許海珊 郭俊延

廣東省湛江市第二人民醫(yī)院病案室，廣東湛江 524003

病案主要是指醫(yī)務(wù)人員對(duì)患者進(jìn)行醫(yī)療服務(wù)時(shí)的過(guò)程記錄[1]，它能夠?qū)颊呔歪t(yī)中病情發(fā)展與診療效果進(jìn)行反映，以確保治療工作的有序展開；因此病案質(zhì)量與醫(yī)療安全及其整體醫(yī)療水平有著直接關(guān)系，尤其是當(dāng)前社會(huì)醫(yī)患關(guān)系緊張的情形下，加強(qiáng)對(duì)病案質(zhì)量管理的重視，提高管理質(zhì)量水平尤為重要。在本次研究分析中，將主要針對(duì)內(nèi)科病案質(zhì)量與外科病案質(zhì)量存在的問(wèn)題進(jìn)行深入探討，并提出有效改進(jìn)措施。

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨 機(jī) 選 取2017 年8 月～2018 年8 月 我 院內(nèi)外科病案共4120 份，其中內(nèi)科病案2005 份，男1125 份、女880 份，年 齡12 ～80 歲，平 均（46.0±34.0）歲；外科病案2115 份，男1178 份、女937 份，年齡10 ～80 歲，平均（45.0±35.0）歲；內(nèi)外科病案基礎(chǔ)資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。具有可比性。

1.2 方法

根據(jù)醫(yī)院對(duì)病案書寫的規(guī)范與標(biāo)準(zhǔn)，于我院病案系統(tǒng)中隨機(jī)抽取病案，將所有患者資料納入電腦中，將各病案相似地方分群，確保各群之間具有明顯相同特征，并經(jīng)EXACL 軟件對(duì)不同群內(nèi)外科病案編號(hào)，在1、2 個(gè)群中隨機(jī)抽樣；并對(duì)所抽取病案質(zhì)量進(jìn)行評(píng)定，采用Epidate3.1 建庫(kù)并將病案信息錄入其中[2]。

1.3 評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)

對(duì)內(nèi)外科病案質(zhì)量等級(jí)進(jìn)行評(píng)價(jià)（甲級(jí)：病案書寫清晰，無(wú)錯(cuò)別字，患者資料全面，未出現(xiàn)記錄錯(cuò)誤情況；乙級(jí)：患者病案資料全面，未出現(xiàn)記錄錯(cuò)誤情況，但出現(xiàn)字跡不清或錯(cuò)別字等錯(cuò)誤；丙級(jí)：患者病案資料出現(xiàn)記錄或字跡不清晰、錯(cuò)別字等錯(cuò)誤），對(duì)病案各環(huán)節(jié)評(píng)分，自擬病案質(zhì)量評(píng)分表，其中包括病案首頁(yè)、入院記錄、病程記錄、輔助檢查、手術(shù)相關(guān)、知情同意、出院記錄及病案書寫等項(xiàng)目，以100 分為準(zhǔn)，評(píng)分越高則病案質(zhì)量越高[3]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

研究數(shù)據(jù)采用SPSS20.0 軟件統(tǒng)計(jì)處理和分析，其中計(jì)數(shù)資料用百分比（%）表示，行χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以（）表示，采用t檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 內(nèi)外病案質(zhì)量等級(jí)評(píng)定

比較兩組間觀察數(shù)據(jù)分析，內(nèi)科病案甲級(jí)率為92.3%，外科病案甲級(jí)率為81.2%，外內(nèi)病案質(zhì)量甲級(jí)率明顯更高于外科病案，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 內(nèi)外病案質(zhì)量等級(jí)評(píng)定比較[n（%）]

2.2 內(nèi)外科病案質(zhì)量缺陷分布結(jié)果

根據(jù)研究數(shù)據(jù)分析得知，內(nèi)外科病案總?cè)毕轂?069 例次，其中內(nèi)科病案缺陷4049 例次，外科病案缺陷5020 例次。內(nèi)外科各項(xiàng)質(zhì)量缺陷分布比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表2。

