蔡思逸，邱貴興，王以朋，仉建國，田 野，趙 宏，趙 宇， 李書綱，沈建雄，李默晗

1中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)院骨科， 北京 1007302中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院研究生院，北京 100005

1997年丹麥學(xué)者Henrik Kehlet提出“加速康復(fù)外科(enhanced recovery after surgery，ERAS)”概念[1]，其后，這一理論逐漸在胃腸外科推廣應(yīng)用，在不增加再次住院率的情況下，明顯縮短住院時(shí)間[2]。ERAS理念在骨科領(lǐng)域率先應(yīng)用于人工關(guān)節(jié)外科，術(shù)后住院時(shí)間縮短至1～3 d，術(shù)后心血管事件、靜脈血栓栓塞、譫妄及認(rèn)知功能障礙明顯減少[3]。目前尚無在脊柱畸形外科應(yīng)用的相關(guān)研究。

青少年特發(fā)性脊柱側(cè)凸的發(fā)病率為2%～3%[4]，重度脊柱側(cè)凸會影響心、肺、腹腔臟器功能，如側(cè)凸主彎冠狀位超過50°，且側(cè)彎進(jìn)展，則需手術(shù)干預(yù)。近10年來青少年特發(fā)性脊柱側(cè)凸的外科手術(shù)技術(shù)、操作步驟已相對成熟，采取有效干預(yù)措施加快術(shù)后康復(fù)是下一步外科治療的改進(jìn)方向。

本文回顧在北京協(xié)和醫(yī)院接受手術(shù)治療的青少年特發(fā)性側(cè)凸連續(xù)隊(duì)列，分析ERAS方案對外科治療及康復(fù)的影響。

1 資料與方法

1.1 研究對象

2007年1月至2017年1月，北京協(xié)和醫(yī)院骨科治療青少年特發(fā)性脊柱側(cè)凸的圍手術(shù)期加速康復(fù)方案逐漸成形。在此期間住院接受外科矯形治療的青少年特發(fā)性脊柱側(cè)凸患者連續(xù)隊(duì)列(1292例)中最初100例(第1～100例)和最后100例(第1193～1292例)患者納入本研究。

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)特發(fā)性脊柱側(cè)凸，(2)年齡10～18歲之間，(3)手術(shù)方案為一期后路矯形手術(shù)，(4)由獨(dú)立開展脊柱側(cè)凸矯形手術(shù)5年及以上的醫(yī)師負(fù)責(zé)手術(shù)。

排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)其他類型脊柱側(cè)凸，(2)合并脊柱側(cè)凸的其他疾病，(3)后路矯形手術(shù)中采用3級以上矯形截骨技術(shù)者。

該項(xiàng)青少年特發(fā)性脊柱側(cè)凸患者連續(xù)隊(duì)列研究已獲得北京協(xié)和醫(yī)院倫理委員會審批同意。

1.2 脊柱側(cè)凸手術(shù)治療策略

所有患者在PUMC分型指導(dǎo)下，選擇適宜的融合區(qū)域，采取選擇性融合策略[5],即選擇融合有必要融合的區(qū)域，在達(dá)到良好矯形效果的同時(shí)，減少患者手術(shù)節(jié)段。

1.3 分組

1.3.1 傳統(tǒng)組

青少年特發(fā)性脊柱側(cè)凸患者連續(xù)隊(duì)列中最初100例患者(第1～100例，入組時(shí)間為2007年1月至2007年7月)采用傳統(tǒng)圍手術(shù)期管理模式，該時(shí)期尚未形成較為系統(tǒng)的圍手術(shù)期ERAS綜合管理路徑。

1.3.2 ERAS組

該隊(duì)列中最后100例(第1193～1292例,入組時(shí)間為2016年8月至2017年1月)采用當(dāng)前已達(dá)成共識的ERAS方案和臨床路徑。

1.4 ERAS組管理方案

1.4.1 術(shù)前評估及教育

術(shù)前在門診評價(jià)患者的生理、心理狀態(tài)，對狀態(tài)不良者進(jìn)行干預(yù)或建議推遲手術(shù)，對擬接受手術(shù)患者通過教育手冊和一對一談話進(jìn)行術(shù)前教育。

1.4.1.1 手術(shù)教育和心理干預(yù)

通過手冊和面對面談話，告知患者術(shù)前需要完善的檢查和?？茣\、術(shù)前1 d飲食、手術(shù)當(dāng)天飲食、手術(shù)步驟、手術(shù)預(yù)期效果、術(shù)后可能面臨的不適(包括留置尿管，全麻引起的胃腸功能減弱等)，強(qiáng)調(diào)早期康復(fù)的重要意義，術(shù)前指導(dǎo)患者學(xué)會軸線翻身，指導(dǎo)家屬學(xué)會保護(hù)患者從側(cè)臥位坐起等，通過與家屬和患兒宣教與青少年特發(fā)性脊柱側(cè)凸相關(guān)的治療及康復(fù)知識干預(yù)患兒心理狀況。

