yǎng)老服務(wù)相結(jié)合，將推動(dòng)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合發(fā)展作為解決養(yǎng)老服務(wù)問(wèn)題的重點(diǎn)發(fā)展方向。[2]同年，國(guó)務(wù)院《關(guān)于促進(jìn)健康服務(wù)業(yè)發(fā)展的若干意見(jiàn)》強(qiáng)調(diào)將健康理念融入養(yǎng)老服務(wù)中，加強(qiáng)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)支撐，推動(dòng)二級(jí)以上醫(yī)院與養(yǎng)老院合作建立轉(zhuǎn)診服務(wù)。[3]這一系列政策為醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)模式提供了政策基礎(chǔ)，明確了發(fā)展目標(biāo)，并推動(dòng)了醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)模式的實(shí)踐與發(fā)展。醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的迅速發(fā)展在讓老年人便捷高效地享受長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)的同時(shí)，也帶來(lái)了諸如醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)內(nèi)涵不清晰，老年人獲得感不高等一系列問(wèn)題。[4]其中一個(gè)重要問(wèn)題是社會(huì)工作者在醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)中的角色定位尚不甚清晰，對(duì)其所應(yīng)承擔(dān)的工作職責(zé)、服務(wù)內(nèi)容、以及服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)不甚明確。既影響了醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的政策初衷，又影響了服務(wù)群體的體驗(yàn)。為了明晰社會(huì)工作者在這一服務(wù)模式中的角色定位，本研究運(yùn)用角色理論，探究了醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)領(lǐng)域的社會(huì)工作者的自我角色定位與他人對(duì)其的角色期望之間的差距，并對(duì)這一角色困境的成因進(jìn)行了分析。

二、文獻(xiàn)綜述

“角色”這一概念脫胎于戲劇，原指規(guī)定演員行為的腳本。在表演中，演員既需要發(fā)揮自己對(duì)角色的理解和定位，其語(yǔ)言和行為也需要符合劇本、導(dǎo)演、其他演員、甚至觀眾等“他者”的要求。與之相似的是，人類(lèi)社會(huì)的互動(dòng)在發(fā)揮主動(dòng)性的同時(shí)，也需符合社會(huì)的規(guī)則、權(quán)力擁有者的要求以及其他人的期待。由于人類(lèi)的互動(dòng)與戲劇角色扮演有許多共通之處，哲學(xué)家、社會(huì)學(xué)家喬治·赫伯特·米德將“角色”這一概念引入社會(huì)科學(xué)，其后雅各布·莫雷諾、塔爾科特·帕森斯、拉爾夫·林頓、戈夫曼等社會(huì)學(xué)家、社會(huì)心理學(xué)家、人類(lèi)學(xué)家也將其納入到一系列社會(huì)科學(xué)理論中。[5]因此，角色理論并非是某一個(gè)社會(huì)科學(xué)家個(gè)人發(fā)展的理論，而可被視為是社會(huì)科學(xué)理論研究的一個(gè)方向。

以拉爾夫·林頓為代表的人類(lèi)學(xué)家將“角色”視為社會(huì)系統(tǒng)中的一個(gè)位置的表現(xiàn)形式，并附帶有一系列的角色權(quán)力和角色義務(wù)。[6]對(duì)于塔爾科特·帕森斯來(lái)說(shuō)，“角色”則是社會(huì)系統(tǒng)的一部分，“角色”與“地位”相連形成“地位—角色”，其實(shí)質(zhì)是社會(huì)參與者和規(guī)則制定者對(duì)角色扮演者的一系列角色期望和角色規(guī)范。[7]與前面二者類(lèi)似的是，戈夫曼亦將“角色”和規(guī)范聯(lián)系在一起，認(rèn)為“角色”是個(gè)體借以行動(dòng)的規(guī)范。[8]喬治·赫伯特·米德將“角色”視為在社會(huì)互動(dòng)中對(duì)“自我”發(fā)展的結(jié)果，是個(gè)體社會(huì)化過(guò)程的一部分。[9]在社會(huì)科學(xué)理論學(xué)家的爭(zhēng)論中，“角色”擁有了多個(gè)含義、多種層次與微觀和宏觀兩個(gè)視角。[5]“角色”并非只是與社會(huì)地位相鏈接的一系列社會(huì)行為，它既是個(gè)體的表征或符號(hào)，同時(shí)也代表了社會(huì)結(jié)構(gòu)對(duì)個(gè)體的約束，是社會(huì)對(duì)個(gè)體的期待和規(guī)定。從個(gè)體的角度來(lái)說(shuō)，“角色”反映了對(duì)“自我”的認(rèn)知和認(rèn)同，是象征個(gè)體身份的一整套行為模式。從社會(huì)的角度來(lái)說(shuō)，角色反映了社會(huì)對(duì)個(gè)體的行為規(guī)范要求，并以角色期待與角色規(guī)范的形式表現(xiàn)出來(lái)。陳映芳在《關(guān)于在青年社會(huì)學(xué)中導(dǎo)入角色理論的理論思考》中指出，在對(duì)角色進(jìn)行識(shí)別和解釋的時(shí)候，應(yīng)該既考慮個(gè)體的主體性，同時(shí)也考慮社會(huì)對(duì)角色的外在規(guī)定性。[10]因此，本研究分別從個(gè)體和社會(huì)兩個(gè)視角出發(fā)，探討醫(yī)養(yǎng)結(jié)合社會(huì)工作者對(duì)自我的角色認(rèn)知與角色認(rèn)同、管理者與社會(huì)對(duì)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合社會(huì)工作者的角色期待以及兩者間產(chǎn)生的差距。此外，角色扮演的成功與否也與角色扮演者的主觀條件和客觀條件相關(guān)。具體來(lái)說(shuō)，主觀條件包括角色認(rèn)知能力、角色扮演能力、角色行為能力和角色扮演心理，而客觀條件是指扮演者所處的環(huán)境和制度等。[11]127-129當(dāng)角色扮演出現(xiàn)問(wèn)題的時(shí)候，我們既需要關(guān)注個(gè)體的角色能力，也需要分析個(gè)體所處場(chǎng)域能否為扮演者提供良好的客觀環(huán)境，幫助角色按照角色的要求和行為規(guī)范扮演角色。因此，本研究還探究了醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)中社會(huì)工作者所擁有的主客觀條件，并以此對(duì)其角色困境進(jìn)行分析。

