雷劍珍

公立醫(yī)院的發(fā)展和壯大使得醫(yī)院管理體制和模式都發(fā)生重大的變革，為了更好的解決人們的看病難和看病貴問題，我國(guó)衛(wèi)生部門推出一系列的改善政策，比如2008年，衛(wèi)生部推出《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見(征求意見稿)》提出了藥品收支兩條線和零差率銷售的管理辦法。藥品零差價(jià)政策一方面實(shí)現(xiàn)了對(duì)醫(yī)院經(jīng)營(yíng)管理模式的創(chuàng)新，降低了患者的治病費(fèi)用，減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，另一方面降低了醫(yī)院的收入，影響醫(yī)院的資金運(yùn)轉(zhuǎn)。

一、藥品零差價(jià)的意義

根據(jù)調(diào)查顯示，在藥品加成的情況下，醫(yī)院門診人均費(fèi)用在藥品加成的情況下，由原來的25.6元提升到68.1元，增長(zhǎng)165.5%。而且50%的費(fèi)用為藥費(fèi)，這也是導(dǎo)致看病貴、看病難的主要原因，同時(shí)也是我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的核心問題。藥品零差價(jià)具體來說指的是醫(yī)療機(jī)構(gòu)在藥品的銷售過程中，需要以進(jìn)價(jià)向患者銷售，但是每銷售一種藥品都可以獲得政府相應(yīng)的補(bǔ)貼。這種藥品零差價(jià)的方式對(duì)于基層民眾來說具有非常重要的作用，但是對(duì)于醫(yī)院以及監(jiān)管部門來說則帶來巨大的壓力和責(zé)任。從醫(yī)院的角度來說，藥品的利潤(rùn)是其重要的收入來源，通過零差價(jià)政策的實(shí)施后，醫(yī)院的財(cái)務(wù)收入大幅度降低，進(jìn)而造成醫(yī)院資金流通不暢，財(cái)務(wù)管理難度增大。從監(jiān)督機(jī)構(gòu)的角度來說，通過藥品零差價(jià)政策的實(shí)施，由于輔助機(jī)制政策的落實(shí)不徹底，使得不法分子通過鉆法律漏洞的方式謀取私利，因此監(jiān)督部門必須要加強(qiáng)對(duì)這類事件的考慮和治理。

二、藥品零差價(jià)對(duì)公立醫(yī)院的影響

（一）大幅度減少醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)收入 引起資金緊張

醫(yī)院在藥品零差價(jià)政策實(shí)施前，藥品銷售利潤(rùn)是醫(yī)院總利潤(rùn)的重要組成部分，但是藥品零差價(jià)政策實(shí)施后，使得醫(yī)院藥品銷售的利潤(rùn)大幅度降低，影響醫(yī)院的收入，加大財(cái)務(wù)資金壓力，影響醫(yī)院的運(yùn)營(yíng)。資金運(yùn)轉(zhuǎn)中最重要的問題為資金流向，在藥品的銷售過程中，需要先進(jìn)行采購和存儲(chǔ)，保證藥品的充足性，滿足患者的用藥需求，藥物的采購和存儲(chǔ)占用醫(yī)院的大部分開支，導(dǎo)致醫(yī)院資金的支出加大。此外，在藥品的存儲(chǔ)和銷售中還會(huì)產(chǎn)生水電以及員工工資等費(fèi)用，如果藥物在短期內(nèi)銷售量不高，必然會(huì)造成藥品的積壓，使得采購支出中無法獲得相應(yīng)的收益。這樣會(huì)加重醫(yī)院的財(cái)務(wù)負(fù)擔(dān)，導(dǎo)致醫(yī)院的運(yùn)營(yíng)受到影響。

（二）增加額外收費(fèi)項(xiàng)目

藥品零差價(jià)政策的實(shí)施，使得醫(yī)院的現(xiàn)金流變得緊張，容易出現(xiàn)財(cái)務(wù)危機(jī)，同時(shí)在經(jīng)濟(jì)運(yùn)轉(zhuǎn)的壓力下，醫(yī)院只能通過對(duì)其他收費(fèi)項(xiàng)目的添加保證財(cái)務(wù)收入，促進(jìn)醫(yī)院的正常運(yùn)轉(zhuǎn)。比如提升了門診診查費(fèi)、手術(shù)費(fèi)以及護(hù)理費(fèi)用等。通過這種方式不僅能夠保證醫(yī)院的收入，降低由于資金不足導(dǎo)致的醫(yī)院資金運(yùn)行問題，還能夠提升醫(yī)護(hù)人員的工作熱情，這也是醫(yī)院增加其他收費(fèi)項(xiàng)目的關(guān)鍵。雖然藥品零差價(jià)政策能夠降低藥品費(fèi)用，減輕患者的看病負(fù)擔(dān)，但是由于其他項(xiàng)目費(fèi)用的提升，會(huì)導(dǎo)致患者的開銷進(jìn)一步提升，無法從根本上對(duì)看病難問題進(jìn)行解決。由此可見，僅通過公立醫(yī)院藥品零差價(jià)政策的實(shí)施，無法從根本上對(duì)我國(guó)看病貴、看病難的問題進(jìn)行解決。

