護(hù)理人員作為醫(yī)院人力資源的重要組成部分，在維持醫(yī)院的運(yùn)轉(zhuǎn)和發(fā)展中有著不可忽視的作用。然而，護(hù)理人員短缺一直是世界各地醫(yī)院面臨的難題，與工作滿意度較低，組織承諾感弱及職業(yè)倦怠感有關(guān)[1]，這將進(jìn)一步影響到護(hù)理質(zhì)量、病人安全，阻礙護(hù)理行業(yè)發(fā)展。為了維持護(hù)理隊(duì)伍的相對穩(wěn)定性，除了薪酬獎金福利等形式的激勵(lì)手段外，醫(yī)院管理者還積極推行管理上的革新，授權(quán)就是其一。

授權(quán)這一概念起源于20世紀(jì)60年代西方的社會意識形態(tài)及20世紀(jì)70年代的自助、自立觀點(diǎn)，是管理上的挑戰(zhàn)及克服權(quán)力的下放[2]。授權(quán)主要分為結(jié)構(gòu)授權(quán)和心理授權(quán)。結(jié)構(gòu)授權(quán)由美國管理學(xué)家Kanter提出，指管理者通過為員工創(chuàng)造良好的工作環(huán)境，提供發(fā)展機(jī)會，從而使員工獲得完成工作所需的資源、信息，包括機(jī)會、信息、支持和資源4個(gè)層次[3]。在結(jié)構(gòu)授權(quán)的基礎(chǔ)上，Conger和Thomas提出了心理授權(quán)，主張從員工的內(nèi)在心理活動關(guān)注授權(quán)，只有在員工感受到被授權(quán)時(shí)，其內(nèi)在的主動性才能被激發(fā)，產(chǎn)生態(tài)度及行為上的改變，真正達(dá)到授權(quán)。心理授權(quán)包含4個(gè)維度：工作意義、自我效能、自主性和影響[4]。

組織承諾最初由美國社會學(xué)家Becker提出，指員工隨著對組織投入的增加而不得不留在該組織的一種心理現(xiàn)象，表明了員工對組織的態(tài)度，也是組織檢驗(yàn)員工對其忠誠度的指標(biāo)[5]，是最強(qiáng)和最能直接影響離職意愿的變量，能較好地預(yù)測員工流動率，是對組織整體更全面、長久的反映[6]。組織承諾包括5個(gè)方面：感情承諾、規(guī)范承諾、理想承諾、經(jīng)濟(jì)承諾和機(jī)會承諾。有研究顯示，通過提高護(hù)士對心理授權(quán)和結(jié)構(gòu)授權(quán)的感知，可以提高護(hù)士的組織承諾水平，進(jìn)一步降低離職率[7]。因此，為了探討注冊護(hù)士中結(jié)構(gòu)授權(quán)、心理授權(quán)和組織承諾感的相關(guān)性，本研究在文獻(xiàn)綜述的基礎(chǔ)之上，對有關(guān)注冊護(hù)士中結(jié)構(gòu)授權(quán)、心理授權(quán)和組織承諾感之間關(guān)系的有關(guān)研究結(jié)果進(jìn)行系統(tǒng)評價(jià)，為更好地穩(wěn)定護(hù)理隊(duì)伍和緩解護(hù)士人才緊缺與流失提供循證依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 檢索策略

采用主題詞與自由詞相結(jié)合的方法，以英文檢索詞“organizational commitment or organizational loyalty”“structural empowerment”“psychological empowerment”“nursing empowerment”計(jì)算機(jī)檢索the Cochrane Library、Joanna Briggs Institute(JBI)、PubMed、Web of Science數(shù)據(jù)庫。以中文檢索詞“護(hù)理授權(quán)/結(jié)構(gòu)授權(quán)/心理授權(quán)”“組織承諾/組織歸屬感/組織忠誠”檢索中國知網(wǎng)、維普數(shù)據(jù)庫和萬方數(shù)據(jù)庫。同時(shí)追溯納入文獻(xiàn)的參考文獻(xiàn)。檢索時(shí)限均為建庫至2019年5月22日。文獻(xiàn)檢索步驟為：①在Cochrane圖書館和JBI(the Joanna Briggs Institute)圖書館中檢索是否有相關(guān)的系統(tǒng)評價(jià)和臨床實(shí)踐指南；②在中國知網(wǎng)、PubMed等中英文數(shù)據(jù)庫中檢索相關(guān)的原始論文，并對所查詢到的論文文題、摘要、所用的關(guān)鍵詞以及主題詞進(jìn)行分析，以進(jìn)一步確定文獻(xiàn)的檢索詞；③運(yùn)用所有相關(guān)的主題詞和自由詞進(jìn)行所有相關(guān)數(shù)據(jù)庫的檢索，如果摘要初步符合納入標(biāo)準(zhǔn)，則進(jìn)一步查找并閱讀全文；④通過所檢索到的論文后列出的參考文獻(xiàn)進(jìn)行進(jìn)一步檢索。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn)