隨著社會(huì)工作專(zhuān)業(yè)的不斷發(fā)展，所涉及服務(wù)領(lǐng)域的不斷擴(kuò)大，學(xué)界也在不斷豐富和深化關(guān)于社會(huì)工作者角色的研究。社會(huì)工作者角色的一般性研究著眼于綜合分析社會(huì)工作者的角色特點(diǎn)并強(qiáng)調(diào)角色的多重性。朱眉華認(rèn)為，社會(huì)工作者具有資源獲取者、教育者、服務(wù)提供者和支持者等多重角色身份。[12]作為資源獲取者，社會(huì)工作者基于自身對(duì)政策的了解為服務(wù)對(duì)象申請(qǐng)政策優(yōu)惠、補(bǔ)貼或救濟(jì)等。作為教育者，他們通過(guò)傳授知識(shí)和技能，提升服務(wù)對(duì)象解決問(wèn)題的能力。作為服務(wù)提供者，他們分析服務(wù)對(duì)象面臨的問(wèn)題，運(yùn)用專(zhuān)業(yè)知識(shí)為其提供直接服務(wù)，激發(fā)其潛能。作為支持者，他們運(yùn)用專(zhuān)業(yè)的工作技巧和價(jià)值觀，給予服務(wù)對(duì)象心理上和實(shí)際生活中的理解和支持，并且在服務(wù)過(guò)程中幫助和鼓勵(lì)服務(wù)對(duì)象。

社會(huì)工作者會(huì)根據(jù)工作內(nèi)容和服務(wù)對(duì)象的需求對(duì)一般性角色進(jìn)行相應(yīng)的調(diào)整和發(fā)展。例如，陳爽認(rèn)為在弱勢(shì)群體維權(quán)領(lǐng)域，社會(huì)工作者的主要角色是：解決具體問(wèn)題的服務(wù)提供者；幫助弱勢(shì)群體自力更生的支持者；協(xié)調(diào)和動(dòng)員社會(huì)資源的資源獲取者；指導(dǎo)服務(wù)對(duì)象積極生活的倡導(dǎo)者以及促進(jìn)專(zhuān)業(yè)規(guī)范化和高效化的管理者。[13]服務(wù)于特定領(lǐng)域的社會(huì)工作者在保持社會(huì)工作者專(zhuān)業(yè)角色的同時(shí)，還需適應(yīng)場(chǎng)域的特殊要求，面對(duì)更多的角色挑戰(zhàn)。例如，楊晶發(fā)現(xiàn)學(xué)校社會(huì)工作者出現(xiàn)角色模糊、無(wú)法認(rèn)識(shí)角色間的內(nèi)在聯(lián)系等角色認(rèn)知問(wèn)題，使得其在該領(lǐng)域中的角色功能被其他部門(mén)成員所代替。[14]彭春燕在對(duì)醫(yī)務(wù)社會(huì)工作者的角色進(jìn)行研究時(shí)發(fā)現(xiàn)，社會(huì)工作者的專(zhuān)業(yè)能力與社會(huì)預(yù)期存在較大差異，導(dǎo)致社會(huì)工作者的角色評(píng)價(jià)較低，從而對(duì)其角色認(rèn)知產(chǎn)生負(fù)面影響。[15]禤文穎在其關(guān)于居家養(yǎng)老服務(wù)中社會(huì)工作者角色的研究中發(fā)現(xiàn)，社會(huì)工作者無(wú)法做到身兼數(shù)職，對(duì)角色的理解出現(xiàn)偏差，最終導(dǎo)致在角色扮演過(guò)程中出現(xiàn)角色沖突。[16]這些研究集中反映了在不同領(lǐng)域的社會(huì)工作者，都可能對(duì)自己的角色認(rèn)知產(chǎn)生偏差，出現(xiàn)角色困境。在我國(guó)，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)正處于探索和發(fā)展階段，可借鑒的本土經(jīng)驗(yàn)較少，對(duì)服務(wù)于該領(lǐng)域的社會(huì)工作者提出了更多的挑戰(zhàn)和更高的要求。本研究旨在運(yùn)用角色理論，分析當(dāng)前醫(yī)養(yǎng)結(jié)合中社會(huì)工作者面臨的困境及其成因，并提出相應(yīng)的建議，幫助社會(huì)工作者及相關(guān)機(jī)構(gòu)明確其角色定位，提高社會(huì)工作者的服務(wù)水平和效率，同時(shí)也為醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)的實(shí)踐與發(fā)展提供思路和方向。

三、研究方法

本研究采用質(zhì)性研究方法，對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的社會(huì)工作者和負(fù)責(zé)人進(jìn)行深度訪談。我們所關(guān)注的社區(qū)衛(wèi)生中心是上海醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的定點(diǎn)護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)，從居家養(yǎng)老、社區(qū)養(yǎng)老、機(jī)構(gòu)養(yǎng)老三個(gè)層面開(kāi)展醫(yī)療與養(yǎng)老領(lǐng)域的合作，其主要服務(wù)內(nèi)容有三項(xiàng)：第一，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心派遣家庭醫(yī)生上門(mén)服務(wù)；第二，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心介入社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)，為社區(qū)老年人提供醫(yī)療護(hù)理、健康教育、慢性病管理及生活照料等服務(wù)；第三，社區(qū)衛(wèi)生中心介入機(jī)構(gòu)養(yǎng)老服務(wù)，通過(guò)簽約合作，向所在轄區(qū)的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)提供住養(yǎng)老年人的醫(yī)療巡診、突發(fā)疾病轉(zhuǎn)運(yùn)、康復(fù)護(hù)理指導(dǎo)等基礎(chǔ)醫(yī)療服務(wù)。例如，長(zhǎng)寧區(qū)已開(kāi)展了養(yǎng)老院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心床位的雙向流轉(zhuǎn)嘗試。目前，雖然社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心按照政策要求設(shè)置了社會(huì)工作崗，但是醫(yī)、養(yǎng)兩個(gè)領(lǐng)域的具體融合對(duì)社會(huì)工作者提出了新的挑戰(zhàn)。社會(huì)工作者如何將專(zhuān)業(yè)嵌入醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)中，如何定位自身角色，面對(duì)著什么樣的角色期望和角色困境都需要研究與反思。因此，本文研究的主要問(wèn)題有三個(gè)。第一，社會(huì)工作者在醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)中對(duì)自我的角色認(rèn)知是什么？第二，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合政策、服務(wù)管理者和社會(huì)工作專(zhuān)業(yè)三方對(duì)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)中的社會(huì)工作者的角色期望是什么？第三，社會(huì)工作者在醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)中面臨著怎樣的角色困境以及角色困境的成因是什么？

