劉一歐

[摘要]城鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生資源投入水平均等化是城鄉(xiāng)基本醫(yī)療衛(wèi)生服務均等化的重要內容，是新醫(yī)改的重要目標，得到了社會各界的廣泛重視。但是中國醫(yī)療衛(wèi)生體制運行機制非常復雜，醫(yī)療衛(wèi)生體制各參與主體間的目標不一致?；踞t(yī)療衛(wèi)生服務市場的這種特征增加了道德風險的發(fā)生的概率，使得醫(yī)療衛(wèi)生服務市場技術進步受限，影響到了城鄉(xiāng)基本醫(yī)療衛(wèi)生服務水平的提高，嚴重制約了衛(wèi)生資源配置的合理化程度，應當加快我國醫(yī)療衛(wèi)生體制改革步伐，促進城鄉(xiāng)基本醫(yī)療衛(wèi)生服務均等化。

[關鍵詞]城鄉(xiāng);醫(yī)療衛(wèi)生資源均等化;醫(yī)療衛(wèi)生體制改革

[中圖分類號]C913.4[文獻標識碼]A

1 醫(yī)療衛(wèi)生體制運行的基本機制

醫(yī)療衛(wèi)生體制指的是通過各種渠道取得資金為人民群眾提供醫(yī)療衛(wèi)生服務，保障社會成員健康水平的醫(yī)療服務制度，醫(yī)療衛(wèi)生體制是社會經濟制度的組成部分，能夠起到公平收入分配和減震器的作用。評價一個社會的醫(yī)療衛(wèi)生體制是否合理取決于兩個方面：一是要看它是否能提高醫(yī)療衛(wèi)生服務的覆蓋面，保證城鄉(xiāng)居民能夠平等享有高水平的醫(yī)療衛(wèi)生服務;二是要看它的投入過程、產出過程和受益階段是否合理、公平，能否實現較好的經濟效益和社會效益。在完全競爭市場，廠商和消費者的數量很多，眾多廠商向消費者提供的相同或近似的產品。而在醫(yī)療衛(wèi)生體制運行過程中，醫(yī)護人員所提供的醫(yī)療服務質量差距明顯，而且患者的病情也存在著很大的差異，故醫(yī)療衛(wèi)生同質性比較差，限制了患者的選擇權。而且，目前世界各國對醫(yī)護人員執(zhí)業(yè)準入資格和醫(yī)療機構舉辦條件都做了很多限制，只有經過嚴格的考核并滿足一定的條件，才能獲得相應醫(yī)療衛(wèi)生服務提供許可，這就造成了一定地域內的醫(yī)療衛(wèi)生資源是有限的，而取得行醫(yī)資格的醫(yī)生和醫(yī)院可憑借其壟斷地位獲得較高的利潤率?？梢哉f，醫(yī)療衛(wèi)生體制已具有形成壟斷競爭市場的基本特征。