（三）提升財(cái)務(wù)管理風(fēng)險(xiǎn)

醫(yī)院在藥品零差價(jià)政策落實(shí)前，對(duì)財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)的控制主要針對(duì)的是藥品，但是在藥品零差價(jià)政策實(shí)施后，醫(yī)院藥品的價(jià)格大幅度降低，醫(yī)院藥品銷售的利潤(rùn)幾乎消失。這種利潤(rùn)上的變動(dòng)使得傳統(tǒng)的醫(yī)院風(fēng)險(xiǎn)管理控制機(jī)制的實(shí)用性不強(qiáng)，增加醫(yī)院的財(cái)務(wù)管理風(fēng)險(xiǎn)。隨著醫(yī)院收入的降低，卻沒有減少支出，這也對(duì)醫(yī)院的財(cái)務(wù)管理提出更高的要求。

三、藥品零差價(jià)實(shí)施后公立醫(yī)院的應(yīng)對(duì)對(duì)策

（一）注重醫(yī)院的精細(xì)化管理

藥品零差價(jià)政策的實(shí)施，使得醫(yī)院也認(rèn)識(shí)到在收入方面不能過于依賴藥品的利潤(rùn)，還需要加強(qiáng)對(duì)醫(yī)院的財(cái)務(wù)改革，保證醫(yī)院的護(hù)理和醫(yī)療質(zhì)量，提升醫(yī)院的醫(yī)療水平。比如，醫(yī)院可以通過提高醫(yī)療器械的先進(jìn)性，采用先進(jìn)的治療技術(shù)手段等方式，開設(shè)多元化的治療方案，為不同經(jīng)濟(jì)和需求層次的患者提供多種選擇，吸引更多的患者就醫(yī)，從而提升醫(yī)院的實(shí)力以及競(jìng)爭(zhēng)力，有利于醫(yī)院的健康發(fā)展。還需要對(duì)獎(jiǎng)懲制度以及績(jī)效評(píng)價(jià)制度進(jìn)行完善，在績(jī)效考核中將患者的滿意度納入到具體的考核指標(biāo)中，提升醫(yī)護(hù)人員的服務(wù)意識(shí)和專業(yè)性，獲得更多患者的滿意。

（二）保證融資渠道多元化，完善醫(yī)療改革

醫(yī)療改革政策會(huì)對(duì)醫(yī)院財(cái)務(wù)工作的開展產(chǎn)生一定的影響，使醫(yī)院資金的運(yùn)轉(zhuǎn)靈活度降低，為了有效的解決這個(gè)難題，醫(yī)院必須要加強(qiáng)對(duì)醫(yī)護(hù)人員心理的調(diào)節(jié)，并積極響應(yīng)國(guó)家的改革政策，通過對(duì)資源利用思路的拓展，調(diào)整工作態(tài)度。政府在醫(yī)院支持以及補(bǔ)助的過程中必須要建立在醫(yī)院的社會(huì)效益基礎(chǔ)上，實(shí)現(xiàn)對(duì)患者利益的維護(hù)，使醫(yī)院管理人員能夠有效認(rèn)識(shí)到醫(yī)院的經(jīng)營(yíng)現(xiàn)狀，提升醫(yī)院在醫(yī)療行業(yè)的競(jìng)爭(zhēng)力，在醫(yī)院的經(jīng)營(yíng)中不能過于依賴藥品利潤(rùn)以及國(guó)家補(bǔ)助，還需要結(jié)合自身的資源，提升醫(yī)院的自主融資能力，比如可以將沒有淘汰但是已經(jīng)停止使用的儀器向地方醫(yī)院進(jìn)行租售，進(jìn)而獲得運(yùn)營(yíng)資金，同時(shí)也提升器械設(shè)備的利用效率，有效緩解醫(yī)院的資金周轉(zhuǎn)問題?；蛘咄ㄟ^與金融行業(yè)的合作，利用銀行承兌匯票，融資租賃等金融工具為醫(yī)院提供更多的融資渠道，使醫(yī)院獲得更多的流動(dòng)資金。而且醫(yī)院的固定資產(chǎn)比較多，在這方面的優(yōu)勢(shì)更強(qiáng)。