本研究運(yùn)用方便抽樣和目的性抽樣方法，在10家開(kāi)展醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，共招募了10名社會(huì)工作者和9名主要負(fù)責(zé)人，進(jìn)行了深度訪談(為保護(hù)隱私，以下所有受訪者姓名均為假名)。其中，社會(huì)工作者的年齡跨度是26～44周歲，平均年齡為33.1周歲。90%的受訪社工擁有社會(huì)工作從業(yè)資格，60%的受訪社工具有醫(yī)護(hù)專(zhuān)業(yè)背景，60%的受訪負(fù)責(zé)人為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心主要負(fù)責(zé)人，對(duì)社工崗位的設(shè)置以及未來(lái)發(fā)展起到重要或決定性的影響。因此，將一線社會(huì)工作者和社區(qū)衛(wèi)生中心負(fù)責(zé)人對(duì)社工角色的認(rèn)識(shí)結(jié)合起來(lái)進(jìn)行分析，可以更全面地了解社會(huì)工作者在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的角色定位以及未來(lái)的發(fā)展方向。受訪者基本信息見(jiàn)表1、表2。

表 1 訪談對(duì)象(一線社會(huì)工作者)基本信息

表 2 訪談對(duì)象(機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人)基本信息

四、社會(huì)工作者的角色困境

(一) 社會(huì)工作者的自我角色認(rèn)知——醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的“旁系列”

個(gè)體對(duì)自身的角色認(rèn)知影響了其對(duì)自身責(zé)任與義務(wù)理解。對(duì)于醫(yī)養(yǎng)結(jié)合領(lǐng)域的社會(huì)工作者而言，在醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)體系中承擔(dān)什么樣的角色影響了其工作行為，從而影響了整個(gè)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)體系的運(yùn)作和發(fā)展。我們?cè)谘芯恐邪l(fā)現(xiàn)，大量醫(yī)養(yǎng)結(jié)合領(lǐng)域的社會(huì)工作者，將自己的角色定位為醫(yī)療領(lǐng)域的“旁系列”，即醫(yī)護(hù)輔助性角色。

我覺(jué)得我們是幕后英雄，不是主角。我們永遠(yuǎn)站在別人的后面。(李社工)

具體來(lái)說(shuō)，這些社會(huì)工作者主要承擔(dān)了三個(gè)角色。第一，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合中的社會(huì)工作者將自己定位為志愿者團(tuán)隊(duì)的管理者。隨著社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心服務(wù)內(nèi)容、服務(wù)水平的不斷完善和提升，人們開(kāi)始習(xí)慣在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心進(jìn)行疾病的檢查與治療。大量的門(mén)診患者及住院病人使得志愿者服務(wù)成為提高社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心服務(wù)質(zhì)量的重要依托。醫(yī)養(yǎng)結(jié)合領(lǐng)域的社會(huì)工作者承擔(dān)了對(duì)志愿者的招募選拔、培訓(xùn)督導(dǎo)、總結(jié)激勵(lì)等各項(xiàng)工作。第二，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合社會(huì)工作者將自己定位成輔助性的資源鏈接者。在訪談過(guò)程中研究者發(fā)現(xiàn)，社會(huì)工作者會(huì)為服務(wù)對(duì)象尋找其所需要的支持資源，比如為長(zhǎng)期住院的老年患者解決基本生活照料問(wèn)題。第三，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合中的社會(huì)工作者將自己定位成健康理念的傳播者。健康教育工作也是醫(yī)養(yǎng)結(jié)合領(lǐng)域社會(huì)工作者重要的服務(wù)內(nèi)容。在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，社工也逐漸成為疾病預(yù)防和康復(fù)指導(dǎo)的主要承擔(dān)者。

總體來(lái)說(shuō)，社會(huì)工作者在醫(yī)養(yǎng)結(jié)合中主要承擔(dān)了志愿者團(tuán)隊(duì)的管理者、輔助性的資源鏈接者和健康理念的宣傳者等角色。然而，這三種角色均屬于輔助性角色，未能充分體現(xiàn)社會(huì)工作的專(zhuān)業(yè)性和獨(dú)立性。這種現(xiàn)象不僅會(huì)影響患者和醫(yī)院對(duì)社會(huì)工作者的認(rèn)知，同時(shí)也影響了社會(huì)工作者對(duì)自己的角色定位。“旁系列”的角色不利于社會(huì)工作者個(gè)人價(jià)值的體現(xiàn)，還阻礙了社會(huì)工作專(zhuān)業(yè)和醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)體系的發(fā)展。

(二) 醫(yī)養(yǎng)結(jié)合政策背景下社會(huì)工作者的角色期望

雖然社會(huì)工作者在醫(yī)養(yǎng)結(jié)合領(lǐng)域的自我角色定位是一系列的“旁系列”角色，他人對(duì)其卻可能擁有完全不同的角色期望。如果說(shuō)角色認(rèn)知反映了個(gè)體自我的主觀角色定位的話，那么角色期望體現(xiàn)了“他者”對(duì)角色扮演者的理解、定位與要求。在研究中，我們探索了現(xiàn)行醫(yī)養(yǎng)結(jié)合政策、社會(huì)工作者的直屬管理者以及社會(huì)工作專(zhuān)業(yè)對(duì)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)中的社會(huì)工作者的角色期望。

第一，雖然目前醫(yī)養(yǎng)結(jié)合在我國(guó)仍處于萌芽初創(chuàng)時(shí)期，相關(guān)政策也處于建立和發(fā)展階段，但既有的政策對(duì)社會(huì)工作者的角色定位是擁有獨(dú)立性的核心專(zhuān)技人員，是醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)模式中重要的服務(wù)提供者。例如，上海市民政局在《關(guān)于對(duì)本市非營(yíng)利性養(yǎng)老機(jī)構(gòu)實(shí)施“以獎(jiǎng)代補(bǔ)”扶持政策的通知》中，要求養(yǎng)老機(jī)構(gòu)探索醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)模式，并將社會(huì)工作者與醫(yī)護(hù)、康復(fù)等專(zhuān)業(yè)人員一同定為專(zhuān)技人員，享受政策補(bǔ)貼。[17]另外，在完善老年照護(hù)統(tǒng)一需求評(píng)估方案時(shí)，社會(huì)工作者作為A類(lèi)評(píng)估員[18]，是評(píng)估體系中不可缺少的專(zhuān)業(yè)人員。各類(lèi)有關(guān)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的政策對(duì)社會(huì)工作者的強(qiáng)調(diào)，都顯示了社會(huì)工作者在這一服務(wù)模式中的重要性，是醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)的核心角色。