表2 內(nèi)外科病案質(zhì)量缺陷分布結(jié)果[n（%）]

2.3 內(nèi)外科病案質(zhì)量各環(huán)節(jié)得分比較

對(duì)比內(nèi)外科病案質(zhì)量，其病案首頁(yè)、知情同意、醫(yī)囑與病案書寫項(xiàng)目質(zhì)量評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；而在入院記錄、病程記錄、輔助檢查、手術(shù)記錄與出院記錄五個(gè)項(xiàng)目中，其內(nèi)科質(zhì)量評(píng)分更高于外科病案質(zhì)量評(píng)分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 內(nèi)外科病案質(zhì)量各環(huán)節(jié)得分比較（分）

表3 內(nèi)外科病案質(zhì)量各環(huán)節(jié)得分比較（分）

類別 內(nèi)科（n=2005）外科（n=2115） t P病案首頁(yè) 84.1±7.8 83.8±7.5 1.259 0.208入院記錄 90.2±13.1 81.5±9.6 24.403 0.000病程記錄 93.6±12.3 82.1±10.5 32.331 0.000輔助檢查 62.8±5.3 54.2±4.1 58.427 0.000手術(shù)記錄 91.3±12.5 80.4±10.2 30.736 0.000出院（死亡）記錄 65.7±4.8 57.3±3.9 61.792 0.000知情同意 95.3±14.1 94.8±14.5 1.121 0.262醫(yī)囑與病案書寫 94.1±13.5 94.6±13.1 1.206 0.228

3 討論

病案質(zhì)量不僅能對(duì)醫(yī)院治療、搶救水平進(jìn)行反映，也能對(duì)醫(yī)院醫(yī)療核心制度落實(shí)情況作出準(zhǔn)確映射[4]，通過(guò)本次研究中對(duì)內(nèi)外科病案質(zhì)量的分析得出，內(nèi)科病案質(zhì)量甲級(jí)率相比較外科病案甲級(jí)率更高，且內(nèi)科病案在入院記錄、病程記錄、輔助檢查、手術(shù)記錄與出院記錄方面其質(zhì)量評(píng)分更高于外科病案質(zhì)量評(píng)分[5-6]。根據(jù)這一研究結(jié)果，以下將對(duì)病案書寫缺陷進(jìn)行分析，并提出有效的改進(jìn)對(duì)策。

原因分析：（1）首先在外科治療中主要以手術(shù)、操作為主，且數(shù)量相比內(nèi)科更多，這也直接導(dǎo)致外科醫(yī)務(wù)人員在書寫入院記錄及病程記錄時(shí)出現(xiàn)病案缺陷的幾率越大[7-8]。（2）其次外科病案形成過(guò)程所經(jīng)手的醫(yī)務(wù)人員更多，不同醫(yī)務(wù)人員在書寫同一份病案時(shí)所發(fā)生的缺陷概率越高[9]。（3）其三外科手術(shù)與操作治療中往往多依賴輔助檢查，因而對(duì)于輔助檢查的規(guī)范要求更高[10]。（4）內(nèi)外科病案整體質(zhì)量的差異可能是因外科醫(yī)務(wù)人員多重視診療過(guò)程中的治療方式，而對(duì)于日常病案記錄等則無(wú)較高要求。

提高病案質(zhì)量的對(duì)策分析：首先提高醫(yī)務(wù)人員對(duì)病案書寫的重視，病案不僅是患者用以報(bào)銷醫(yī)療保險(xiǎn)的依據(jù)[11]，也是在發(fā)生醫(yī)患糾紛時(shí)雙方處理的法律憑據(jù)，有相關(guān)研究中顯示，導(dǎo)致病案書寫缺陷的直接因素則是因醫(yī)務(wù)人員的不重視。因此作為醫(yī)院管理者要充分認(rèn)識(shí)到規(guī)范書寫病案的重要作用，定期聽(tīng)取質(zhì)控部分對(duì)病案質(zhì)量的工作匯報(bào)，并對(duì)質(zhì)控人員進(jìn)行管理培訓(xùn)，加強(qiáng)對(duì)病案書寫的質(zhì)控力度；同時(shí)建立起獎(jiǎng)懲制度，充分調(diào)動(dòng)醫(yī)務(wù)人員的積極性。定期對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行培訓(xùn)與教育，明確病案質(zhì)量對(duì)患者、對(duì)自身、對(duì)醫(yī)院的重要性；或通過(guò)組織病案書寫評(píng)選活動(dòng)，營(yíng)造良好的組織氛圍，構(gòu)建起醫(yī)院重視病案質(zhì)量的文化環(huán)境[12]。