①研究對象為在院正規(guī)注冊護(hù)士。②研究設(shè)計(jì)為現(xiàn)況調(diào)查。③研究變量為結(jié)構(gòu)授權(quán)、心理授權(quán)與組織承諾。④采用工作效能條件問卷(CWEQ-Ⅱ)、心理授權(quán)量表(PES)和組織承諾量表(OC)來評定授權(quán)水平和組織承諾程度。CWEQ-Ⅱ由Laschinger等[8]在工作效能條件量表(CWEQ)的基礎(chǔ)上優(yōu)化形成，該量表共6個(gè)維度、19個(gè)條目，6個(gè)維度為機(jī)會、信息、資源、支持、正式授權(quán)及非正式授權(quán)，分別從不同角度描述結(jié)構(gòu)性授權(quán)的組織條件。量表得分越高，表示護(hù)士所得到的結(jié)構(gòu)性授權(quán)水平越高，臨床護(hù)理環(huán)境越有利于護(hù)士的工作。PES由Spreitzer[9]編制，該量表包括工作意義、自我效能、自主性和影響4個(gè)維度，每個(gè)維度3個(gè)條目，量表得分越高，表示護(hù)士心理授權(quán)水平越高。OC由Meyer等[10]編制，包括3個(gè)維度(情感承諾、繼續(xù)承諾和規(guī)范承諾)、18個(gè)條目。⑤結(jié)局指標(biāo)為變量之間的相關(guān)關(guān)系，采用Pearson相關(guān)系數(shù)(r值)來表示授權(quán)和組織承諾之間的相關(guān)關(guān)系。⑥文種限中、英文。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn)

①研究對象為進(jìn)修、返聘護(hù)士；②數(shù)據(jù)不完整的文獻(xiàn)。

1.3 資料提取

由2名經(jīng)過循證護(hù)理系統(tǒng)培訓(xùn)的評價(jià)員根據(jù)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)獨(dú)立篩選文獻(xiàn)，而后交叉核對，對難以判斷的文獻(xiàn)在獲取全文后進(jìn)一步篩查，如遇分歧，通過討論或咨詢第三方裁決。為避免主觀偏倚，文獻(xiàn)篩選時(shí)隱藏作者姓名、文獻(xiàn)發(fā)表來源，如刊物名稱、年份及國家等信息。將收集到的文獻(xiàn)進(jìn)行特征編碼，包括作者信息、樣本量、發(fā)表時(shí)間、研究測量量表等。

1.4 質(zhì)量評價(jià)

由2名評價(jià)員參照J(rèn)BI評價(jià)手冊的質(zhì)量評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)對每篇文獻(xiàn)進(jìn)行質(zhì)量評價(jià)。JBI對描述性研究的質(zhì)量評價(jià)包含9個(gè)條目，但由于本研究的文獻(xiàn)研究不涉及對照組及隨訪情況，所以將相關(guān)評價(jià)條目去除，剩余7項(xiàng)評估內(nèi)容，包括隨機(jī)抽樣方法的采用、樣本納入標(biāo)準(zhǔn)的界定、對混雜因素的確定和控制、采用客觀標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行結(jié)果測評、失訪對象結(jié)局的分析、結(jié)果測評的可信度、資料分析方法恰當(dāng)與否。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用Pearson相關(guān)系數(shù)(r值)來表示變量之間的相關(guān)關(guān)系，當(dāng)r<0.5時(shí)可能服從正態(tài)分布，r>0.5時(shí)則不服從。Fisher提出利用Fisher′Ztransformation公式進(jìn)行轉(zhuǎn)換，可將相關(guān)系數(shù)r轉(zhuǎn)換為正態(tài)分布變量Z[11]，由于本研究是基于Pearson相關(guān)系數(shù)的Meta分析，因此可以利用Fisher′Ztransformation公式進(jìn)行轉(zhuǎn)換，具體轉(zhuǎn)換公式如下：