第二，在研究中，我們發(fā)現(xiàn)社會(huì)工作者的直接管理者，即社區(qū)衛(wèi)生中心負(fù)責(zé)人，對(duì)社會(huì)工作者的角色定位也是醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)團(tuán)隊(duì)的核心成員，并對(duì)社會(huì)工作者提出發(fā)揮專(zhuān)業(yè)性和獨(dú)立性的角色期望。他們對(duì)社會(huì)工作者在醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)領(lǐng)域的第一個(gè)角色定位是服務(wù)團(tuán)隊(duì)的核心角色。受訪的中心負(fù)責(zé)人均表示，他們已經(jīng)看到了社會(huì)工作者在醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)中發(fā)揮的作用和專(zhuān)業(yè)的價(jià)值，也對(duì)相關(guān)政策文件中將社會(huì)工作者作為特定服務(wù)項(xiàng)目的核心成員表示認(rèn)同。受訪的中心負(fù)責(zé)人對(duì)社會(huì)工作者的第二個(gè)角色定位是潛在的領(lǐng)導(dǎo)者。他們認(rèn)為社會(huì)工作者因其綜合性視角和宏觀的專(zhuān)業(yè)理念，能夠在醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)團(tuán)隊(duì)中起到領(lǐng)導(dǎo)者的作用，統(tǒng)領(lǐng)整個(gè)服務(wù)過(guò)程。

我覺(jué)得他使我們團(tuán)隊(duì)的工作價(jià)值得到了升華……就是醫(yī)護(hù)人員從理科生的思維，很難系統(tǒng)化地建立我們整個(gè)工作的意義或者價(jià)值，而社工可能就會(huì)幫我們從社會(huì)層次去分析。(韓老師)

受訪的中心負(fù)責(zé)人期望社會(huì)工作者從自己的專(zhuān)業(yè)視角出發(fā)，使醫(yī)療服務(wù)不再局限于病情或者患者本身，使養(yǎng)老服務(wù)也不再局限于個(gè)體的暫時(shí)性或治療性需求；而是采用整體性的視角將中心的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)定位成“全生命周期”服務(wù)，并統(tǒng)籌各方資源為全社區(qū)提供以人為本的包括生理、心理、社會(huì)層面的多元化健康服務(wù)。

第三，社會(huì)工作專(zhuān)業(yè)本身對(duì)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合領(lǐng)域的社會(huì)工作者也有角色期望。學(xué)界對(duì)社會(huì)工作的定位是一個(gè)具有專(zhuān)業(yè)價(jià)值倫理和專(zhuān)業(yè)工作方法的職業(yè)，其專(zhuān)業(yè)角色應(yīng)當(dāng)是獨(dú)立的。[19]醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)在中國(guó)仍處于試行階段，但其他國(guó)家或地區(qū)已經(jīng)擁有了較為成熟和系統(tǒng)的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)，并擁有專(zhuān)門(mén)服務(wù)于該領(lǐng)域的社會(huì)工作者。例如，美國(guó)綜合性老年護(hù)理計(jì)劃(PACE)是一個(gè)服務(wù)于失能或半失能老年人的醫(yī)療和長(zhǎng)期照護(hù)綜合性服務(wù)項(xiàng)目，其服務(wù)團(tuán)隊(duì)由醫(yī)生、護(hù)理醫(yī)師、治療師以及若干社會(huì)工作者、病例整理者、護(hù)士、護(hù)工、司機(jī)等專(zhuān)業(yè)人員組成。[20]社會(huì)工作者在團(tuán)隊(duì)中的主要職責(zé)，是通過(guò)評(píng)估服務(wù)對(duì)象的居住情況及個(gè)人特點(diǎn)等社會(huì)層面的指標(biāo)，了解他們及其家屬的需求，并根據(jù)評(píng)估結(jié)果制訂個(gè)性化的，包含醫(yī)療、護(hù)理以及社會(huì)支持性服務(wù)的醫(yī)療保健方案。[21]社會(huì)工作者在服務(wù)團(tuán)隊(duì)中扮演評(píng)估者及決策者等重要角色，為保證服務(wù)符合服務(wù)對(duì)象的需求奠定了基礎(chǔ)。中國(guó)臺(tái)灣地區(qū)也擁有較為成熟的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)，社會(huì)工作者在這一領(lǐng)域的角色主要是提供咨詢服務(wù)的咨詢者、進(jìn)行評(píng)估的評(píng)估者、制定服務(wù)方案的方案設(shè)計(jì)者以及根據(jù)服務(wù)對(duì)象的實(shí)際需求為其鏈接特殊服務(wù)的資源鏈接者。[22]不論是在美國(guó)還是在中國(guó)臺(tái)灣地區(qū)的既有醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)系統(tǒng)中，社會(huì)工作者的角色均不是“旁系列”，而是團(tuán)隊(duì)的核心成員，承擔(dān)評(píng)估、決策及統(tǒng)籌的角色。這與我們目前社會(huì)工作管理機(jī)構(gòu)以及政策對(duì)社會(huì)工作的角色期望較為相近，卻與實(shí)際情況有較大差異。

在研究中發(fā)現(xiàn)，目前社會(huì)工作者對(duì)自我的定位是整個(gè)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)團(tuán)隊(duì)的“旁系列”，承擔(dān)醫(yī)護(hù)的輔助工作。然而，與之形成鮮明對(duì)照的是，現(xiàn)行醫(yī)養(yǎng)結(jié)合政策、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的管理層以及社會(huì)工作專(zhuān)業(yè)對(duì)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合中社會(huì)工作者的定位，均為醫(yī)養(yǎng)結(jié)合團(tuán)隊(duì)中的核心專(zhuān)業(yè)角色。社會(huì)工作者自我的角色定位與“他者”對(duì)其的角色期望形成斷裂，產(chǎn)生角色困境。

