杜娟，桑衛(wèi)洪，馬順高，李薇，張燦清，張燦梅，蒙健偉，龍安雄

(大理州人民醫(yī)院檢驗科，大理 671000)

血流感染是臨床上較嚴重的感染性疾病，血培養(yǎng)是診斷血流感染的金標準，但存在培養(yǎng)時間長，陽性率低等缺點。PCT近年來已成為診斷細菌感染的一個重要標志物[1-2]，亦有研究[3-4]表明PCT水平與血流感染的相關(guān)性，為研究PCT水平與血流感染病原菌種類的關(guān)系，筆者收集了495例血流感染的臨床資料，現(xiàn)分析報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料收集標準

大理州人民醫(yī)院2016年至2018年血培養(yǎng)分離出單一菌株(在一次住院期間多次分離出同一株菌的只取第一次結(jié)果)，且在采集血培養(yǎng)的同時檢測了血清PCT，血培養(yǎng)及PCT檢測標本的采集在本院使用抗生素之前；結(jié)合血流感染相關(guān)診斷標準[5]，以及文獻[6-7]研究方法排除污染菌后確定血流感染病原菌；將病原菌按種類分組；去除48 h內(nèi)新生兒、大手術(shù)后、嚴重創(chuàng)傷、燒傷、甲狀腺C細胞癌、小細胞肺癌及支氣管肺癌的患者；統(tǒng)計分析PCT水平與血流感染病原菌種類的關(guān)系。

1.2 儀器與試劑

采用BacT/Alert 3D 血培養(yǎng)儀進行血培養(yǎng)、Vitek-2Compact 型細菌鑒定藥敏分析儀及配套鑒定卡進行質(zhì)控及菌株鑒定、法國生物梅里埃公司VIDAS全自動熒光定量分析儀與配套原裝試劑盒進行PCT校準、質(zhì)控及樣本檢測。

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS17.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析。各組計量資料數(shù)據(jù)先進行正態(tài)分布檢驗，符合正態(tài)分布的以均數(shù)±標準差(±s)表示，再采用單因素方差分析比較；不符合正態(tài)分布的采用中位數(shù)(M)及四分位數(shù)間距(QL-QU)表示集中趨勢和離散趨勢，組間比較采用非參數(shù)檢驗的兩個獨立樣本檢驗；性別比較采用交叉表的卡方檢驗；以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義；根據(jù)菌種分組進行受試者工作曲線(ROC曲線)分析，以曲線下面積確定最佳閾值。

2 結(jié)果

2.1 血流感染患者病原菌構(gòu)成

按照標準共收集495例血流感染患者資料，根據(jù)感染病原菌不同將患者分為革蘭陰性菌組(338例，男175例，女163例，年齡55.65±17.60歲)、革蘭陽性菌組(129例，男74例，女55例，年齡52.98±17.99歲)和真菌組(28例，男19例，女9例，年齡48.96±13.18歲)。三組患者性別及年齡兩兩比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。血流感染病原菌構(gòu)成見表1。

2.2 病原菌血清PCT水平比較

三組患者血清PCT水平兩兩比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義，革蘭陰性菌組高于革蘭陽性菌組和真菌組，革蘭陽性菌組高于真菌組。革蘭陰性菌組中PCT水平較高的肺炎克雷伯菌分別與大腸埃希菌、鮑曼不動桿菌、陰溝腸桿菌復(fù)合群及銅綠假單胞菌比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，與PCT水平較低的沙門菌群及馬爾他布魯菌比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義。革蘭陽性菌組中PCT水平較高的屎腸球菌分別與金黃色葡萄球菌、棒狀桿菌屬(非白喉棒狀桿菌)、表皮葡萄球菌、人葡萄球菌人亞種及肺炎鏈球菌比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，但與PCT水平較低草綠色鏈球菌群比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義。血流感染常見病原菌的PCT水平見表1，三組病原菌PCT水平兩兩比較的P值見表2。

2.3 三組病原菌血清PCT水平的ROC曲線分析

經(jīng)ROC曲線分析，血清PCT閾值分別為7.09、1.06、0.97 ng/mL時鑒別革蘭陰性菌與革蘭陽性菌、革蘭陽性菌與真菌、革蘭陰性菌與真菌的的尤登指數(shù)最大，ROC曲線下面積分別為0.64、0.65、0.76。具體結(jié)果見表2、圖1～3。

