★ 鄧小玲 萬鐘 彭天忠

(南昌市洪都中醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科 南昌 330008)

膝關(guān)節(jié)僵硬是膝關(guān)節(jié)骨折術(shù)后一種常見并發(fā)癥，伴隨有機化血腫、脹痛、周圍軟組織的炎癥反應(yīng)等[1]。患者一般選擇保守康復(fù)治療，但是在康復(fù)治療過程中由于軟組織黏連，患者比較痛苦，效果較慢，恢復(fù)時間也長，易使病人產(chǎn)生畏懼而不配合治療或終止治療。膝關(guān)節(jié)僵硬嚴(yán)重者影響患者的站立行功能及未來的生活質(zhì)量，因此改善術(shù)后膝關(guān)節(jié)僵硬，增加膝關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)活動度是提高膝關(guān)節(jié)術(shù)后患者生活質(zhì)量的第一要素[2]。目前治療膝關(guān)節(jié)僵硬技術(shù)的文獻(xiàn)很多，但是多數(shù)不能解決患者的疼痛問題，治療的效果都不明顯。近年我科應(yīng)用筋針療法配合手法治療治療膝關(guān)節(jié)僵硬明顯降低患者的疼痛感、縮短了治療時間、提高了治療療效，現(xiàn)總結(jié)報道如下。

1 資料與方法

1.1.1 入選資料 收集2015年8月―2017年12月份在南昌市洪都中醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科就診并診斷為術(shù)后膝關(guān)節(jié)僵硬患者120例，年齡在16～80歲，病程一般在術(shù)后骨科允許康復(fù)治療即可。根據(jù)患者自愿，采用隨機1:1分兩組，筋針組60人，男44人，女16人，年齡(53±15.17)歲；對照組60人，男39人，女21人，年齡(53.5±16.73)歲。分組無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.1.2 入選標(biāo)準(zhǔn) 參照《2012年國家中醫(yī)藥管理局重點?？茀f(xié)作組臨床驗證診療方案》中膝關(guān)節(jié)僵硬診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]。①病史：有膝關(guān)節(jié)外傷史及手術(shù)史。②臨床癥狀有膝關(guān)節(jié)僵硬，關(guān)節(jié)活動度較低，屈伸受限不靈活，嚴(yán)重者影響站、立、行等日常生活能力。查體與健側(cè)相比，膝關(guān)節(jié)疼痛、有機化血腫、步態(tài)行為異常、屈伸肌力下降等功能障礙。③患者自愿加入本試驗，并簽署治療知情同意書。④此課題實驗經(jīng)過醫(yī)院倫理委員會審核批準(zhǔn)。

1.1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) ①排除術(shù)后感染和深靜脈血栓未處理者；②排除心腦血管疾病、高血壓及精神行為異常者；妊娠和哺乳期婦女；嚴(yán)重骨質(zhì)疏松者等；③年齡不符者；④暈針病史者，患者主觀不愿意接受針刺治療者[4]。