五、醫(yī)養(yǎng)結(jié)合中社會(huì)工作者角色困境的成因分析

為了解決目前醫(yī)養(yǎng)結(jié)合中社會(huì)工作者的角色困境，提升醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)水平，本研究對(duì)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合中社會(huì)工作者角色困境的成因進(jìn)行了分析。角色扮演的成功與否既與扮演者角色能力和角色心理相關(guān)，也受到角色所處環(huán)境的影響。[11]130-134以下就醫(yī)養(yǎng)結(jié)合中社會(huì)工作者角色困境的主觀成因和客觀成因進(jìn)行探討。

(一) 主觀成因

研究者發(fā)現(xiàn)，目前醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)中的大部分社會(huì)工作者是轉(zhuǎn)崗社工。在受訪的10位社工中，有7位是從醫(yī)療崗位轉(zhuǎn)崗而來(lái)的社會(huì)工作者。轉(zhuǎn)崗社工因其在醫(yī)療行業(yè)中工作時(shí)間較長(zhǎng)，擁有較多的人脈資源，并對(duì)基層醫(yī)療系統(tǒng)運(yùn)作和相關(guān)政策較為熟悉，擁有一定優(yōu)勢(shì)。然而，在提供專(zhuān)業(yè)的社會(huì)工作服務(wù)時(shí)，這些轉(zhuǎn)崗社工常會(huì)出現(xiàn)專(zhuān)業(yè)能力不足和專(zhuān)業(yè)不自信的問(wèn)題。大部分受訪社工在提供服務(wù)時(shí)感到力不從心。

我是轉(zhuǎn)崗的，在服務(wù)的時(shí)候很多社工的理念和技巧都不知道該怎么用，有時(shí)候還是很迷茫的。雖然我已經(jīng)考過(guò)中級(jí)社工師了，但是沒(méi)有系統(tǒng)的學(xué)習(xí)還是覺(jué)得心里沒(méi)底。(錢(qián)社工)

角色扮演者的扮演能力和扮演心理從內(nèi)部對(duì)角色扮演產(chǎn)生影響。[11]135-138對(duì)于轉(zhuǎn)崗社工來(lái)說(shuō)，他們很難在短時(shí)間內(nèi)了解社會(huì)工作所涵蓋的理論、價(jià)值觀和實(shí)務(wù)技巧。如何保證社會(huì)工作的專(zhuān)業(yè)性，確保自己能夠正確理解社會(huì)工作并將這些理解轉(zhuǎn)化為實(shí)際的服務(wù)，是轉(zhuǎn)崗社工每天面對(duì)的挑戰(zhàn)。不少受訪社工表示，在遇到服務(wù)對(duì)象以及其他工作人員的咨詢或質(zhì)疑時(shí)，他們對(duì)自我的專(zhuān)業(yè)能力尤為不自信。社會(huì)工作專(zhuān)業(yè)能力的不足和服務(wù)時(shí)不自信的心理狀態(tài)，讓他們對(duì)自我的社工專(zhuān)業(yè)角色產(chǎn)生了懷疑。

甄紅菊認(rèn)為社會(huì)工作者的專(zhuān)業(yè)能力以及對(duì)醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域的較高熟悉程度，是社會(huì)工作在醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)中得以順利開(kāi)展，并取得成效的重要保障因素。[23]因此，不論是從醫(yī)護(hù)行業(yè)轉(zhuǎn)崗而來(lái)的社工，還是擁有社會(huì)工作專(zhuān)業(yè)背景的社工，都應(yīng)該同時(shí)具備社工專(zhuān)業(yè)和醫(yī)護(hù)專(zhuān)業(yè)的知識(shí)和能力。這些專(zhuān)業(yè)知識(shí)和能力既可以直接增強(qiáng)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合中社工對(duì)自我專(zhuān)業(yè)角色的認(rèn)同，也可以通過(guò)增強(qiáng)其專(zhuān)業(yè)自信的方式進(jìn)一步增強(qiáng)其專(zhuān)業(yè)自覺(jué)，樹(shù)立正確的專(zhuān)業(yè)角色定位。

(二) 客觀成因

在對(duì)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合中社會(huì)工作者所處的環(huán)境進(jìn)行分析時(shí)，我們發(fā)現(xiàn)醫(yī)療衛(wèi)生管理機(jī)構(gòu)對(duì)社會(huì)工作者的定位不清和醫(yī)養(yǎng)結(jié)合中有關(guān)社會(huì)工作者的制度性困境，也限制了社會(huì)工作者的角色扮演，成為角色困境的客觀成因。

1. 醫(yī)療衛(wèi)生管理機(jī)構(gòu)對(duì)社會(huì)工作者的角色定位不清

目前，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合中的社會(huì)工作者隸屬于各社區(qū)衛(wèi)生中心，由醫(yī)療衛(wèi)生管理部門(mén)管理。絕大部分受訪的社區(qū)服務(wù)中心負(fù)責(zé)人認(rèn)為，他們?cè)谏鐓^(qū)層面已經(jīng)認(rèn)識(shí)到社工在醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)推進(jìn)過(guò)程中的重要作用和專(zhuān)業(yè)價(jià)值，也根據(jù)相關(guān)的政策文件將社會(huì)工作者作為特定服務(wù)項(xiàng)目的核心成員。但是，受訪的負(fù)責(zé)人也表達(dá)了上級(jí)醫(yī)療管理部門(mén)對(duì)社會(huì)工作的認(rèn)知滯后和定位不清，這成為社工在基層醫(yī)療系統(tǒng)中難以有效開(kāi)展專(zhuān)業(yè)工作，淪為“旁系列”角色的客觀成因之一。

這一現(xiàn)象的產(chǎn)生與現(xiàn)行的醫(yī)療服務(wù)理念有關(guān)?，F(xiàn)行的醫(yī)療服務(wù)理念仍然側(cè)重于“有病能醫(yī)”，而不重視偏重于預(yù)防保健的“治未病”[24]。在“有病能醫(yī)”理念下，相較于社會(huì)工作者，醫(yī)療和護(hù)理人員顯得更為重要，是醫(yī)療系統(tǒng)的核心成員。然而，在醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的相關(guān)政策中，并沒(méi)有著意強(qiáng)調(diào)“治”而忽視“防”。2013年，國(guó)務(wù)院《關(guān)于促進(jìn)健康服務(wù)業(yè)發(fā)展的若干意見(jiàn)》強(qiáng)調(diào)將健康理念融入養(yǎng)老服務(wù)中。[3]房莉杰認(rèn)為“健康”服務(wù)是一個(gè)持續(xù)的過(guò)程，不僅包括疾病的治療階段，還包括健康的階段、疾病之后的康復(fù)階段以及永久性失能階段。[25]因此，在醫(yī)養(yǎng)結(jié)合政策制定之初，是將預(yù)防、治病以及康復(fù)作為同等重要的階段來(lái)看待的。然而，重“治”輕“防”的傳統(tǒng)理念深入人心，短時(shí)間內(nèi)在醫(yī)療系統(tǒng)中較難撼動(dòng)，影響了醫(yī)療管理機(jī)構(gòu)對(duì)社會(huì)工作者的角色認(rèn)知和角色定位。