（三）完善醫(yī)院的財(cái)務(wù)管理

傳統(tǒng)的醫(yī)療體制管理中管理的力度不足，同時(shí)在醫(yī)院財(cái)務(wù)管理中在藥品、器械以及設(shè)備等方面的采購管理比較疏松，在采購工作進(jìn)行中缺乏有效的約束和預(yù)算政策，進(jìn)而導(dǎo)致采購量大、庫存積壓等問題。藥品零差價(jià)政策的實(shí)施會(huì)使資金短缺問題更加嚴(yán)重。所以需要根據(jù)醫(yī)院的具體情況，完善和優(yōu)化財(cái)務(wù)管理制度，并建設(shè)健全的內(nèi)控體制。比如，做好醫(yī)院的財(cái)務(wù)預(yù)算管理，通過預(yù)算加強(qiáng)對(duì)醫(yī)院經(jīng)濟(jì)的約束。在預(yù)算管理中需要摒棄人為因素，通過完善的制度進(jìn)行管理，對(duì)預(yù)算指標(biāo)、責(zé)任、制度以及費(fèi)用等進(jìn)行細(xì)化，并通過剛性的制度對(duì)預(yù)算的執(zhí)行情況進(jìn)行約束，同時(shí)保證預(yù)算的可操作性。在預(yù)算的執(zhí)行過程中，任何人不得隨意更改預(yù)算編制或者追加預(yù)算。通過預(yù)算的編制，有利于醫(yī)院各部門與財(cái)務(wù)部間的溝通協(xié)調(diào)，減少預(yù)算執(zhí)行障礙。通過預(yù)算制度的有效執(zhí)行，提升醫(yī)院財(cái)務(wù)管理能力，為醫(yī)院爭(zhēng)取更大的利潤(rùn)空間。

（四）建設(shè)完善的成本核算體系

醫(yī)院在成本核算體系的建設(shè)中，需要遵循經(jīng)濟(jì)適用原則。醫(yī)院是一個(gè)體系龐大的系統(tǒng)，各個(gè)科室以及醫(yī)護(hù)人員間都具有一定的聯(lián)系，而且互相影響，在工作內(nèi)容上存在一定的差異，因此需要根據(jù)不同的工作需求，采取不同的成本核算方式，制定核算標(biāo)準(zhǔn)。在醫(yī)院的財(cái)務(wù)管理中需要以市場(chǎng)為導(dǎo)向，將成本預(yù)算、控制、管理和績(jī)效評(píng)價(jià)等作為重要的成本管理內(nèi)容。通過成本核算的經(jīng)濟(jì)手段對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)現(xiàn)全方位的成本信息管理，將財(cái)務(wù)中的未知因素轉(zhuǎn)變?yōu)橐阎蛩?，減少醫(yī)院成本核算的盲目性。比如在醫(yī)院的成本核算中，根據(jù)核算內(nèi)容將醫(yī)院業(yè)務(wù)收入科目、科室等根據(jù)合理的比例進(jìn)行劃分。收入科目其中包括掛號(hào)、診察、化驗(yàn)、治療、護(hù)理、手術(shù)等方面的收入。并將收入科室的配比進(jìn)行劃分，如負(fù)責(zé)開單的科室為30%，執(zhí)行科室為70%。

四、結(jié)語

綜上所述，藥品零差價(jià)政策在公立醫(yī)院的落實(shí)有效的降低患者的購藥負(fù)擔(dān)，但是并沒有從本質(zhì)上解決看病貴、看病難的問題，這是因?yàn)獒t(yī)院為了彌補(bǔ)藥物價(jià)格降低的損失，會(huì)提升其他方面的價(jià)格。針對(duì)這個(gè)問題醫(yī)院必須重新認(rèn)識(shí)藥品零差價(jià)政策，并降低對(duì)藥品銷售利潤(rùn)的依賴，通過完善的財(cái)務(wù)管理體制建設(shè)轉(zhuǎn)變藥品零差價(jià)對(duì)醫(yī)院的影響，提升服務(wù)質(zhì)量，醫(yī)療水平和市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)力，使在沒有藥品利潤(rùn)的情況下醫(yī)院的資金運(yùn)行仍然能夠保持穩(wěn)定。