2 治療方法

2.1.1 基礎(chǔ)療法 兩組患者每日早晚均自行進(jìn)行膝關(guān)節(jié)功能訓(xùn)練約30min[5]。

2.1.2 筋針組(筋針療法配合手法治療) ①筋針療法： 取穴： 沿膝關(guān)節(jié)上下循陰陽經(jīng)筋尋找筋節(jié)點，或沿屈伸膝關(guān)節(jié)后誘發(fā)的疼痛點上下尋找筋結(jié)點或壓痛點，一般內(nèi)側(cè)在陰陵泉、血海、內(nèi)膝眼直下三寸附近，外側(cè)在陽陵泉、梁丘、足三里、上巨虛附近，按壓該點有輕微壓痛或酸脹感，并令患者活動患膝而疼痛減輕即是筋穴。針法操作：以30號1～1.5寸筋針，常規(guī)消毒上述局部筋穴后進(jìn)針，沿皮下向誘發(fā)的痛點方向縱刺0.8～1.2寸，再屈伸活動膝部，以疼痛減輕或消失為標(biāo)準(zhǔn)，若無減輕則調(diào)整針刺方向，直至痛減或消失為止。 如仍無效，可在內(nèi)或外膝眼穴向壓痛點皮下橫刺，并活動膝部檢測疼痛減輕程度。屈伸膝關(guān)節(jié)：將患肢至于治療床邊，醫(yī)者以一手固定股骨下端，另一手握住近踝關(guān)節(jié)處，并向下按壓小腿，其活動度由小到大，力度由輕至重，以患者最大能耐受的程度為上限。俯臥位，點揉患者委中穴，以一手固定股骨下端，另一手握住近踝關(guān)節(jié)處，盡量將小腿向大腿根部壓，以患者最大痛閾為限，每屈伸1次各持續(xù)20s， 整個治療過程中，可根據(jù)膝關(guān)節(jié)活動時誘發(fā)的疼痛點隨時調(diào)整筋針方向或者再次增加筋針取穴，每屈伸2次可讓患者稍作休息，再繼續(xù)治療，可反復(fù)屈伸5～10次。②手法治療：揉捏肌肉法：術(shù)者用手由上至下，對仰臥于治療床上的患者的股四頭肌、股內(nèi)外側(cè)肌、腘繩肌、半腱肌、半膜肌等予以輕重快慢交替的揉捏，以輕度脹痛為度，約3～5min。彈撥肌腱法： 術(shù)者反復(fù)彈撥膝關(guān)節(jié)周圍的肌腱韌帶分開粘連組織(以髕韌帶、半腱肌、半膜肌為主)，以輕度脹痛為度，約3～5min。推拿髕骨法：沿“米”字八個方向推拿髕骨，來回各30次。

2.2.3 對照組(單純手法治療) ①揉捏肌肉法：術(shù)者用手由上至下，對仰臥于治療床上的患者的股四頭肌、股內(nèi)外側(cè)肌、半腱肌、腘繩肌、半膜肌等予以輕重快慢交替的揉捏，以輕度脹痛為度，約3～5 min。②彈撥肌腱法：術(shù)者反復(fù)彈撥膝關(guān)節(jié)周圍的肌腱韌帶分開粘連組織(以髕韌帶、半腱肌、半膜肌為主)，以輕度脹痛為度，約3～5min。③推拿髕骨法：沿“米”字八個方向推拿髕骨，來回各30次。④屈伸膝關(guān)節(jié)：將患肢至于治療床邊，醫(yī)者以手固定股骨下端，另一手握住近踝關(guān)節(jié)處，并向下按壓小腿，其活動度由小到大，力度由輕至重，最后以患者最大痛閾為限。俯臥位，點揉患者委中穴，以一手固定股骨下端，另一手握住近踝關(guān)節(jié)處，盡量將小腿向大腿根部壓，同樣以患者最大能耐受程度為限，每屈伸1次各持續(xù)30s，整個治療過程中，可根據(jù)情況，讓患者稍作休息，再繼續(xù)治療，可反復(fù)屈伸5～10次。

2.2.4 療程 上述治療每天治療1次，每周6d， 2周為1療程，共治療3個療程。

2.3 療效評估 采用國際上通用的 VAS疼痛評分標(biāo)準(zhǔn)和美國特種外科醫(yī)院(hospital for special surgery, HSS)膝關(guān)節(jié)評分標(biāo)準(zhǔn)[6]，在開始治療前，治療第2周后、第4周后及第6周后進(jìn)行效果評估；同時測量膝關(guān)節(jié)治療前后關(guān)節(jié)活動度進(jìn)行效果對照。前后評估環(huán)境舒適，均由一個人負(fù)責(zé)評估并記錄結(jié)果。

2.4 統(tǒng)計方法 采用SPSS17.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計學(xué)分析。采用卡方檢驗、T檢驗進(jìn)行分析對照，平均數(shù)據(jù)以(x±s) 表示。以P≤0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

