白紀(jì)剛，吝 怡，李 宇，張 曼，吉 琳，張曉剛，樊 茜，馬 鋒，劉學(xué)民，呂 毅，嚴(yán)小鵬

(1.西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院，陜西 西安，710061；2.西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院精準(zhǔn)外科與再生醫(yī)學(xué)國(guó)家地方聯(lián)合工程研究中心；3.西安交通大學(xué)啟德書院)

自1987年Mouret成功完成世界第一例腹腔鏡膽囊切除術(shù)(laparoscopic cholecystectomy，LC)以來，腹腔鏡手術(shù)得到了快速發(fā)展[1]。LC已成為膽囊結(jié)石、膽囊息肉等膽囊良性病變的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式[2]。隨著腹腔鏡設(shè)備、手術(shù)器械的發(fā)展及腔鏡外科醫(yī)生水平的不斷提高，LC已由最初的四孔法發(fā)展為三孔法[3]。為進(jìn)一步減少腹壁戳孔，不少學(xué)者探索了兩孔法及單孔法LC。但由于兩孔法、單孔法LC操作時(shí)會(huì)出現(xiàn)器械及腹腔鏡之間的相互干擾，即所謂的“筷子效應(yīng)”，影響手術(shù)操作，術(shù)者體驗(yàn)差，因而在臨床上并未得到普及。磁外科是利用特殊設(shè)計(jì)的磁性醫(yī)療器械或設(shè)備，將磁性物質(zhì)間“非接觸性”磁場(chǎng)力轉(zhuǎn)化為臨床診療中能發(fā)揮特定功能的力，從而完成組織壓榨、器官錨定、管腔導(dǎo)航、間隙擴(kuò)張、可控示蹤、磁力驅(qū)動(dòng)等功能的新興綜合性技術(shù)學(xué)科[4]。磁錨定技術(shù)作為磁外科的核心臨床技術(shù)之一，是利用磁體與磁體，或磁體與順磁性物質(zhì)之間的磁場(chǎng)吸引力，使錨定磁體對(duì)靶磁體進(jìn)行非接觸性空間錨定的技術(shù)[4]。磁錨定技術(shù)在外科手術(shù)中可用來輔助術(shù)野暴露。磁錨定技術(shù)在國(guó)外已被用于LC[5]、腎部分切除[6]、闌尾切除[7]等，但在國(guó)內(nèi)尚無相關(guān)臨床報(bào)道。本文現(xiàn)總結(jié)筆者率先在國(guó)內(nèi)開展的6例磁錨定技術(shù)輔助減戳孔膽囊切除術(shù)的基本情況，探討此技術(shù)臨床應(yīng)用的安全性及可靠性。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 磁錨定技術(shù)輔助減戳孔LC作為新醫(yī)療新技術(shù)在臨床開展經(jīng)西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院倫理委員會(huì)審批通過(批件號(hào)：2018倫審醫(yī)字第(W18)號(hào))。本研究回顧分析2019年4月至2019年6月西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院肝膽外科行磁錨定技術(shù)輔助減戳孔LC的6例患者的臨床資料。其中膽囊結(jié)石4例，膽囊息肉2例。手術(shù)由同一術(shù)者完成。觀察指標(biāo)包括患者年齡、診斷、BMI、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后住院時(shí)間、手術(shù)并發(fā)癥、術(shù)后疼痛評(píng)分、術(shù)后隨訪結(jié)果。

1.2 磁錨定裝置 磁錨定裝置包括兩部分：錨定磁體、內(nèi)置抓鉗。錨定磁體為直徑50 mm、高140 mm的圓柱狀磁體，采用N50燒結(jié)釹鐵硼加工而成，表面鎳鍍層，軸向飽和充磁，外套壁厚5 mm的樹脂外殼。內(nèi)置抓鉗包括靶磁體、組織夾。靶磁體直徑10 mm、高15 mm，采用N50燒結(jié)釹鐵硼加工而成，表面鎳鍍層，軸向飽和充磁，外套壁厚1 mm的45#鋼殼，鋼殼表面磷化處理。組織夾采用不銹鋼材料加工而成。組織夾與靶磁體之間用絲線連接一起。內(nèi)置抓鉗總長(zhǎng)度為55 mm。錨定磁體與靶磁體在間距5 mm時(shí)吸力約為35 N。磁錨定裝置見圖1。