2. 社會(huì)工作者面臨的制度性困境

醫(yī)養(yǎng)結(jié)合領(lǐng)域的社會(huì)工作者也面臨著一系列制度性困境。由于醫(yī)養(yǎng)結(jié)合政策出臺(tái)時(shí)間不長(zhǎng)，社會(huì)工作者在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的設(shè)崗時(shí)間有限，崗位設(shè)置和隊(duì)伍建設(shè)尚處于嘗試階段，存在一些問(wèn)題。

第一，目前的社工崗位缺乏獨(dú)立性，只能依附于行政部門(mén)。在訪談的10家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心中，只有兩家中心成立了社工部，其余的服務(wù)中心都將社工崗位設(shè)立在行政辦公室下或中心工會(huì)之下，以行政崗位聘請(qǐng)社會(huì)工作者。

第二，目前社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心沒(méi)有為社會(huì)工作者提供編制，一位社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心負(fù)責(zé)人反映，該中心的一位專(zhuān)業(yè)社工已經(jīng)入職近一年，卻仍無(wú)法解決編制問(wèn)題。

醫(yī)務(wù)社工從衛(wèi)生系統(tǒng)來(lái)說(shuō)還是一個(gè)新生事物，我聽(tīng)到很多醫(yī)院的社工都是沒(méi)有編制的，今年我們這個(gè)就想嘗試讓她進(jìn)編。但是我們這個(gè)呼吁還是在繼續(xù)。(韓老師)

第三，晉升通道堵塞也是醫(yī)養(yǎng)結(jié)合領(lǐng)域社會(huì)工作者面臨的制度性困境。目前，大部分社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的社工屬于“行政編制”，在職業(yè)晉升方面主要有兩條渠道，一是行政職級(jí)晉升，二是專(zhuān)業(yè)職稱(chēng)晉升。但是，這兩種晉升途徑對(duì)目前的社工來(lái)說(shuō)都非常困難。從行政職級(jí)來(lái)看，目前大部分的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心雖然開(kāi)展了社會(huì)工作服務(wù)，但其工作人員多為一人，無(wú)法成立獨(dú)立的社會(huì)工作部。社會(huì)工作者不得不與普通的行政人員競(jìng)爭(zhēng)行政職級(jí)的晉升名額。他們不僅無(wú)法通過(guò)專(zhuān)業(yè)優(yōu)勢(shì)獲得晉升，還因并非行政專(zhuān)業(yè)出身而處于劣勢(shì)。

我們社工部都沒(méi)有成立，就是屬于社工小組，目前只有我一個(gè)人工作，都沒(méi)有單獨(dú)成立一個(gè)部門(mén)，社工部主任什么的肯定就沒(méi)有啦。(周社工)

社會(huì)工作者的專(zhuān)業(yè)職稱(chēng)晉升也非常困難。目前，各社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心并沒(méi)有專(zhuān)屬于社會(huì)工作者的職稱(chēng)晉升名額，社會(huì)工作者需要與中心的醫(yī)護(hù)人員一起競(jìng)爭(zhēng)。不同于醫(yī)護(hù)工作者擁有成熟的職稱(chēng)評(píng)定體系，目前社會(huì)工作專(zhuān)業(yè)只有初級(jí)和中級(jí)的職稱(chēng)評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)。職稱(chēng)評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)不完善以及“旁系列”的定位，讓社會(huì)工作者很難能在職稱(chēng)晉升的競(jìng)爭(zhēng)中脫穎而出。在訪談中，不少社會(huì)工作者對(duì)自己的晉升通道和努力方向感到迷茫。

職稱(chēng)上的問(wèn)題，我們也是盡可能地呼吁，他們到了中級(jí)之后再往上，比如說(shuō)副高就很難考上去了，或者你考上也不一定聘了。衛(wèi)計(jì)委是從醫(yī)院的核心目標(biāo)來(lái)考慮的。他肯定是把有限的崗位留給醫(yī)生和護(hù)士的。(韓老師)

他們醫(yī)護(hù)人員的這個(gè)晉升渠道是很明確的，而我們社工是看不到的。我現(xiàn)在只能看到自己到中級(jí)，而看不到高級(jí)的影子?？赡芨呒?jí)的話，今年或者明年會(huì)出來(lái)。但是不管怎么樣，現(xiàn)在是看不到的。(孫社工)

社工的崗位設(shè)置問(wèn)題、編制問(wèn)題和晉升問(wèn)題，成為限制專(zhuān)業(yè)社工進(jìn)入醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)領(lǐng)域的壁壘。當(dāng)前的相關(guān)制度未能為社會(huì)工作者營(yíng)造良好的工作環(huán)境和職業(yè)晉升通道，導(dǎo)致大量專(zhuān)業(yè)社工人才流失。受訪的10家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心中只有4家聘請(qǐng)了專(zhuān)業(yè)的社會(huì)工作者。這4家服務(wù)中心都對(duì)專(zhuān)業(yè)社工的服務(wù)能力給予了認(rèn)可，但不易聘請(qǐng)成為阻礙專(zhuān)業(yè)社工進(jìn)入社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的關(guān)鍵問(wèn)題。轉(zhuǎn)崗社會(huì)工作者雖有在醫(yī)療資源和醫(yī)療知識(shí)上的優(yōu)勢(shì)，卻因缺乏社會(huì)工作者的專(zhuān)業(yè)知識(shí)和實(shí)務(wù)經(jīng)驗(yàn)而對(duì)自我角色定位認(rèn)知模糊，難以走向前臺(tái)，承擔(dān)專(zhuān)業(yè)而獨(dú)立的社會(huì)工作服務(wù)。社會(huì)工作者的專(zhuān)業(yè)、獨(dú)立和核心角色在醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)領(lǐng)域難以得到彰顯。