(1)

(2)

(3)

采用RevMan 5.3軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，數(shù)據(jù)轉(zhuǎn)換利用Excel 2010軟件進(jìn)行計(jì)算。對結(jié)局變量為相關(guān)系數(shù)r值的資料采用以上公式進(jìn)行轉(zhuǎn)換，得到Fisher′Z值和標(biāo)準(zhǔn)誤(SE)。利用RevMan 5.3軟件進(jìn)行倒方差法得出summary Fisher′Z值[12]，最后利用公式(3)得出相關(guān)系數(shù)的合并效應(yīng)值summaryr值，以綜合評價(jià)授權(quán)與組織承諾之間的相關(guān)關(guān)系。通過χ2檢驗(yàn)確定研究間是否存在異質(zhì)性，若P>0.1，I2≤50%可認(rèn)為多個(gè)同類研究具有同質(zhì)性，可選用固定效應(yīng)模型；如果P≤0.1，I2>50%可選用隨機(jī)效應(yīng)模型。通常情況下，通過相關(guān)系數(shù)r的絕對值取值范圍來判斷變量的相關(guān)強(qiáng)度：0.8～<1.0表示極強(qiáng)相關(guān)；0.6～<0.8表示強(qiáng)相關(guān)；0.4～<0.6表示中等程度相關(guān)；0.2～<0.4表示弱相關(guān)；0.0～<0.2表示極弱相關(guān)或無相關(guān)。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果

初檢文獻(xiàn)549篇，按照納入、排除標(biāo)準(zhǔn)最終納入文獻(xiàn)12篇[7,13-23]，其中中文6篇，英文6篇，涉及5 023名研究對象，文獻(xiàn)篩選流程見圖1。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程圖

2.2 納入研究的一般情況(見表1)

表1 納入研究的一般情況

注：①為CWEQ-Ⅱ；②為PES；③為OC

2.3 納入研究的質(zhì)量評價(jià)(見表2)

表2 納入研究的質(zhì)量評價(jià)

2.4 Meta分析結(jié)果

12篇文獻(xiàn)中僅有7篇[13,16,18-20,22-23]數(shù)據(jù)完整，質(zhì)量較高，可以合并進(jìn)行定量分析。其余的5篇[7，14-15,17,21]由于數(shù)據(jù)缺失無法合并，將僅作定性分析。由于每篇研究重點(diǎn)不同，并非所有研究同時(shí)對結(jié)構(gòu)授權(quán)、心理授權(quán)與組織承諾感的關(guān)系開展探討，因此進(jìn)行亞組分析，分為兩組：①關(guān)于結(jié)構(gòu)授權(quán)與組織承諾感的相關(guān)關(guān)系；②關(guān)于心理授權(quán)與組織承諾感的相關(guān)關(guān)系。

2.4.1 結(jié)構(gòu)授權(quán)與組織承諾感的相關(guān)性

5篇文獻(xiàn)[18-20,22-23]描述了結(jié)構(gòu)授權(quán)與組織承諾感的關(guān)系，其中Ahmad等[18]對馬來西亞和英國兩家醫(yī)院的護(hù)士進(jìn)行調(diào)研，在此分開探討進(jìn)行Meta分析，結(jié)果顯示，研究間統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性較大(I2=95%，P<0.000 01)，采用隨機(jī)效應(yīng)模型合并分析。Summary Fisher′Z=0.43，95%CI(0.25，0.61)，P<0.000 01，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。經(jīng)計(jì)算轉(zhuǎn)化得出summaryr值為0.41，表明結(jié)構(gòu)授權(quán)與組織承諾感呈中等程度相關(guān)。詳見圖2。

圖2結(jié)構(gòu)授權(quán)與組織承諾感相關(guān)性的Meta分析

2.4.2 心理授權(quán)與組織承諾感的相關(guān)性

4篇文獻(xiàn)[13,16,18,20]描述了心理授權(quán)與組織承諾感的關(guān)系，進(jìn)行Meta分析，結(jié)果顯示，研究間統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性較大(I2=91%，P<0.000 01)，采用隨機(jī)效應(yīng)模型合并分析。Summary Fisher′Z=0.62，95%CI(0.43，0.81)，P<0.000 01，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。經(jīng)計(jì)算轉(zhuǎn)化得出summaryr值為0.55，表明心理授權(quán)與組織承諾感呈中等程度相關(guān)。詳見圖3。