2 醫(yī)療衛(wèi)生體制運行與城鄉(xiāng)基本公共服務均等化關系的分析

在實現城鄉(xiāng)基本醫(yī)療衛(wèi)生服務均等化的過程中，醫(yī)療衛(wèi)生體制形成了由政府、社會保險機構、參保人與醫(yī)療機構四大主體所構成的復雜關系，醫(yī)療衛(wèi)生領域的參與主體相互間進行著交流、合作與融合，并通過自身的方式參與到基本醫(yī)療衛(wèi)生服務的過程中來。其中，第一參與主體是城鄉(xiāng)居民，即基本醫(yī)療衛(wèi)生服務的需求者和受益人。城鄉(xiāng)居民須與相關機構訂立醫(yī)保合同，并定時向社會保險機構繳納保費，在患病后可在合同規(guī)定范圍內獲得相應衛(wèi)生服務。城鄉(xiāng)居民作為基本醫(yī)療衛(wèi)生服務的需求者，在獲取基本醫(yī)療衛(wèi)生服務的過程中會受到政府資源配置方式的影響，但城鄉(xiāng)居民同樣會通過其他途徑影響到政府決策過程。所以，參保人不僅是基本醫(yī)療衛(wèi)生服務的被動享受者，而且還應當主動通過各種方式表達自己的偏好，影響政府針對基本醫(yī)療衛(wèi)生服務的相關制度安排，促進基本醫(yī)療衛(wèi)生服務水平的提高，保證城鄉(xiāng)基本醫(yī)療衛(wèi)生服務均等化的實現;第二參與主體是醫(yī)療機構，即定點為患者提供基本醫(yī)療衛(wèi)生服務的醫(yī)療機構。參保人員在未納入醫(yī)保定點的醫(yī)療機構就診時，不得享受基本醫(yī)療衛(wèi)生服務。定點醫(yī)療機構需要嚴格的申請、審批程序，并定期接受享受衛(wèi)生部門的監(jiān)督和檢查;第三參與主體是醫(yī)保部門，即經辦、管理社會醫(yī)療保險的機構。在基本醫(yī)療衛(wèi)生服務供給過程中對參保居民和定點醫(yī)療機構有監(jiān)管的權力，全體國民就診時所產生的大多數醫(yī)療費用將由社會保險機構進行承擔;第四參與主體是政府機關，新中國成立以來，政府毫無疑問的是醫(yī)療衛(wèi)生體制改革最重要的強制力量，政府作為基本醫(yī)療衛(wèi)生服務的供給者之一，在醫(yī)療衛(wèi)生體制運行過程中處于主導地位。政府應當根據當時社會經濟環(huán)境，確定城鄉(xiāng)基本醫(yī)療衛(wèi)生服務均等化的組成內容和具體項目，通過各種方式提供適當補貼，并對社會保險機構和醫(yī)療機構進行監(jiān)督。確保基本醫(yī)療衛(wèi)生服務的有效均衡供給。

總之，醫(yī)療衛(wèi)生體制運行機制非常復雜，醫(yī)療衛(wèi)生體制各參與主體間的目標不一致?；踞t(yī)療衛(wèi)生服務市場的這種特征增加了道德風險的發(fā)生的概率，使得醫(yī)療衛(wèi)生服務市場技術進步受限，影響到了城鄉(xiāng)基本醫(yī)療衛(wèi)生服務水平的提高，嚴重制約了衛(wèi)生資源配置的合理化程度。其中，政府和社會保險機構所獲得的的信息有限，面臨著較嚴重的信息劣勢，而參保人特別是城市居民與醫(yī)療機構可能會利用所占據的信息優(yōu)勢對醫(yī)療衛(wèi)生資源進行過度消費或過度提供，最終會造成資源的浪費，降低基本醫(yī)療衛(wèi)生服務的供給效率，影響城鄉(xiāng)基本醫(yī)療衛(wèi)生服務均等化的實現。

3 加快我國醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的措施

3.1 統(tǒng)一城鄉(xiāng)社會醫(yī)療保險制度

我國現行的社會醫(yī)療保險制度覆蓋對象交叉重疊，統(tǒng)籌層次區(qū)別較大，管理體制也不一致，要想在短時間內統(tǒng)一醫(yī)保體系是不現實的。在我國當前國情之下，統(tǒng)一城鄉(xiāng)社會醫(yī)療保險制度是一個分步驟推進的長期過程，具體而言可分為以下三個階段。

3.1.1 第一階段：完善我國現行的三大社會醫(yī)療保險制度。第一階段的主要目標在于擴大醫(yī)療衛(wèi)生制度覆蓋群體，逐步完善我國現行的三大社會醫(yī)療保險制度，為實現均等化奠定良好的基礎。