在醫(yī)養(yǎng)結(jié)合中，社會(huì)工作者的自我角色定位與醫(yī)養(yǎng)結(jié)合政策、社會(huì)工作專(zhuān)業(yè)以及管理者對(duì)其的角色期望斷裂，產(chǎn)生角色困境。社會(huì)工作者角色困境的產(chǎn)生既與其專(zhuān)業(yè)能力不足和專(zhuān)業(yè)不自信的主觀原因相關(guān)，也與其所處的制度和環(huán)境相關(guān)。目前的醫(yī)療衛(wèi)生體系對(duì)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合中社會(huì)工作者的定位模糊，也未能在制度上為其提供良好的工作環(huán)境和晉升通道。事實(shí)上，這兩者存在循環(huán)關(guān)系。醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)對(duì)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合中社會(huì)工作者的定位不清，難以凸顯社會(huì)工作者的專(zhuān)業(yè)性和獨(dú)立性，影響了社會(huì)工作專(zhuān)業(yè)的發(fā)展和醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)的制度性建設(shè)。同時(shí)，目前的制度性設(shè)計(jì)成為社會(huì)工作者的桎梏，導(dǎo)致專(zhuān)業(yè)性人才的流失，社工的職業(yè)發(fā)展陷入瓶頸，社會(huì)工作的專(zhuān)業(yè)性角色也受到挑戰(zhàn)。

六、討論與建議

(一) 結(jié)論與討論

社會(huì)工作者因其專(zhuān)業(yè)性進(jìn)入醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的服務(wù)團(tuán)隊(duì)，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合相關(guān)政策和管理者期待其能為老年群體提供專(zhuān)業(yè)的社會(huì)工作服務(wù)，完善醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)體系，甚至推動(dòng)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)模式的發(fā)展。社會(huì)工作專(zhuān)業(yè)對(duì)其的要求亦為立于核心位置與承擔(dān)獨(dú)立而專(zhuān)業(yè)的工作。然而在實(shí)踐中，社會(huì)工作者卻走向幕后，變身為輔助的“旁系列”，存在個(gè)人角色定位和他人角色期望的斷裂，出現(xiàn)角色不清的困境。

塔爾科特·帕森斯和愛(ài)德華·希爾斯在論述角色期待與角色扮演的關(guān)系時(shí)提出某個(gè)角色經(jīng)過(guò)實(shí)踐和與社會(huì)的磨合會(huì)形成一套行為模式。[26]即角色是一個(gè)由扮演者自身的角色認(rèn)知和實(shí)踐等主觀因素，與他人的角色期望和制度等客觀因素不斷博弈的結(jié)果。目前醫(yī)養(yǎng)結(jié)合領(lǐng)域中社會(huì)工作者的“旁系列”定位實(shí)際就是一個(gè)各方博弈后妥協(xié)的產(chǎn)物，受到當(dāng)前該職業(yè)角色扮演者主觀能力和實(shí)踐的制約、所在場(chǎng)域客觀條件和對(duì)其理解的限制。一方面，社會(huì)工作者本身因個(gè)人認(rèn)知和能力上的局限，未能充分體現(xiàn)社會(huì)工作專(zhuān)業(yè)性；另一方面，現(xiàn)有的制度和他人的認(rèn)知，未能給與社會(huì)工作者展示專(zhuān)業(yè)能力的機(jī)會(huì)和條件。

同時(shí)，經(jīng)過(guò)博弈后生產(chǎn)的角色，又會(huì)對(duì)角色扮演者的角色定位和他者對(duì)于該角色的理解產(chǎn)生影響。[26]在本研究中，“旁系列”的角色定位，事實(shí)上強(qiáng)化了醫(yī)養(yǎng)結(jié)合領(lǐng)域的社會(huì)工作者們的“旁系列”定位。他們將自身的角色內(nèi)涵界定為志愿者團(tuán)隊(duì)的管理者、輔助性的資源鏈接者以及健康理念的宣傳者，自發(fā)地交出權(quán)力，成為醫(yī)養(yǎng)結(jié)合團(tuán)隊(duì)的邊緣性和輔助性角色?！芭韵盗小钡亩ㄎ灰灿绊懥怂邔?duì)社會(huì)工作者的理解。醫(yī)療管理機(jī)構(gòu)并未認(rèn)識(shí)到社會(huì)工作者在醫(yī)養(yǎng)結(jié)合領(lǐng)域的重要價(jià)值，并提供相應(yīng)的制度性保障。我們還發(fā)現(xiàn)大部分患者已將社會(huì)工作者視為醫(yī)護(hù)人員的輔助性工作者，認(rèn)為稱(chēng)社工為“醫(yī)生”更能體現(xiàn)對(duì)他們的尊重。這些扮演者和他者對(duì)社會(huì)工作者的角色定位和角色期望，又成為新的因素加入到這一場(chǎng)關(guān)于角色的博弈中去。

角色的博弈和生產(chǎn)成為一個(gè)不斷循環(huán)的過(guò)程。各方參與到角色的博弈，扮演者自身的角色定位和他者對(duì)其的角色期望生產(chǎn)出角色的內(nèi)涵和邊界；而這一博弈后的角色，又影響著扮演者和他者對(duì)該角色的理解和運(yùn)用，并成為新的因素加入到關(guān)于角色的博弈中去，進(jìn)行角色的再生產(chǎn)。因此，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合領(lǐng)域社會(huì)工作者的角色不清或角色斷裂，不僅影響了醫(yī)養(yǎng)結(jié)合中的社會(huì)工作者開(kāi)展專(zhuān)業(yè)性工作，也影響了社會(huì)工作專(zhuān)業(yè)的發(fā)展。社會(huì)工作本身是一個(gè)具有專(zhuān)業(yè)技能的獨(dú)立職業(yè)，而非醫(yī)療或者其他行業(yè)的附屬品。蕭易忻認(rèn)為，履行角色的能力逐漸被認(rèn)可，是社工在定位模糊，制度未臻完善的時(shí)期，其角色功能被機(jī)構(gòu)正視的關(guān)鍵之一。[27]社會(huì)工作專(zhuān)業(yè)在我國(guó)的發(fā)展需要包括管理機(jī)構(gòu)和大眾對(duì)社會(huì)工作者專(zhuān)業(yè)能力和專(zhuān)業(yè)角色的認(rèn)同。為了改變目前社會(huì)工作者在醫(yī)養(yǎng)結(jié)合領(lǐng)域的角色困境，社會(huì)工作者本身及社會(huì)工作專(zhuān)業(yè)應(yīng)當(dāng)更多地參與角色博弈，并運(yùn)用明確職業(yè)定位、厘清職業(yè)內(nèi)涵、保障職業(yè)環(huán)境和制度的方式，對(duì)該領(lǐng)域社會(huì)工作者的角色定位進(jìn)行引導(dǎo)，突破現(xiàn)有他者對(duì)社會(huì)工作專(zhuān)業(yè)的固化思維和衍生出來(lái)的制度性困境。