1.4.1.2 營養(yǎng)狀況評估及干預(yù)

低蛋白血癥與脊柱手術(shù)感染相關(guān)[6]，低體重患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率增高，而特發(fā)性脊柱側(cè)凸術(shù)后血漿蛋白和淋巴細(xì)胞水平均會降低[7]。

對所有術(shù)前血漿白蛋白<3.5 g/dl或體質(zhì)量指數(shù)(body mass index，BMI)<18.5 kg/m2的患者進(jìn)行營養(yǎng)干預(yù)。

1.4.1.3 血糖評估

如患者血糖>200 mg/dl，進(jìn)一步檢查糖化血紅蛋白水平。

1.4.1.4 心肺功能評估

青少年特發(fā)性脊柱側(cè)凸患者一般無心肺結(jié)構(gòu)異常，但畸形嚴(yán)重者可伴限制性通氣障礙。通過心電圖、超聲心動圖、肺功能檢測和/或血?dú)夥治鲈u價(jià)患者心肺功能。對肺活量占預(yù)計(jì)值百分比<40%[8]、存在呼吸功能障礙或低氧血癥的患者，指導(dǎo)患者鍛煉呼吸肌。請心內(nèi)科會診心功能異?；颊咭栽u估手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，麻醉科門診進(jìn)一步評估手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。

1.4.1.5 出院計(jì)劃教育

術(shù)前告知患者及家屬出院標(biāo)準(zhǔn)，生命體征平穩(wěn)，無神經(jīng)癥狀，內(nèi)固定位置良好已可以下地活動，疼痛數(shù)字評分法(numeric rating scale，NRS)評分<4分或口服藥物后達(dá)3分以內(nèi)。告知患者出院后隨診和康復(fù)計(jì)劃。

1.4.2 圍手術(shù)期干預(yù)措施

圍手術(shù)期ERAS干預(yù)措施的重點(diǎn)是準(zhǔn)確判斷手術(shù)方案及術(shù)中細(xì)致、輕柔、準(zhǔn)確的操作，優(yōu)化術(shù)前禁食時(shí)間，加強(qiáng)疼痛管理、血液管理、輸液管理和抗生素合理應(yīng)用。

1.4.2.1 術(shù)前4 h少量飲水

采用全麻，術(shù)前禁食水。傳統(tǒng)禁食水時(shí)間為6～8 h，可能會導(dǎo)致患者不適，增加胰島素抵抗，增加蛋白質(zhì)分解。部分國家麻醉協(xié)會已將禁食方案調(diào)整為術(shù)前2 h仍可少量飲水或12.5%碳水化物化合物飲料[9]。本研究ERAS組患者術(shù)前4～6 h飲200 ml糖鹽水。

1.4.2.2 PUMC分型及手術(shù)操作規(guī)范化、精細(xì)化

手術(shù)全過程在微小創(chuàng)傷理念下采用規(guī)范、精細(xì)的操作手法，包括體位擺放，注重眼、肘、髂、膝等易受壓部位的保護(hù)，常規(guī)應(yīng)用雙極電凝止血以減少術(shù)中出血[10],術(shù)中常規(guī)應(yīng)用脊髓電生理監(jiān)測提高手術(shù)安全性[11]。

1.4.2.3 疼痛管理

特發(fā)性脊柱側(cè)凸術(shù)后疼痛常見，多表現(xiàn)為切口周圍疼痛，神經(jīng)根性疼痛少見。采用疼痛全程管理，以非甾體類抗炎藥為基礎(chǔ)，應(yīng)用多模式鎮(zhèn)痛，多種藥物連用，并監(jiān)控、減輕疼痛不良反應(yīng)。具體措施：術(shù)后常規(guī)應(yīng)用嗎啡類藥物自控鎮(zhèn)痛，術(shù)后2 d內(nèi)同時(shí)應(yīng)用非甾體類抗炎藥物。根據(jù)患者身體情況，于術(shù)后第1天或第2天坐起時(shí)加用肌肉松弛劑。應(yīng)用藥物自控鎮(zhèn)痛時(shí)關(guān)注惡心、嘔吐等臨床癥狀，如不良反應(yīng)明顯，需及時(shí)停藥，避免嘔吐所致電解質(zhì)丟失過多，減慢康復(fù)進(jìn)程[12- 13]。