3 結(jié)果

3.1 兩組治療前、治療2周后、治療4周后、治療6周后VAS評估結(jié)果比較 由表1可見，兩組治療前的VAS評估值和HSS評估結(jié)果對比，患者僵硬的膝關(guān)節(jié)疼痛感比較明顯，膝關(guān)節(jié)功能較差，筋針組和對照組比較無差異，無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。但是經(jīng)治療2周后、治療4周后、治療6周后兩組 VAS評估值對比，筋針療法明顯減輕了患者膝關(guān)節(jié)的疼痛，增加患者的治療積極性，筋針的鎮(zhèn)痛作用明顯產(chǎn)生作用，同時在手法作用下，膝關(guān)節(jié)的功能得到進(jìn)一步改善，前期2周治療期間，由于癥狀明顯進(jìn)步較大，但是在治療越接近痊愈時，治療難度更大，進(jìn)步空間較小，但是兩組在治療前后進(jìn)行比較，差異具有顯著的統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。尤其在治療2周以后，筋針組比對照組明顯有效，評估結(jié)果分差更大，說明筋針不但鎮(zhèn)痛有效，也增加了患者治療的信心，更加積極的配合醫(yī)者治療。

表1 兩組治療前后VAS評估結(jié)果與HSS評估結(jié)果±s，n=60)

注：筋針組和對照組在治療前VAS和HSS兩組對比，*P<0.05,△P>0.05；治療后VAS和HSS兩組對比，**P<0.05,***P<0.05,****P<0.05,△△P<0.05,△△△P<0.05,△△△△P<0.05。

3.2 兩組治療前后測量膝關(guān)節(jié)活動度值結(jié)果比較 由表2可見，兩組治療前的測量膝關(guān)節(jié)屈曲、伸展活動度值比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。但是經(jīng)治療6周后兩組膝關(guān)節(jié)屈曲、伸展活動度值比較，關(guān)節(jié)活動度的增加，提高了患者的生活質(zhì)量，筋針組和對照組對比，差異具有顯著的統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

表2 兩組治療前后膝關(guān)節(jié)活動度測量±s，n=60)

注：筋針組和對照組在治療前膝關(guān)節(jié)活動度測量兩組對比，P>0.05；治療后膝關(guān)節(jié)活動度測量兩組對比，P<0.05。

4 結(jié)論

隨著近幾年車禍、地質(zhì)天災(zāi)、運動損傷等的發(fā)生，膝關(guān)節(jié)的外傷患者越來越多，一般情況下早期采用手術(shù)治療。而膝關(guān)節(jié)手術(shù)后引起膝關(guān)節(jié)僵硬，據(jù)不完全統(tǒng)計發(fā)生率達(dá)到100%[7]。膝關(guān)節(jié)在創(chuàng)傷或術(shù)后，早期癥狀為脹痛、有機化血腫、周圍軟組織的炎癥反應(yīng)，同時發(fā)生整體纖維化愈合反應(yīng)，繼發(fā)關(guān)節(jié)軟組織粘連造成關(guān)節(jié)活動范圍的受限，屈伸不利。由于疼痛原因，患者不能早期自主功能訓(xùn)練，容易形成關(guān)節(jié)僵硬。嚴(yán)重者引起下肢運動功能障礙，限制下肢正常日常功能，形成步態(tài)異常，行走及上下樓困難，甚至造成患者膝關(guān)節(jié)功能永久性障礙[3]。

現(xiàn)在對術(shù)后膝關(guān)節(jié)僵硬的治療研究越來越多，治療方法也多種多樣。通過萬方數(shù)據(jù)近幾年的統(tǒng)計，目前治療方法主要包括：①非手術(shù)治療：包括中藥熏洗結(jié)合手法治療[8]；中藥熏洗外敷配合康復(fù)器治療[9]；中藥熏洗聯(lián)合功能訓(xùn)練[10]；中藥涂擦結(jié)合功能鍛煉治療[11]以及綜合康復(fù)等治療。②微創(chuàng)治療：關(guān)節(jié)鏡輔助下聯(lián)合小切口松解術(shù)[12]；關(guān)節(jié)鏡下行膝關(guān)節(jié)松解術(shù)再聯(lián)合推拿手法治療[13]。③手術(shù)治療：包括改良湯普森股四頭肌形成術(shù)治療[14]及全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)或增加牽屈器[15]。而我科多年來致力于術(shù)后膝關(guān)節(jié)僵硬診療模式的探索，對術(shù)后膝關(guān)節(jié)僵硬患者進(jìn)行康復(fù)治療中深刻感受到，多數(shù)此類患者在手術(shù)前牽引制動固定及術(shù)后拆線前不敢進(jìn)行膝關(guān)節(jié)功能訓(xùn)練，拆線后又因疼痛及影響骨折愈合仍不敢自主活動，則膝關(guān)節(jié)不活動的持續(xù)時間更長，大部分患者在手術(shù)傷口仍有疼痛的時候，關(guān)節(jié)活動功能逐漸喪失、關(guān)節(jié)僵硬，錯過了功能康復(fù)的最佳治療時間，增加了康復(fù)技術(shù)難度。