圖3心理授權(quán)與組織承諾感相關(guān)性的Meta分析

2.4.3 發(fā)表偏倚及敏感性分析

由于該研究納入的文獻(xiàn)數(shù)量有限，納入分析的文獻(xiàn)方法學(xué)質(zhì)量總體一般，不能排除偏倚性的存在，故對本研究各項(xiàng)觀察指標(biāo)隨機(jī)和固定模型進(jìn)行比較，發(fā)現(xiàn)兩組模型合并的Fisher′Z及95%CI無本質(zhì)性改變。因此認(rèn)為此Meta分析穩(wěn)定性較好，可合并分析。

2.5 定性分析

2.5.1 結(jié)構(gòu)授權(quán)、心理授權(quán)與組織承諾感的相關(guān)性

12篇研究中3篇文獻(xiàn)[7,18,20]探索了結(jié)構(gòu)授權(quán)、心理授權(quán)對組織承諾感的影響，研究表明，結(jié)構(gòu)授權(quán)、心理授權(quán)均與組織承諾感相關(guān)。Ahmad等[18]和Ibrahem等[20]的研究同時(shí)表明心理授權(quán)對組織承諾感的影響更強(qiáng)烈，因?yàn)閷τ谧o(hù)士而言，支持關(guān)懷、人性化服務(wù)、情緒安撫和心理授權(quán)更為重要且有效。

2.5.2 結(jié)構(gòu)授權(quán)與組織承諾感的相關(guān)性

12篇文獻(xiàn)中5篇文獻(xiàn)[14,17,19,22-23]是關(guān)于結(jié)構(gòu)授權(quán)

與組織承諾感相關(guān)關(guān)系的研究，5篇文獻(xiàn)[14,17,19,22-23]均通過Pearson相關(guān)性分析發(fā)現(xiàn)，結(jié)構(gòu)授權(quán)6個(gè)因子得分從高到低依次是機(jī)會權(quán)力、支出權(quán)力、資源權(quán)力、非正式權(quán)力、信息權(quán)力和正式權(quán)力。袁芳等[14]調(diào)查低年資護(hù)士發(fā)現(xiàn)略有差異，結(jié)構(gòu)授權(quán)中非正式權(quán)力得分最高，其他相同。組織承諾感各維度中經(jīng)濟(jì)承諾、情感承諾、規(guī)范承諾得分較高，理想承諾、機(jī)會承諾略低。結(jié)構(gòu)授權(quán)與護(hù)士組織承諾均呈較強(qiáng)相關(guān)。董寧等[7]還發(fā)現(xiàn)在控制了人口統(tǒng)計(jì)學(xué)和心理授權(quán)變量后，結(jié)構(gòu)授權(quán)中的正式權(quán)力和資源權(quán)力對組織承諾具有顯著性預(yù)測作用。與Eskandari等[19]的研究一致，正式權(quán)力與組織承諾感相關(guān)(r=0.372)，同時(shí)Eskandari等[19]研究得出低授權(quán)組在大多數(shù)方面的組織承諾得分較高，意味著低程度的結(jié)構(gòu)授權(quán)并不必然導(dǎo)致較低的組織承諾，但高程度的結(jié)構(gòu)授權(quán)增加了護(hù)士的組織承諾。

2.5.3 心理授權(quán)與組織承諾感的相關(guān)性

12篇研究中4篇文獻(xiàn)[13,15-16,21]是關(guān)于心理授權(quán)與組織承諾感相關(guān)關(guān)系的研究，4篇文獻(xiàn)[13,15-16,21]均顯示護(hù)士心理授權(quán)4個(gè)因子中自我效能、工作意義得分較高，自主性、工作影響稍低。國外護(hù)士中自主性對組織承諾有較強(qiáng)預(yù)測作用[20]，國內(nèi)護(hù)士中工作意義和工作影響對護(hù)理人員整體組織承諾具有預(yù)測力，其中工作意義的預(yù)測力大于工作影響，且工作意義對組織承諾中除機(jī)會承諾之外的其他4個(gè)因子都有顯著預(yù)測力[21]。Ahmad等[18]對馬來西亞和英國護(hù)士展開跨文化研究發(fā)現(xiàn)，馬來西亞護(hù)士感受到更多的授權(quán)，對組織有著更強(qiáng)的投入和歸屬感，但工作滿意度低于英國護(hù)士(授權(quán)得分為中等水平)。這說明授權(quán)存在文化差異，并不能在所有國家產(chǎn)生相同效果，可能受到文化、組織制度、政策或國家現(xiàn)況等影響。