圖1 磁錨定裝置

1.3 手術(shù)方法 采用氣管插管靜脈全身麻醉。麻醉滿意后患者仰臥位，臍下做10 mm弧形切口，穿刺10 mm Trocar，建立氣腹，壓力維持在12 mmHg，置入腹腔鏡，探查腹腔無異常后于劍突下2 cm偏右穿刺12 mm Trocar?；颊呷☆^高15°、左側(cè)高15°體位，劍突下Trocar置入磁錨定內(nèi)置抓鉗，鈦合金組織鉗夾持內(nèi)置抓鉗鉗夾膽囊壺腹部。右上腹壁外放置錨定磁體，錨定磁體與內(nèi)置抓鉗一端的靶磁體隔著腹壁相吸，移動(dòng)錨定磁體則可改變內(nèi)置抓鉗的牽拉方向，選擇合適的牽拉方向與牽拉力，充分顯露膽囊三角。同傳統(tǒng)三孔法，首先仔細(xì)游離膽囊管、膽囊動(dòng)脈，距膽總管0.4 cm處用Hem-o-lok夾閉膽囊管，膽囊側(cè)用鈦夾夾閉，兩夾間剪斷膽囊管。Hem-o-lok夾閉膽囊動(dòng)脈后用電鉤離斷膽囊動(dòng)脈。調(diào)整體內(nèi)內(nèi)置抓鉗的鉗夾位置，移動(dòng)體外錨定磁體，確保膽囊牽拉方向并維持良好的膽囊床張力，電鉤沿膽囊床逆行剝離膽囊。切除膽囊后，撤離錨定磁體，利用鈦合金組織鉗經(jīng)劍突下Trocar取出內(nèi)置抓鉗，然后取出膽囊。檢查膽囊床無出血、膽漏后，放凈CO2，拔除Trocar，絲線縫合切口。術(shù)后管理同常規(guī)LC。手術(shù)過程見圖2～圖5。

圖2 內(nèi)置抓鉗鉗夾于膽囊底部 圖3 內(nèi)置抓鉗協(xié)助暴露膽囊三角

2 結(jié) 果

6例患者均在磁錨定技術(shù)輔助下順利完成兩孔法LC，術(shù)中內(nèi)置抓鉗鉗夾方便，未出現(xiàn)滑脫及撕傷組織等。在體外錨定磁體的錨定牽拉下，膽囊三角顯露清楚，能提供足夠的組織張力。手術(shù)時(shí)間25～60 min，平均(45.00±14.14)min；術(shù)中出血量10～50 mL，平均(16.67±14.91)mL。術(shù)后住院9～89 h，平均(27.67±27.81)h。采用Wong-Banker面部表情疼痛評(píng)分量表法，術(shù)后第1天、第7天、1個(gè)月的疼痛評(píng)分為1～3分、1～2分、0分。術(shù)后1個(gè)月復(fù)查B超及肝功能，均未見明顯異常。

3 討 論

我國(guó)為膽囊結(jié)石高發(fā)國(guó)家，手術(shù)患者低齡化的趨勢(shì)非常明顯，這意味著對(duì)手術(shù)的“微創(chuàng)化”、術(shù)后切口“美觀”提出了更高要求?，F(xiàn)有的減戳孔手術(shù)是以犧牲術(shù)者操作的靈活性為代價(jià)的。有學(xué)者提出并施行了經(jīng)人體自然腔道手術(shù)[8]，將腹壁切口轉(zhuǎn)移至人體空腔臟器內(nèi)，從表面上看確實(shí)消除了體表疤痕，但手術(shù)的操作難度更大，出現(xiàn)并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)也更高。因此，真正的減切口腹腔鏡手術(shù)必須確保良好的術(shù)野暴露及術(shù)者操作的靈活性。

