呂志強(qiáng)，沈根海，戴 瑋，王 剛，高泉根，嵇 武

(1.蘇州市第九人民醫(yī)院，江蘇 蘇州，215200；2.南京東部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院)

腹腔鏡完全腹膜外疝修補(bǔ)術(shù)(totally extraperitoneal，TEP)因科學(xué)合理的修補(bǔ)機(jī)理在臨床上得到越來越多的應(yīng)用。但TEP的手術(shù)難度相對(duì)較高，且存在一定的手術(shù)并發(fā)癥[1-2](主要是術(shù)后血清腫形成)，為了進(jìn)一步明確肥胖與手術(shù)難度、術(shù)后血清腫之間是否存在相關(guān)性，現(xiàn)回顧分析2015年8月至2018年5月我們施行的529例TEP患者的臨床資料，將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組共納入529例腹股溝疝患者，排除復(fù)發(fā)疝，其中男481例，女48例；平均(60.18±12.97)歲；單側(cè)452例，雙側(cè)77例；斜疝387例、直疝66例、股疝18例、復(fù)合疝58例(表1)。因人種及體型的差異，我們按體質(zhì)指數(shù)(body mass index，BMI)中國標(biāo)準(zhǔn)[3]進(jìn)行分組，正常組(BMI<24)341例，超重組(BMI≥24)188例，兩組患者性別、年齡、吸煙、高血壓、糖尿病及疝類型等臨床資料差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。

組別性別(n)男女年齡(歲)合并癥[n(%)]吸煙糖尿病高血壓疝位置(n)單側(cè)雙側(cè)疝類型(n)斜疝直疝正常組3063560.91±13.31172(50.4)35(10.3)86(25.2)2944724446超重組1751358.84±12.4592(48.9)21(11.2)52(27.7)1583014320t/χ2值1.6471.7600.1100.1050.3740.4611.082P值0.1990.0790.7410.7460.5410.4970.298

1.2 手術(shù)方法 手術(shù)均由具有TEP手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的副主任醫(yī)師及以上術(shù)者完成。采用氣管插管全身麻醉，臍下緣做1.0 cm弧形或縱行切口，切開皮膚及皮下脂肪組織，皮膚拉鉤拉開皮下組織，顯露并切開腹直肌前鞘，牽開腹直肌，顯露后鞘前間隙，穿刺10 mm Trocar，用鏡推法鈍性分離腹膜前間隙。在該切口與恥骨聯(lián)合之間1/3處穿刺5 mm Trocar，進(jìn)一步顯露腹直肌后間隙及恥骨膀胱間隙(Retzius間隙)，顯露重要的解剖學(xué)標(biāo)志：恥骨梳韌帶與腹壁下動(dòng)脈，緊貼腹壁下動(dòng)脈下方向外側(cè)分離Bogros間隙。于腹壁下動(dòng)脈內(nèi)側(cè)(直疝、股疝)或外側(cè)(斜疝)找到疝囊，用無損傷鉗及電剪刀鈍銳結(jié)合法逐步分離出疝囊，男性患者將疝囊與輸精管、精索血管分離。小的疝囊直接剝離下來，大的疝囊(尤其陰囊疝)無法完整剝離下來時(shí)，將疝囊頸部與輸精管、精索血管分離后用1-0絲線結(jié)扎疝囊頸部，再離斷遠(yuǎn)端疝囊。女性患者子宮圓韌帶與疝囊分離極其困難，疝囊連同子宮圓韌帶一起結(jié)扎后再離斷遠(yuǎn)端。直疝及股疝疝囊剝離后容易形成“假疝囊”，術(shù)中將疝外被蓋(即腹橫筋膜)拉回，用圈套器套扎。使用3D-MAX立體補(bǔ)片或3D補(bǔ)片修補(bǔ)，將補(bǔ)片繞彎鉗卷曲，經(jīng)10 mm Trocar送入，展開后充分覆蓋恥骨肌孔，外側(cè)達(dá)髂前上棘平面，內(nèi)側(cè)達(dá)恥骨聯(lián)合，上界達(dá)內(nèi)環(huán)上方3 cm，下界達(dá)髂恥束下約2 cm。留置負(fù)壓引流，直視下解除氣腹，使補(bǔ)片與腹壁充分貼合。

1.3 觀察指標(biāo) 統(tǒng)計(jì)分析兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)(手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量、術(shù)后住院時(shí)間)及術(shù)后并發(fā)癥(術(shù)后血清腫、切口感染、補(bǔ)片感染、慢性疼痛、復(fù)發(fā)等)。TEP一般出血較少，手術(shù)創(chuàng)面的失血量以紗布估算，腹腔鏡手術(shù)通常使用小紗布，小紗布的失血量估算為5 mL。出血大于5 mL者，計(jì)算吸引器吸引量。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 22.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，采用χ2檢驗(yàn)、兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

超重組手術(shù)時(shí)間(t=3.007，P=0.003)、術(shù)中出血量(t=2.216，P=0.027)、術(shù)后引流量(t=2.199，P=0.028)高于正常組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表2。

術(shù)后全組共發(fā)生9例(1.7%)腹股溝區(qū)或陰囊血清腫，予以抬高陰囊或局部熱療等處理，術(shù)后6～8周均自行吸收。發(fā)生臍部切口(戳孔)感染2例，經(jīng)切口敞開引流及換藥治療后好轉(zhuǎn)。兩組血清腫發(fā)生率(χ2=0.317，P=0.573)、切口感染率(χ2=0.183，P=0.669)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表2。術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月、1年定期隨訪，未見補(bǔ)片感染、復(fù)發(fā)及慢性頑固性疼痛。