（1）完善城市職工醫(yī)療保險制度。首先，提高城市職工醫(yī)保統(tǒng)籌層次。目前我國城市職工醫(yī)保制度主要是以縣或地級市作為統(tǒng)籌單位，應當在改革過程中將統(tǒng)籌層次統(tǒng)一為地級市，由地級市社保部門統(tǒng)一進行管理;其次，擴大醫(yī)保覆蓋范圍。我國當前的城市職工醫(yī)保制度籌資機制主要依托職工所在單位繳費，很多企業(yè)本身經營情況較差，再加上當前醫(yī)保制度缺乏強制性的情況之下，大量企業(yè)拒絕為職工投保，導致很多企業(yè)職工以及退休人員缺乏最基本的醫(yī)療保障。所以，必須擴大城市職工醫(yī)保覆蓋范圍，將符合條件的城鄉(xiāng)企業(yè)職工納入到保障體系中;再次，取消城市職工醫(yī)保制度現有的個人賬戶。個人賬戶設立的初衷是為了限制過度消費和為患者積累醫(yī)療資金。但是從個人賬戶運行情況來看，其資金結余很少，不能起到為患者預籌足夠醫(yī)療資金的作用。最后，完善城市職工醫(yī)?；I資制度。城市職工醫(yī)?；I資制度應當減輕企業(yè)負擔，增加政府負擔比例，體現費用共擔的原則。

（2）完善新型農村合作醫(yī)療制度。農村合作醫(yī)療是我國特有的醫(yī)療保險模式，是我國農村社會保障制度的重要組成部分，為保障農村居民健康水平，消除傳染性疾病起到了很重要的作用?，F階段，需要根據廣大農民的需求進一步完善醫(yī)療制度。首先，提高新農合統(tǒng)籌層次。目前我國大多數地區(qū)新農合主要是以縣為單位開展統(tǒng)籌，而且各地新農合覆蓋人群的數量也不一致，很多縣份僅有幾萬人的覆蓋人群，使得社?；疬\營風險增加。因此，為縮小地區(qū)間醫(yī)保待遇以及分擔運營風險，需要提高新農合的統(tǒng)籌層次，在條件允許的地區(qū)將統(tǒng)籌單位改為地市級，并推行統(tǒng)一的新農合制度;其次，提高新農合保障水平。我國目前的新農合參保率很高，但是普遍保障水平不高。地方政府作為推動合作醫(yī)療發(fā)展最重要的力量，應當加大投入增加醫(yī)保基金規(guī)模，提高基本醫(yī)療衛(wèi)生服務質量和保障水平;最后，新農合在實施過程中應加強制度的強制性，要求所有符合條件的農民都應當參保，否則會導致農村條件最差的個體拒絕參加新農合，違背新農合建立的初衷。

（3）完善城市居民醫(yī)保制度。首先，提高城市居民醫(yī)保制度統(tǒng)籌層次。我國當前的城市居民醫(yī)保制度主要是以縣或者市轄區(qū)作為統(tǒng)籌單位，這就會導致經濟發(fā)達地區(qū)的保險基金充裕，而經濟落后地區(qū)的保險基金就會嚴重不足。這種局面長期持續(xù)將會影響地區(qū)間疾病風險分攤，影響到落后地區(qū)醫(yī)保水平。故我國需要進一步提高城市居民醫(yī)保制度統(tǒng)籌層次，實現省級統(tǒng)籌;其次，擴大城市居民醫(yī)保制度覆蓋范圍。我國城市居民醫(yī)保制度是在城市職工醫(yī)保制度之上建立起來的，在實施過程中，主要是講城市非就業(yè)人員納入覆蓋范圍。但是該制度卻忽略了非正規(guī)行業(yè)工作人員，導致很多個體戶以及靈活就業(yè)人員不能享受醫(yī)療保障服務;最后，加強醫(yī)療費用管理機制，如前所述，城市居民醫(yī)保制度在籌資過程中的繳費率比較低，導致該制度在運行過程中的保險金不足。各地在試點過程中，過分強調約束參保人員行為，而忽視了如何對醫(yī)療機構和社保部門的約束，最終結果是導致了患者的利益受到損失。

