郭志偉，魏士博，李航宇

(中國醫(yī)科大學(xué)附屬第四醫(yī)院，遼寧 沈陽，110032)

腹腔鏡下腹壁切口疝修補術(shù)的感染率、手術(shù)創(chuàng)傷、恢復(fù)工作時間及住院時間優(yōu)于開放手術(shù)[1]；術(shù)式包括腹腔鏡腹腔內(nèi)補片植入修補術(shù)、腹腔鏡經(jīng)腹部分腹膜外修補術(shù)及雜交技術(shù)等。不論哪種術(shù)式，補片固定方式是影響術(shù)后復(fù)發(fā)、疼痛等的重要因素，甚至有因補片固定方式不當引起致死性并發(fā)癥的報道，補片固定方式的選擇及固定直接決定修補的成敗[2]。補片固定包括疝釘固定、縫線固定、醫(yī)用膠固定等。2019年《國際腹腔鏡腹壁疝和切口疝指南》對補片固定方式作出了重要更新，明顯提升疝釘雙圈固定技術(shù)的推薦等級。本文結(jié)合指南及筆者經(jīng)驗就補片固定方式的優(yōu)缺點、術(shù)中注意事項及固定技巧作一介紹。

1 指南及共識中關(guān)于補片固定的建議

2014年由國際腔鏡疝學(xué)會制定的《腹腔鏡腹壁疝和切口疝治療指南》針對補片固定圍繞預(yù)防術(shù)后復(fù)發(fā)、疼痛等并發(fā)癥及提高患者術(shù)后生活質(zhì)量問題給出推薦，2019年國際腹壁切口疝指南此部分內(nèi)容進行了更新，見表1[1,3]。

表1 腹腔鏡腹壁疝指南2014年及2019年更新的對比

基于目前證據(jù)，針對術(shù)后復(fù)發(fā)，對于固定方式的選擇并沒有最優(yōu)選擇，疝釘雙圈固定、單獨縫線固定及聯(lián)合兩種方式均為A級推薦。2014年指南指出單獨疝釘固定為C級推薦，較其他固定方式推薦等級低，認為其固定后補片水平方向的皺縮明顯多于縱向，需要增加疝釘?shù)臄?shù)量及加大補片重疊(至少5 cm)，以減少補片皺縮引起的復(fù)發(fā)。且有3、4級證據(jù)資料表明，術(shù)后急性疼痛明顯與使用疝釘數(shù)量相關(guān)，可聯(lián)合使用醫(yī)用膠減少疝釘?shù)氖褂?，以達到減少術(shù)后疼痛的目的。2019年指南更新提升單獨疝釘固定為A級推薦，主要因為有1A證據(jù)表明疝釘雙圈固定與縫線固定復(fù)發(fā)率相近，固定效果確切。疝釘雙圈技術(shù)在補片固定中占有重要地位，針對這項技術(shù)我國2018年《切口疝腹腔鏡手術(shù)的規(guī)范化操作專家共識》也對其進行了詳細介紹。補片固定時應(yīng)適當降低氣腹壓力至8～10 mmHg，外圈固定距補片邊緣2～4 mm，疝釘之間的間距約為1.5 cm，可適當放寬間距，原則是避免腸管、網(wǎng)膜等組織由兩個疝釘之間鉆入，內(nèi)圈疝釘固定在缺損邊緣的補片，達到補片展平并緊貼腹壁的效果[4]。

2 補片固定方式的優(yōu)缺點及技巧

腹腔鏡腹壁切口疝修補術(shù)常用的補片固定方式有疝釘固定、縫線固定、醫(yī)用膠粘合固定等，各有優(yōu)勢與弊端，可單獨使用，也可聯(lián)合使用。固定補片時需考慮術(shù)后復(fù)發(fā)、術(shù)后疼痛等問題，存在一定的注意事項與技巧。

2.1 疝釘固定 疝釘固定的優(yōu)點在于操作便捷，可明顯縮短手術(shù)時間，是目前國內(nèi)外常用的腹腔鏡下補片固定方式。Bansal等[5]的一項關(guān)于疝釘雙圈固定與縫線固定的對比研究顯示，疝釘固定的手術(shù)時間(77.5 min vs. 52.6 min)優(yōu)勢明顯。但疝釘固定也存在不足，如僅用釘槍固定時，在水平方向補片皺縮明顯多于縱向；此外，較縫線固定成本高。疝釘尖端釘入腹壁可引起術(shù)后急性與慢性疼痛，而且疼痛的風(fēng)險與疝釘應(yīng)用數(shù)量有關(guān)。Taylor等[6]的研究認為，固定釘?shù)臄?shù)量與術(shù)后急、慢性疼痛的發(fā)生率呈正相關(guān)。由于疝釘帶來的疼痛問題及可吸收材料的應(yīng)用，臨床醫(yī)師多使用可吸收疝釘，以期降低術(shù)后疼痛的發(fā)生率，但一項基于疝注冊系統(tǒng)的前瞻性研究顯示，可吸收疝釘并無明顯優(yōu)勢，在術(shù)后疼痛方面與不可吸收疝釘相比差異并無統(tǒng)計學(xué)意義，且有增加術(shù)后復(fù)發(fā)的風(fēng)險[7]。此外，選擇疝釘時應(yīng)考慮患者的體型，對于較瘦的患者應(yīng)選擇較短的釘，防止訂入過深；對于較胖的患者，則應(yīng)選擇較長的釘，使其深入至深筋膜層。同時疝釘固定的位置也存在應(yīng)用局限，對于疼痛三角及肋弓以上部位，應(yīng)避免使用疝釘固定，有釘槍訂入膈肌刺激誘發(fā)心源性猝死的報道[2]。對于復(fù)雜恥骨上疝的補片固定，Yee等[8]的研究指出，額外使用骨釘固定補片可降低其復(fù)發(fā)率。