組別手術(shù)時(shí)間(min)術(shù)中出血量(mL)血清腫發(fā)生率[n(%)]術(shù)后住院時(shí)間(d)術(shù)后引流量(mL)切口感染率[n(%)]正常組36.86±15.0573.65±2.755(1.5)4.18±0.5466.73±47.361(0.3)超重組41.56±18.3654.26±3.484(2.1)4.18±0.6878.01±59.971(0.5)t/χ2值3.0072.2160.3170.1712.1990.183P值0.0030.0270.5730.8640.0280.669

3 討 論

隨著生活水平的提高，我國肥胖人群的比例在不斷上升，肥胖患者容易罹患高血壓、糖尿病、高脂血癥、冠心病等系統(tǒng)性疾病，不僅使圍手術(shù)期風(fēng)險(xiǎn)增加，而且行TEP時(shí)過多的腹部脂肪堆積可能給手術(shù)入路、重要解剖標(biāo)志的辨別造成困難。有研究報(bào)道，BMI≥25 kg/m2是影響TEP操作的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[4-5]。手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量是衡量手術(shù)難度的客觀指標(biāo)。本研究中超重組較正常組手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、出血量增加，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明肥胖導(dǎo)致手術(shù)難度增加。分析原因除肥胖可能給手術(shù)入路、重要解剖標(biāo)志的辨別造成困難外，我們認(rèn)為存在以下原因：(1)肥胖增加腹膜前間隙的分離難度，由于脂肪組織存在豐富的毛細(xì)血管網(wǎng)，分離腹膜前間隙時(shí)容易出血。容易出血的原因，國外學(xué)者[6-8]認(rèn)為，脂肪來源的干細(xì)胞能釋放血管生長(zhǎng)因子，擴(kuò)張毛細(xì)血管網(wǎng)。過多的脂肪組織，需要更多的時(shí)間進(jìn)行解剖。(2)肥胖患者腹股溝疝的早期診斷比較困難，因?yàn)楦构蓽蠀^(qū)域的脂肪堆積可能隱藏疝的存在，患者會(huì)延遲就診，而長(zhǎng)期反復(fù)的疝囊突出可能導(dǎo)致更復(fù)雜的疝及疝囊頸部嚴(yán)重疤痕化，這些均會(huì)導(dǎo)致疝囊游離困難、手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)。

通過本研究分析，我們認(rèn)為肥胖的腹股溝疝患者行TEP較一般患者手術(shù)難度大是存在客觀原因的；但在臨床工作中，肥胖患者是經(jīng)常遇到的，也并非是手術(shù)禁忌證。如何順利完成手術(shù)、減少術(shù)后并發(fā)癥，我們體會(huì)：(1)把握準(zhǔn)確的手術(shù)入路、辨別重要的解剖學(xué)標(biāo)志。術(shù)中應(yīng)找對(duì)手術(shù)入路，顯露重要的解剖學(xué)標(biāo)志(恥骨梳韌帶及腹壁下動(dòng)脈)，充分游離腹膜前間隙，識(shí)別“死亡三角”與“疼痛三角”，并保護(hù)三角內(nèi)的大血管、神經(jīng)，游離疝囊時(shí)注意保護(hù)輸精管及精索血管。(2)肥胖患者的止血應(yīng)更確切，分離腹膜前間隙時(shí)，盡量用帶電剪刀或分離鉗進(jìn)行分離，避免單純的剪或撕。(3)對(duì)于反復(fù)突出的疝囊，因疝囊頸部疤痕化明顯，不強(qiáng)求完全剝離疝囊，以縮短手術(shù)時(shí)間、減少術(shù)后并發(fā)癥。當(dāng)然，具備熟練腔鏡操作經(jīng)驗(yàn)的術(shù)者施術(shù)也非常重要。有研究表明[9]，肥胖主要對(duì)初學(xué)者造成的影響較大。

而對(duì)于肥胖是否增加術(shù)后血清腫發(fā)生率有不同的看法。王耀輝等[10]認(rèn)為，超重患者的血清腫發(fā)生率顯著增加。理論上，肥胖患者術(shù)中可能更容易出血，腹膜前間隙可能拓展更廣，術(shù)后創(chuàng)面滲出可能更大，更容易造成術(shù)后血清腫[11-12]。本研究中，超重組術(shù)后引流量高于正常組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，也印證了肥胖患者術(shù)后可能有更多的滲出。本研究術(shù)后血清腫發(fā)生率兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。我們分析認(rèn)為，術(shù)中留置了負(fù)壓引流可能對(duì)結(jié)果造成干擾。有學(xué)者認(rèn)為[13]，留置負(fù)壓引流可有效吸出術(shù)中殘血及術(shù)后創(chuàng)面滲出，減少創(chuàng)面的積血、積液及術(shù)后血清腫的形成。要排除這一因素的干擾，需要進(jìn)一步的前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究。因此，我們認(rèn)為肥胖可能是術(shù)后血清腫發(fā)生的一個(gè)相關(guān)因素，但是否是必然因素尚需進(jìn)一步研究證實(shí)。

綜上所述，肥胖的腹股溝疝患者施行TEP的手術(shù)難度較一般患者大，手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)，術(shù)中出血增多，術(shù)中需“重解剖、精操作”，避免副損傷，以降低并發(fā)癥發(fā)生率。術(shù)者應(yīng)具備熟練的腔鏡操作經(jīng)驗(yàn)，初學(xué)者盡量避免選擇此類患者，或選擇前入路的開放無張力疝修補(bǔ)術(shù)。