本課題提出對術(shù)后膝關(guān)節(jié)僵硬擬“筋針療法配合手法治療”的新治療方法。筋針療法源自于劉農(nóng)虞教授經(jīng)多年臨床實踐總結(jié)，結(jié)合《內(nèi)經(jīng)》中的經(jīng)筋理論中研創(chuàng)出一種經(jīng)皮下透刺的無感鎮(zhèn)痛針法[16]，具有明顯速效的鎮(zhèn)痛作用[17]。但是取穴方面需要有一定的臨床經(jīng)驗，進(jìn)針操作簡便易學(xué)、微痛安全、療效即刻顯著的特點。本課題認(rèn)為術(shù)后膝關(guān)節(jié)僵硬①結(jié)構(gòu)上，膝關(guān)節(jié)周圍骨折包括有髕骨骨折、股骨髁上及髁間骨折、脛骨平臺骨折等[18]，膝關(guān)節(jié)骨折臨床多采用外科手術(shù)治療。由于術(shù)后韌帶受損、軟組織腫脹或攣縮、以及固定制動，嚴(yán)重者會有滲出情況發(fā)生，部分患者也會合并有感染，從而導(dǎo)致的肌肉萎縮關(guān)節(jié)僵硬。②功能上，患者的膝關(guān)節(jié)由于長時間的制動，其活動減少或甚至不活動，會對血液、淋巴的循環(huán)或通暢性造成影響，進(jìn)而出現(xiàn)纖維性粘連，造成肌肉肌力減弱、攣縮等運動功能障礙，影響其正常的生活。③心理上，由于早期膝關(guān)節(jié)骨折固定制動，不能進(jìn)行簡單的運動鍛煉，后期造成肌肉痙攣關(guān)節(jié)僵硬，雖然可以進(jìn)行簡單運動鍛煉，但是患者承受痛苦較大且難獲得顯著效果，疼痛對患者產(chǎn)生了懼怕心理。中醫(yī)學(xué)理論認(rèn)為術(shù)后膝關(guān)節(jié)僵硬出現(xiàn)的主要原因在于骨節(jié)失動則氣血、津液運行不暢，造成氣血瘀滯、經(jīng)脈閉阻，筋骨關(guān)節(jié)失去溫煦、濡養(yǎng)，加之稍受風(fēng)寒之邪凝滯，導(dǎo)致關(guān)節(jié)僵硬、屈伸不利[18]、凝滯動則痛。所以在治療上主要是采用了“筋針”以達(dá)到減輕患者的痛感，祛瘀疏通經(jīng)絡(luò)、提高痛閾、從而使患者盡可能的消除膽怯，在心理上建立治療信心和治療的依從性。而手法治療是筆者通過多年的臨床工作總結(jié)而得，具有可改善關(guān)節(jié)周圍軟組織舒張和收縮的靈活性，降低肌張力；增加或恢復(fù)膝關(guān)節(jié)的活動度；防止發(fā)生組織攣縮及炎性反應(yīng)不可逆性產(chǎn)生；預(yù)防或降低膝關(guān)節(jié)運動時出現(xiàn)的肌肉，肌腱進(jìn)一步損傷。而筋針療法配合手法治療，明顯在筋針減輕患者痛苦下又加強了關(guān)節(jié)功能的訓(xùn)練，顯得相得益彰、療效作用增加。

實驗結(jié)果顯示，筋針療法配合手法治療術(shù)后膝關(guān)節(jié)僵硬患者易接受、減少疼痛、增加依從性，操作簡單、療效顯著、費用低，值得臨床應(yīng)用推廣。