此外，社會(huì)工作者原本是因其所擁有的專(zhuān)業(yè)技能和獨(dú)特的社會(huì)功能而被納入到醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)系統(tǒng)中的。然而，“旁系列”的定位違背了醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)系統(tǒng)建立的初衷，造成社會(huì)工作者本應(yīng)承擔(dān)的評(píng)估、協(xié)調(diào)、統(tǒng)籌等核心功能的缺失，成為影響醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)發(fā)展的不利因素。醫(yī)養(yǎng)結(jié)合中的社會(huì)工作者應(yīng)從幕后走向前臺(tái)，承擔(dān)起專(zhuān)業(yè)、核心、統(tǒng)籌的角色。醫(yī)養(yǎng)結(jié)合旨在通過(guò)將醫(yī)療與養(yǎng)老資源進(jìn)行整合為老年群體提供綜合性服務(wù)。[28]在醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的服務(wù)領(lǐng)域，社會(huì)工作者應(yīng)成為醫(yī)患溝通的橋梁，并通過(guò)運(yùn)用專(zhuān)業(yè)理論和方法增加醫(yī)學(xué)的人文關(guān)懷。[29]社會(huì)工作者應(yīng)成為醫(yī)護(hù)人員的合作者，促進(jìn)社區(qū)老年群體的生理、心理、社會(huì)多層面健康，使其達(dá)到身心平衡狀態(tài)。

(二) 對(duì)策建議

本研究發(fā)現(xiàn)，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合領(lǐng)域的社會(huì)工作者，面臨自我角色定位和角色期望斷裂的角色困境；且這一困境的成因，既包括社會(huì)工作者專(zhuān)業(yè)能力和專(zhuān)業(yè)自信不足等主觀因素，也包括醫(yī)療衛(wèi)生管理機(jī)構(gòu)對(duì)社會(huì)工作者的角色定位不清以及相關(guān)制度不完善等客觀因素。因此，本研究建議通過(guò)提高社會(huì)工作者的專(zhuān)業(yè)水平，明確醫(yī)養(yǎng)結(jié)合中社會(huì)工作者的專(zhuān)業(yè)角色定位，以及完善相關(guān)制度等多層面和多維度的一系列措施破解這一角色困境，突破社會(huì)工作者的“旁系列”角色。

一是個(gè)體層面。提高醫(yī)養(yǎng)結(jié)合領(lǐng)域的社會(huì)工作者的專(zhuān)業(yè)水平和專(zhuān)業(yè)自信。首先，對(duì)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合中的社工進(jìn)行定期培訓(xùn)，提升專(zhuān)業(yè)能力。其次，為該領(lǐng)域的社會(huì)工作者配備督導(dǎo)。一方面，社工督導(dǎo)擁有比較豐富的實(shí)務(wù)經(jīng)驗(yàn)，可以指導(dǎo)基層社工；另一方面，也因其作為第三方，能較為客觀地審視社工在工作中的問(wèn)題和不足，幫助其改進(jìn)實(shí)務(wù)方法，提升社工能力。最后，社區(qū)衛(wèi)生中心可以與高校及相關(guān)社會(huì)組織開(kāi)展合作和討論。這些對(duì)話能幫助合作的雙方提升專(zhuān)業(yè)水平，同時(shí)也能夠破解目前社工在社區(qū)衛(wèi)生中心缺少專(zhuān)業(yè)伙伴的難題，加強(qiáng)其對(duì)社會(huì)工作者角色的認(rèn)知和認(rèn)同。

二是制度層面。進(jìn)一步完善頂層設(shè)計(jì)，為醫(yī)養(yǎng)結(jié)合領(lǐng)域的社會(huì)工作者提供良好的制度性保障。首先，在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心設(shè)置專(zhuān)門(mén)的社工崗位，并解決其編制問(wèn)題。其次，創(chuàng)造良好通暢的晉升通道。這些措施不僅能夠提升現(xiàn)有社會(huì)工作者的待遇，提高其工作積極性，減少人才流失，還能吸引更多的專(zhuān)業(yè)社會(huì)工作者加入醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)團(tuán)隊(duì)。

三是政策層面。明確醫(yī)養(yǎng)結(jié)合中社會(huì)工作者的職能，并在相關(guān)領(lǐng)域進(jìn)行宣傳。首先，通過(guò)為醫(yī)養(yǎng)結(jié)合領(lǐng)域的社會(huì)工作者制定專(zhuān)門(mén)的工作手冊(cè)或制度來(lái)明確其職能。其次，加大在各相關(guān)部門(mén)，尤其是醫(yī)療衛(wèi)生管理系統(tǒng)，關(guān)于社會(huì)工作者專(zhuān)業(yè)的宣傳，增加他們對(duì)社會(huì)工作專(zhuān)業(yè)的了解，明確社會(huì)工作者的定位。由于目前醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)團(tuán)隊(duì)隸屬于醫(yī)療衛(wèi)生管理系統(tǒng)，增強(qiáng)他們對(duì)社會(huì)工作者的了解尤為重要。最后，將社會(huì)工作專(zhuān)業(yè)的基本知識(shí)納入到醫(yī)學(xué)和護(hù)理學(xué)的教育中去，使未來(lái)的醫(yī)療衛(wèi)生從業(yè)人員對(duì)社會(huì)工作專(zhuān)業(yè)有一定的了解，提升醫(yī)護(hù)人員與社會(huì)工作者的合作水平和效率。

(三) 研究局限

首先，本研究是一個(gè)截面研究設(shè)計(jì)并采用了滾雪球抽樣方式，在一定程度上削弱了研究發(fā)現(xiàn)的代表性和對(duì)因果關(guān)系的解釋力。其次，本研究是對(duì)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)試行初期所進(jìn)行的研究，理論層面的分析仍有較大上升空間。最后，相關(guān)社會(huì)工作者的角色定位會(huì)隨著醫(yī)養(yǎng)結(jié)合政策及服務(wù)的完善而不斷變化，需要長(zhǎng)期的跟蹤調(diào)查，以便進(jìn)一步的挖掘和深入研究。