3 討論

3.1 納入研究的方法學(xué)質(zhì)量評價(jià)

注冊護(hù)士中授權(quán)與組織承諾感相關(guān)性的研究為描述性研究，研究對象是否采用隨機(jī)抽樣、研究中的混雜因素控制對研究結(jié)果影響不大，且納入文獻(xiàn)的研究對象一般狀況的基線水平相差較小。然而篩選出來的文獻(xiàn)存在方法學(xué)、統(tǒng)計(jì)學(xué)上的異質(zhì)性，結(jié)果數(shù)據(jù)形式存在差異，最終合并進(jìn)行Meta分析的僅7篇[13,16，18-20,22-23]，故另對所有文獻(xiàn)進(jìn)行定性的亞組分析，分別從結(jié)構(gòu)授權(quán)和心理授權(quán)兩方面展開，研究其與組織承諾感的相關(guān)關(guān)系。

3.2 授權(quán)與組織承諾感的相關(guān)關(guān)系

研究結(jié)果顯示，結(jié)構(gòu)授權(quán)、心理授權(quán)均與組織承諾感存在正相關(guān)關(guān)系。心理授權(quán)的相關(guān)性(summaryr=0.55)相對結(jié)構(gòu)授權(quán)(summaryr=0.41)較強(qiáng)，提示國家要立足本國國情、護(hù)理行業(yè)的發(fā)展實(shí)況，在推行授權(quán)管理創(chuàng)新時(shí)，重視心理授權(quán)的作用，從內(nèi)在層面加強(qiáng)對護(hù)士的支持與關(guān)懷，強(qiáng)化組織承諾感。結(jié)構(gòu)授權(quán)里資源權(quán)力、正式權(quán)力影響較大，啟發(fā)護(hù)理管理者在工作中要敢于授權(quán)、大膽授權(quán)并合理授權(quán)，為護(hù)士創(chuàng)造良好的工作環(huán)境，及時(shí)配備充足物資，跟上臨床的步伐，提供豐富的學(xué)習(xí)和晉升機(jī)會，合理排班，為護(hù)士打造堅(jiān)實(shí)的后盾。國內(nèi)護(hù)士心理授權(quán)方面工作意義和工作影響與組織承諾感相關(guān)性較強(qiáng)，管理者要推動護(hù)士積極參與到科室建設(shè)、醫(yī)院建設(shè)中來，增強(qiáng)護(hù)士的思想文化內(nèi)涵與自身修養(yǎng)，提升組織感和團(tuán)體意識，鼓勵(lì)其發(fā)揮個(gè)人的主觀能動性，將個(gè)人價(jià)值的實(shí)現(xiàn)與團(tuán)體發(fā)展相結(jié)合。研究表明，組織承諾感中經(jīng)濟(jì)承諾、情感承諾、規(guī)范承諾得分較高，理想承諾、機(jī)會承諾略低。說明醫(yī)院在提供進(jìn)修培訓(xùn)學(xué)習(xí)機(jī)會、鼓勵(lì)人才發(fā)展、幫助樹立個(gè)人目標(biāo)、發(fā)揮專長等方面有很大的提升空間。

3.3 局限性

①本研究評價(jià)維度單一，只分析了相關(guān)性的1個(gè)指標(biāo)，即Pearson相關(guān)系數(shù)；②只檢索了公開發(fā)表的文獻(xiàn)，缺少灰色文獻(xiàn)的證據(jù)，可能會造成潛在的發(fā)表偏倚；③文獻(xiàn)語種僅限于中英文，其他語種相關(guān)文獻(xiàn)未納入。

3.4 對未來研究的啟示

關(guān)于護(hù)士組織承諾感的研究大多為現(xiàn)況調(diào)查，為改善現(xiàn)狀，未來還需要進(jìn)一步探索，對相關(guān)因素進(jìn)行干預(yù)，以提高護(hù)士組織承諾感，穩(wěn)定護(hù)理人才隊(duì)伍。