2.2 縫線固定 有關(guān)縫線固定在指南及文獻中的定義比較模糊，并未清楚區(qū)分縫線貫穿筋膜全層懸吊固定補片及腹腔鏡下單純縫合固定補片。使用縫線經(jīng)筋膜全層的懸吊固定優(yōu)點在于方便補片定位及四周展平，減少補片皺縮，可單純懸吊固定，也可聯(lián)合疝釘固定[9]。但如果每2～3 cm使用不可吸收縫線貫穿筋膜全層固定，術(shù)后疼痛發(fā)生率較疝釘高[10]。且Muysoms等[11]的研究發(fā)現(xiàn)，縫線聯(lián)合疝釘固定較疝釘雙圈固定引起術(shù)后更多疼痛。筆者所在中心使用懸吊固定補片時選擇單股慢吸收縫線PDSⅡ，術(shù)中同時于固定點給予局部麻醉藥物，以減輕術(shù)后疼痛。腹腔鏡下單純縫線固定對于膈肌、腸管表面等特殊部位的補片固定優(yōu)勢明顯，行淺表縫合固定可避開重要血管神經(jīng)。但內(nèi)鏡下使用持針器縫合受戳卡位置限制，縫合較困難。達芬奇機器人在腹壁切口疝修補術(shù)中的應(yīng)用給補片縫線固定帶來新的應(yīng)用范圍，其機械臂具有自由度，可在狹小空間操作，縫合打結(jié)較方便，可能在特殊類型腹壁疝如造口旁疝、食管裂孔疝的補片固定中具有獨特優(yōu)勢[12]。

2.3 醫(yī)用膠粘合固定 由于疝釘及縫合固定會帶來疼痛問題，醫(yī)用膠固定為疝外科醫(yī)師提供了新的選擇，醫(yī)用膠操作更為簡便，且較疝釘固定成本低，術(shù)中還可提供臨時固定，方便補片展平。但單獨使用醫(yī)用膠固定有增加術(shù)后復(fù)發(fā)的風(fēng)險。Eriksen等[13]進行了一項缺損1.5～5.0 cm臍疝患者采用醫(yī)用膠固定與疝釘固定的RCT研究，結(jié)果顯示復(fù)發(fā)率為26% vs. 6%，且術(shù)后生活質(zhì)量差異無統(tǒng)計學(xué)意義。而對于特殊部位如肋弓上的補片使用穿透性方式固定時，可能增加疼痛及心包損傷，可使用醫(yī)用膠水固定[1]。

3 小 結(jié)

疝釘固定因具有與其他固定方式相近的復(fù)發(fā)率、相對便捷的操作，越來越受到疝外科醫(yī)師的青睞，應(yīng)用范圍越來越廣。同樣，貫穿筋膜全層的縫線固定也具有方便定位、補片皺縮較少等優(yōu)點。筆者所在疝診療中心結(jié)合疝釘固定與懸吊固定的優(yōu)點，采用三點臨時懸吊聯(lián)合疝釘雙圈固定的腔鏡下補片固定方式，在臨床工作中取得了較好的效果，簡單作一介紹，首先選取補片中點及兩角等距離的兩點構(gòu)成一個等腰三角形，預(yù)先在三點留置縫線確定補片定位，同時便于標記補片的方向及確定固定平面，用鉤針經(jīng)皮膚約2 mm的切口中勾出預(yù)制縫線并打結(jié)。再聯(lián)合釘槍采用雙圈固定方法，外圈固定補片邊緣，疝釘間距約2 cm，內(nèi)圈固定于疝囊邊緣。補片固定平整后拆除懸吊的縫線。此固定方式較單純疝釘固定方便補片的定位與展平，且術(shù)后疼痛風(fēng)險較永久懸吊固定降低，特殊部位聯(lián)合使用醫(yī)用膠固定可避免副損傷。

綜上，各種補片固定方式均有各自的優(yōu)點與局限性，不論采用何種固定方式，均應(yīng)達到術(shù)中去除氣腹壓力后補片完全展平、邊緣不卷曲翹起的目的，使補片盡快腹膜化。同時也應(yīng)考慮到術(shù)后腹壁長期應(yīng)力問題，如中線部位的切口疝，修補時上下方向的固定應(yīng)密于兩側(cè)腹壁的固定。對于疝外科醫(yī)師，應(yīng)掌握多種固定方式，結(jié)合患者情況選擇合適的固定方式，以保證修補效果，預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。