3.1.2 第二階段：整合新農合與居民醫(yī)保，建立區(qū)域性社會醫(yī)療保險制度。第二階段的主要目標是建立區(qū)域性社會醫(yī)療保險制度。主要任務包括以下幾個方面：打破參保群體在城市居民和農民戶籍上的嚴格限制，在制度設計上破除城鄉(xiāng)二元差異，保證城鄉(xiāng)居民能夠平等地參與醫(yī)療保險制度;改變以往城鄉(xiāng)分割的籌資制度，政府在籌集過程中對居民的財政補貼不應有所區(qū)別;縮小基本醫(yī)療衛(wèi)生服務水平上的城鄉(xiāng)差距與區(qū)域差距，進一步提高醫(yī)療保險覆蓋范圍，形成區(qū)域性醫(yī)療保障體系，在保險待遇上實現城鄉(xiāng)居民的統(tǒng)一;只有當基層醫(yī)療機構具有較高的醫(yī)療服務水平，才能夠保證廣大農民接受高質量的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務，故必須提高基層醫(yī)療衛(wèi)生機構提供基本醫(yī)療衛(wèi)生服務的能力。

3.1.3 第三階段：統(tǒng)一醫(yī)療保險，建立全國統(tǒng)一的社會醫(yī)療保險制度。第三階段是我國醫(yī)療衛(wèi)生服務體制改革的遠景規(guī)劃，在該階段，應當在全國范圍內進行統(tǒng)籌規(guī)劃，建立一個公平與效率相結合的全國統(tǒng)一的社會醫(yī)療保險制度。全體社會成員不論其身份地位或就業(yè)情況，都能統(tǒng)一納入到社會保險制度的保障范圍。主要任務包括以下幾個方面：在全國范圍內實現一元醫(yī)療保障體制，進一步提高醫(yī)療保障體系的覆蓋范圍;通過法律形式明確中央政府與地方政府在醫(yī)療保障體制中各自的事權范圍，并且允許各級政府制定符合當地實際情況的具體措施去改善基本醫(yī)療衛(wèi)生服務水平;設置不同繳費標準的醫(yī)療險種，全體國民可以根據自身需要進行選擇。在不同險種之間還要建立一定的通道，保證公民可以在不同的險種之間進行流動;完善各級醫(yī)療衛(wèi)生機構的費用支付方式以及醫(yī)保定點醫(yī)院的確定方法，加強對醫(yī)療衛(wèi)生服務市場的統(tǒng)一管理。

3.2 完善法律制度體系建設

我國當前的制度框架并未打破城鄉(xiāng)二元醫(yī)療保障體系，無法對農民和城市低收入水平人群的合法權益起到有效的保障作用。在加大財政衛(wèi)生支出投入的同時，必須加強醫(yī)療衛(wèi)生服務體系的相關法律制度建設，確保政府及其相關職能部門在提供基本醫(yī)療衛(wèi)生服務過程中能夠有法可依，為實現城鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生服務均等化保駕護航。現階段，我國立法機關應當盡快構建促進城鄉(xiāng)基本醫(yī)療衛(wèi)生服務均等化相關法律制度，明確各級主體的籌資責任，強化對城鄉(xiāng)基本醫(yī)療衛(wèi)生服務均等化過程的監(jiān)管，促進基本醫(yī)療衛(wèi)生服務領域資金使用效率。

3.3 建立全國統(tǒng)一的城鄉(xiāng)基本醫(yī)療衛(wèi)生服務標準

城鄉(xiāng)基本醫(yī)療衛(wèi)生服務均等化亟需合理的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務標準相配套，基本醫(yī)療衛(wèi)生服務標準是基本醫(yī)療衛(wèi)生服務所要達到的水平或要求，既可以是定性指標或定量指標，也可以使一些實物指標或行為規(guī)范。合理的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務標準能夠增進供給的效率，有利于規(guī)范衛(wèi)生領域的管理和監(jiān)督，可以有效提高均等化的水平。我國當前亟需制定城鄉(xiāng)統(tǒng)一的基本醫(yī)療衛(wèi)生實物標準，包括基本醫(yī)療衛(wèi)生服務的手段、內容、從業(yè)人員素質、醫(yī)療器械設備要求等都要加以明確，在此基礎之上建立全國統(tǒng)一的城鄉(xiāng)基本醫(yī)療衛(wèi)生服務標準，確定我國基本醫(yī)療衛(wèi)生服務的技術支持體系。

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