3 討論

本次研究根據(jù)血流感染相關(guān)診斷標準、排除污染菌后發(fā)現(xiàn)血流感染以大腸埃希菌占主導(dǎo)地位，其次是肺炎克雷伯菌和金黃色葡萄球菌，結(jié)果與文獻報道[8-9]相似。革蘭陽性菌中凝固酶陰性葡萄球菌和棒狀桿菌屬(非白喉棒狀桿菌)引起的血流感染也占一定比例，通過查閱病歷資料發(fā)現(xiàn)這兩類菌主要分離自腎內(nèi)科及重癥監(jiān)護病房留置導(dǎo)管的患者，是引起導(dǎo)管血流感染的重要病原菌。

表1 血流感染病原菌構(gòu)成及血清PCT水平

通過三組病原菌感染患者的血清PCT水平比較，發(fā)現(xiàn)革蘭陰性菌組明顯高于革蘭陽性菌組及真菌組，革蘭陽性菌組明顯高于真菌組，與文獻報道一致[10]。脂多糖是革蘭陰性菌細胞壁的成分，脂多糖及炎癥因子刺激PCT的產(chǎn)生，當革蘭陰性菌感染時，脂多糖可迅速誘導(dǎo)PCT-mRNA翻譯產(chǎn)生PCT[11]，而革蘭陽性菌及真菌則缺少脂多糖，這可能是造成革蘭陰性菌PCT水平明顯升高的原因 。有研究[12]認為血清 PCT 水平直接依賴于宿主對病原菌反應(yīng)性釋放的炎癥因子的影響，且不同細菌入侵機體后通過其不同的相應(yīng)信號的途徑刺激機體內(nèi)源性免疫途徑中炎癥因子的釋放。本研究還發(fā)現(xiàn)在革蘭陰性菌組中的馬爾他布魯菌及沙門菌群PCT水平較低、在革蘭陽性菌組中的草綠色鏈球菌群PCT水平亦較低。馬爾他布魯菌及沙門菌群屬于胞內(nèi)寄生菌，機體對抗胞內(nèi)寄生菌的免疫主要是細胞免疫而非體液免疫，也許細胞免疫并不能刺激產(chǎn)生大量PCT，有待更多的研究來證實。草綠色鏈球菌在本研究的病例中主要引起感染性心內(nèi)膜炎，為什么這類病例PCT水平較低，也有待進一步的研究。

表2 三類病原菌血清PCT水平分組比較及ROC曲線分析結(jié)果

圖1 革蘭陰性菌與革蘭陽性菌PCT水平的ROC曲線

圖2 革蘭陽性菌與真菌PCT水平的ROC曲線

圖3 革蘭陰性菌與真菌PCT水平的ROC曲線

在PCT水平用于鑒別菌種方面的研究，陳國強等[13]認為PCT水平為9.1 ng/mL是鑒別革蘭陰性菌與陽性菌的最佳閾值，Charles等[14]認為最佳閾值為16.0 ng/mL，龔劍鋒等研究[15]認為PCT水平用于鑒別革蘭陽性菌與真菌的意義不明確。本研究以最佳閾值7.09、1.06 ng/mL時鑒別革蘭陰性菌與革蘭陽性菌、革蘭陽性菌與真菌準確性較低，以最佳閾值0.97 ng/mL鑒別革蘭陰性菌與真菌有一定準確性。研究結(jié)果與相關(guān)文獻報道存在較大差異，這可能與研究時入組的條件、病例的數(shù)量、PCT的檢測方法及線性范圍、血培養(yǎng)及PCT檢測標本是否同時采集、病人感染的嚴重程度、基礎(chǔ)疾病及抗生素使用情況等有關(guān)，需要在今后進一步研究。

通過研究筆者認為血清PCT水平可預(yù)測血流感染的菌種類別，但準確性不高。血清PCT水平不能鑒別革蘭陰性菌中的常見菌種，亦不能鑒別革蘭陽性菌中的常見菌種，血流感染中還存在PCT水平較低的菌種，故血清PCT水平鑒別血流感染病原菌種類的價值是有限的。