1.4.2.4 血液管理

采用綜合全程血液管理措施[14- 15]。術(shù)前評估貧血狀況，及時(shí)治療貧血。對術(shù)中出血量達(dá)總血容量10%或超過400 ml的患者，在術(shù)中即采用自體血回輸[16]。將控制性降壓的標(biāo)準(zhǔn)設(shè)定為收縮壓降至80～90 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)或平均動脈壓降至50～65 mm Hg以減少術(shù)中出血。術(shù)后密切觀察患者切口及引流管引流量，監(jiān)測血紅蛋白水平和紅細(xì)胞壓積變化，及時(shí)輸血或口服/靜脈補(bǔ)充鐵劑、促紅細(xì)胞生成素。

1.4.2.5 輸液管理

采取圍手術(shù)期限制性輸液策略[17]，晶體和膠體混合使用，全麻清醒患者開始進(jìn)食后，逐漸減少輸液，盡早停止靜脈補(bǔ)液[18]。

1.4.2.6 消化道管理

全麻、嗎啡類藥物自控鎮(zhèn)痛、手術(shù)矯形對腹腔內(nèi)臟牽拉、臥床等因素均可導(dǎo)致腹脹、術(shù)后惡心嘔吐的發(fā)生[19]。術(shù)后預(yù)防性應(yīng)用胃腸動力藥物止吐，術(shù)后第2天協(xié)助患者坐起，促進(jìn)活動，術(shù)后第3天如無排便，予潤腸藥物或灌腸協(xié)助腸道減壓。

1.4.2.7 尿管管理

術(shù)后短期內(nèi)間斷夾閉尿管，盡早拔除尿管，以減輕尿道不適、異常排尿等情況。扶患者坐起后即可嘗試拔除尿管。

1.4.2.8 術(shù)后早期康復(fù)訓(xùn)練

在遵循“提高患者自信”、“盡早離床”、 “安全而不加重疼痛”、“主動運(yùn)動為主被動為輔”、 “適應(yīng)性起步逐漸增量”的原則下，從適應(yīng)性訓(xùn)練(如足趾屈伸、踝泵運(yùn)動、直抬腿等)開始，術(shù)后第1天保留引流管扶助患者坐起，指導(dǎo)患者步行訓(xùn)練。

1.4.2.9 出院隨診計(jì)劃

在術(shù)前及術(shù)后告知患者及家屬出院后的門診定期隨訪計(jì)劃(3個(gè)月，6個(gè)月，12個(gè)月，此后每年1次門診隨訪)及復(fù)診流程，包括矯形效果評估(影像學(xué)評估)、身體和社會機(jī)能評估(NRS疼痛評分，F(xiàn)- 36和SRS- 22量表)。

1.5 觀察指標(biāo)

收集并整理入選患者的臨床資料，包括年齡、性別、BMI、手術(shù)節(jié)段、總住院日、術(shù)后住院日、并發(fā)癥情況、輸血量、非計(jì)劃二次手術(shù)發(fā)生率、出院時(shí)疼痛數(shù)字評分及出院滿意度(百分制)。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

統(tǒng)計(jì)分析應(yīng)用 SPSS 17.0 軟件。連續(xù)變量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，分類資料以計(jì)數(shù)及百分比表示。應(yīng)用卡方檢驗(yàn)對患者性別、術(shù)后30 d內(nèi)并發(fā)癥發(fā)生率、非計(jì)劃二次手術(shù)發(fā)生率進(jìn)行分析。應(yīng)用U檢驗(yàn)比較兩組患者年齡、BMI、手術(shù)節(jié)段、總住院日、術(shù)后住院日、輸血量、出院時(shí)NRS疼痛評分、出院滿意度。雙側(cè)檢驗(yàn)P<0.05為差異有統(tǒng)汁學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般臨床資料

在連續(xù)隊(duì)列中，傳統(tǒng)組和ERAS組的性別、年齡、BMI、手術(shù)節(jié)段基本匹配，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表1)。

2.2 臨床結(jié)局指標(biāo)

ERAS組總住院日為(11.35±1.49)d，較傳統(tǒng)組[(17.18±2.67)d]明顯縮短；術(shù)后住院日為(7.19±0.71)d，也較傳統(tǒng)組[(9.34±0.52)d]降低，平均縮短2.15 d。

ERAS組術(shù)后異體輸血人數(shù)較傳統(tǒng)組明顯減少[傳統(tǒng)組41%(41/100), ERAS組20%(20/100)，P<0.05]，異體紅細(xì)胞輸血量也明顯少于傳統(tǒng)組[傳統(tǒng)組(1.43±0.39)U，ERAS組(0.59±0.12)U，P<0.05]。

傳統(tǒng)組和ERAS組術(shù)后30 d內(nèi)并發(fā)癥發(fā)生率分別為6%和9%，1年內(nèi)非計(jì)劃再手術(shù)率分別為3%和2%，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。ERAS組出院時(shí)疼痛評分為(3.00±0.47)分，較傳統(tǒng)組[(3.40±0.63)分]略輕，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。傳統(tǒng)組出院滿意度主觀評分為(95.14±6.87)分，略高于ERAS組(94.86±7.92)分，兩者間差異亦無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表2)。