圖4 磁錨定輔助下分離膽囊管 圖5 經(jīng)劍突下Trocar取出內(nèi)置抓鉗

“非接觸性”場(chǎng)力(也叫“隔空發(fā)力”)是磁性物質(zhì)的基本屬性，磁外科相關(guān)技術(shù)即利用了磁體“隔空發(fā)力”的特點(diǎn)。持續(xù)的磁力壓榨可使受壓組織發(fā)生缺血壞死脫落，此特性可用于治療新生兒食管閉鎖[9-10]、肝移植術(shù)后膽道狹窄閉塞[11-12]、先天性肛門閉鎖[13]等疾病，還可用于制備動(dòng)物模型[14]。磁導(dǎo)航技術(shù)可用于空腸營(yíng)養(yǎng)管的快速置入[15]。磁錨定技術(shù)在國(guó)外已經(jīng)比較成熟，但在國(guó)內(nèi)一直處于空白。不少臨床醫(yī)生對(duì)磁錨定技術(shù)持遲疑、觀望的態(tài)度，原因有兩點(diǎn)：一是對(duì)磁外科相關(guān)知識(shí)缺乏，導(dǎo)致接受新技術(shù)的勇氣不足；二是目前國(guó)內(nèi)尚無商品化的磁錨定裝置供臨床使用。為此，我們?cè)谑嗄甑拇磐饪蒲芯糠e累下，自行設(shè)計(jì)并加工出了用于LC的系列磁錨定裝置，經(jīng)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)驗(yàn)證后，在臨床開始試用。

使用此磁錨定裝置時(shí)需注意以下事項(xiàng)：(1)此磁錨定裝置的內(nèi)置抓鉗有不同型號(hào)，術(shù)中根據(jù)患者腹腔空間及膽囊牽拉活動(dòng)度選擇合適的型號(hào)，內(nèi)置抓鉗過長(zhǎng)時(shí)可導(dǎo)致牽拉暴露不充分，內(nèi)置抓鉗過短會(huì)造成磁力偏小，牽拉力度不夠。(2)兩孔法時(shí)，只有一個(gè)Trocar可進(jìn)操作器械，因此當(dāng)內(nèi)置抓鉗鉗夾膽囊時(shí)，沒有輔助的器械協(xié)助牽拉膽囊，此時(shí)可先于膽囊頸部墊一小紗布，使膽囊壺腹部充分顯露在術(shù)野下，這樣可確保內(nèi)置抓鉗鉗夾于目標(biāo)位置，減少內(nèi)置抓鉗更換位置的次數(shù)。(3)患者腹壁較厚、內(nèi)置抓鉗牽拉力不足時(shí)，錨定磁體應(yīng)適當(dāng)向腹壁施壓，以減小靶磁體、錨定磁體間的距離，增大牽拉力。患者腹壁較薄時(shí)，錨定磁體可適當(dāng)遠(yuǎn)離腹壁(筆者的經(jīng)驗(yàn)是可將手掌墊于錨定磁體與腹壁之間，并根據(jù)牽拉暴露情況隨時(shí)調(diào)整)，以避免牽拉力過大，對(duì)組織造成損傷，尤其剝離膽囊床時(shí)，牽拉力過大可導(dǎo)致膽囊床出血。(4)本組病例中，患者體重指數(shù)均小于28 kg/m2，對(duì)于肥胖患者，可能需要磁力更強(qiáng)的錨定磁體來提供更大的磁力。

盡管本研究報(bào)道的病例數(shù)較少，但臨床試用結(jié)果已顯示出磁錨定技術(shù)在減戳孔LC中的優(yōu)勢(shì)。對(duì)于磁錨定技術(shù)，我國(guó)腔鏡醫(yī)生既不能觀望與遲疑，也不能冒然推進(jìn)，而是要通過學(xué)習(xí)磁外科基本知識(shí)，理解磁錨定技術(shù)的原理，掌握磁錨定裝置的使用技巧，在有磁外科經(jīng)驗(yàn)的臨床醫(yī)師指導(dǎo)下穩(wěn)步開展。