加強(qiáng)對(duì)醫(yī)務(wù)人員病案書寫能力的培訓(xùn)，進(jìn)一步完善病案書寫規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)，并定期對(duì)外科醫(yī)師的病案書寫質(zhì)量進(jìn)行考核，尤其是手術(shù)記錄、病程記錄、輔助檢查等環(huán)節(jié)。了解不同系統(tǒng)醫(yī)務(wù)人員易出現(xiàn)的病案書寫缺陷，對(duì)其中的差異性與共性進(jìn)行分析[13]，從而制定出具有針對(duì)性的病案書寫培訓(xùn)計(jì)劃，確保不同系統(tǒng)醫(yī)師都能良好完成屬于自身范圍內(nèi)的病案記錄。另一方面，組織內(nèi)外科醫(yī)務(wù)人員對(duì)病案書寫質(zhì)量進(jìn)行相互交流與溝通，讓病案書寫優(yōu)秀的人員分享其在書寫過(guò)程中的經(jīng)驗(yàn)，以推動(dòng)內(nèi)科醫(yī)師在病案書寫過(guò)程中的共同進(jìn)步。同時(shí)對(duì)上級(jí)醫(yī)師病案質(zhì)量責(zé)任進(jìn)行強(qiáng)化，當(dāng)其在查房過(guò)程中需要對(duì)一線住院醫(yī)師的病案書寫質(zhì)量進(jìn)行評(píng)價(jià)和分析，并給出有效的改正建議，加強(qiáng)對(duì)住院醫(yī)師病案書寫的帶教工作，以便病案書寫中存在的不足能夠及時(shí)得到糾正。

優(yōu)化病案書寫質(zhì)量評(píng)價(jià)與考核，成立病案書寫質(zhì)量控制部門，選擇在各系統(tǒng)中具備豐富臨床經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師分別擔(dān)任內(nèi)外科病案書寫管理者，使其在進(jìn)行病案質(zhì)控管理中能夠充分運(yùn)用自身熟知各系統(tǒng)醫(yī)師工作特點(diǎn)的優(yōu)勢(shì)，準(zhǔn)確指出其中的問(wèn)題，并確保在進(jìn)行反饋過(guò)程中使其更具備權(quán)威性與說(shuō)服力[14-15]。同時(shí)將病案書寫質(zhì)量納入到每位醫(yī)務(wù)人員的績(jī)效考核中，做到人人監(jiān)督，確保各個(gè)義務(wù)人員都能認(rèn)真履行自身規(guī)范書寫病案的職責(zé)；對(duì)病案書寫質(zhì)控與考核中所發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題及時(shí)反饋，并督促相關(guān)科室進(jìn)行整改，進(jìn)而提高病案書寫質(zhì)量。

綜上所述，通過(guò)對(duì)內(nèi)外科病案質(zhì)量問(wèn)題的分析發(fā)現(xiàn)，導(dǎo)致病案書寫缺陷的因素較多，尤其是對(duì)于外科病案，更要提高對(duì)病案規(guī)范書寫的重視。充分認(rèn)識(shí)其中所存在的不足，并提出具有針對(duì)性的改善措施，確保其在病案書寫中落實(shí)到位，最終達(dá)到提高病案質(zhì)量與醫(yī)院醫(yī)療水平，減少醫(yī)患糾紛發(fā)生的良好效果。