表 1 青少年特發(fā)性脊柱側(cè)凸患者傳統(tǒng)組和ERAS組一般臨床資料

ERAS:加速康復(fù)外科; BMI:體質(zhì)量指數(shù)

表 2 青少年特發(fā)性脊柱側(cè)凸患者傳統(tǒng)組和ERAS組臨床結(jié)局比較

ERAS:同表1

3 討論

本研究顯示，青少年脊柱側(cè)凸圍手術(shù)期實(shí)施加速康復(fù)方案，可在不增加30 d內(nèi)并發(fā)癥、非計(jì)劃再次手術(shù)發(fā)生率，不降低出院時(shí)患者滿意度的同時(shí)，顯著縮短總住院日和術(shù)后住院日，減少異體輸血的人數(shù)和輸血量，減輕出院時(shí)疼痛。

約0.1%的青少年特發(fā)性脊柱側(cè)凸患者需手術(shù)治療[4]，目前手術(shù)已形成標(biāo)準(zhǔn)化操作流程，圍手術(shù)期管理策略有待改進(jìn)。脊柱側(cè)凸手術(shù)節(jié)段長，創(chuàng)傷大，術(shù)后恢復(fù)面臨貧血、疼痛、生理機(jī)能紊亂、圍手術(shù)期焦慮等諸多挑戰(zhàn)，如缺乏科學(xué)有效的管理，往往會導(dǎo)致住院時(shí)間延長、功能康復(fù)延遲，增加社會醫(yī)療負(fù)擔(dān)[20]。其中疼痛和輸血是影響術(shù)后住院時(shí)間的重要原因，在歐美發(fā)達(dá)國家，青少年特發(fā)性脊柱側(cè)凸術(shù)后住院日約為5～6 d，30%的患者需輸血干預(yù)[21- 23]。以往多數(shù)學(xué)者側(cè)重解決這兩方面問題[4,16,24- 27]，在不增加術(shù)后并發(fā)癥的同時(shí)，減少患者應(yīng)激反應(yīng)，減少術(shù)后住院日，實(shí)現(xiàn)早期康復(fù)的目標(biāo)。

加速康復(fù)需采用有循證醫(yī)學(xué)依據(jù)的治療手段改進(jìn)各個(gè)治療環(huán)節(jié)。青少年脊柱側(cè)凸患者的焦慮狀態(tài)較退變性脊柱疾病更為嚴(yán)重，術(shù)前不了解治療方案、康復(fù)以及隨診計(jì)劃會增加患者的術(shù)后住院時(shí)間[28]，術(shù)后消化道不適、留置尿管護(hù)理不當(dāng)也會影響康復(fù)[19]。為此，已有學(xué)者報(bào)道通過設(shè)定一整套術(shù)前和圍手術(shù)期臨床路徑促進(jìn)脊柱側(cè)凸患者早期康復(fù)[29]，國內(nèi)在這方面的報(bào)道較少。

本中心在循證醫(yī)學(xué)證據(jù)基礎(chǔ)上，逐步形成涵蓋術(shù)前心肺功能評估及禁食水方案、PUMC分型、疼痛管理、血液管理、切口引流管管理、術(shù)后消化道和尿道管理等方面的一整套青少年脊柱側(cè)凸圍手術(shù)期ERAS管理策略，本研究結(jié)果顯示，該套方案基本實(shí)現(xiàn)減少應(yīng)激反應(yīng)、加快術(shù)后康復(fù)的目標(biāo)。

傷口遷延不愈也是增加脊柱側(cè)凸患者術(shù)后住院日的重要原因之一，與術(shù)中軟組織保護(hù)不當(dāng)、傷口縫合技術(shù)欠缺等手術(shù)操作問題有關(guān)。在加速康復(fù)理念的推動下，不斷改進(jìn)傳統(tǒng)治療方法固然重要，嚴(yán)格控制術(shù)中諸多醫(yī)療行為和操作質(zhì)量同樣不可或缺[30- 31]。

加速康復(fù)始終是醫(yī)療實(shí)踐的目標(biāo)，涉及治療的各個(gè)環(huán)節(jié)，以及因治療產(chǎn)生的患者生理、心理和生活的改變。運(yùn)用循證醫(yī)學(xué)方法，以減少患者應(yīng)激反應(yīng)為導(dǎo)向，改進(jìn)治療各個(gè)環(huán)節(jié)，嚴(yán)格控制醫(yī)療質(zhì)量，才能實(shí)現(xiàn)加快患者康復(fù)的醫(yī)療目標(biāo)。