劉子嘉，黃會真，黃宇光

中國醫(yī)學科學院 北京協(xié)和醫(yī)學院 北京協(xié)和醫(yī)院麻醉科， 北京 100730

日間手術的概念最早是由英格蘭的James Nicoll醫(yī)師提出。國際日間手術學會(International Association for Ambulatory Surgery, IAAS)將其定義為患者入院、手術和出院在一個工作日內完成的手術，不包括門診

手術[1]。中國日間手術合作聯(lián)盟(China Ambulatory Surgery Alliance，CASA)成立于2015年，將日間手術定義為：患者在1 d(24 h)內入、出院完成的手術或操作(對患者有計劃進行的手術和操作，不含門診手術；特殊病例由于病情需要延期住院的患者，住院最長時間不超過48 h)。日間手術具有減少住院時間、降低院內感染率、加快周轉率等優(yōu)勢[2- 4]，近年來在國內外得到快速推廣。2019年3月，英國麻醉醫(yī)師協(xié)會和英國日間手術協(xié)會共同提出的日間手術指南(下文簡稱“指南”)[5]，是日間手術領域重要的國際指南，在原有2011年版本的基礎上，在諸多方面進行了補充和延伸，深入學習和理解該指南將有助于指導臨床醫(yī)生更好地開展日間手術。

加速康復外科(enhanced recovery after surgery, ERAS)理念是近20年外科學和麻醉學領域最為重要的醫(yī)學理念與實踐革新之一。ERAS是以循證醫(yī)學證據為基礎的圍手術期優(yōu)化措施，旨在減少圍手術期應激反應及并發(fā)癥、縮短住院時間、促進患者快速康復、提高患者圍手術期安全性和舒適性[6- 8]。ERAS與日間手術在縮短住院時間、降低手術并發(fā)癥、促進患者快速康復以及提高醫(yī)療資源使用效率等方面是完全一致的[9]。ERAS理念的推廣使更多的日間手術成為可能，故將ERAS管理理念融入日間手術，是日間手術更為順暢、安全開展的重要保障。本指南將多學科協(xié)作及ERAS圍手術期管理思路貫徹其中，對術前宣教、術前評估與降低應激水平、麻醉方式選擇、多模式鎮(zhèn)痛、預防深靜脈血栓(deep venous thrombosis，DVT)等問題進行了更新。本文將嘗試從ERAS管理理念的高度，解讀該指南上述內容，引領臨床醫(yī)生站在圍手術期醫(yī)學的角度推進日間手術開展，促進患者快速且更為安全地康復。

1 加速康復外科理念之全面的術前教育

術前緊張、焦慮等情緒可不同程度影響患者術后康復[10]。術前宣教是ERAS管理的重要內容，其對日間手術的安全順利開展亦至關重要，但日間手術患者在1 d內完成入院、手術和出院流程，缺乏擇期手術入院后再宣教的時機。

指南要求，應在患者入院前提供一般性以及特定手術相關信息，以便讓患者有充分的時間對日間手術進行足夠的了解。內容應包括術前/術后注意事項、在日間手術間將發(fā)生的實際細節(jié)、手術流程、術后預期結果、患者將面對的臨床問題以及術前/術后護理等，以幫助患者作出決定、解除恐懼感、減少心理應激，提高患者的滿意度。我們可參考英國麻醉醫(yī)師協(xié)會和英國皇家麻醉醫(yī)師學院聯(lián)合編制的麻醉教育手冊[11]，針對特定群體和特定種類的日間手術，制定高質量、適合具體年齡段的患者教育手冊、評估表格和流程方案，反映整體治療和護理計劃。

指南還強調，不僅應向患者提供術前宣教，同時應對護理人員進行日間手術流程的相關指導和教育。最佳做法是在特設的專用日間手術區(qū)域內，由專門的日間手術專家進行“一站式”術前宣教與評估，使患者和家屬有機會熟悉環(huán)境，并了解即將提供圍手術期照護的醫(yī)護人員，以便更好地完成日間手術流程相關教育。

2 加速康復外科理念之完善的術前評估

指南指出，大多數患者都適合日間手術，除非有強有力的證據表明患者在醫(yī)院過夜更有益。因此，該指南對術前評估進行更新和細化，突出了ERAS的多學科協(xié)作理念，建議外科醫(yī)生和麻醉醫(yī)生共同協(xié)商患者評估流程。

2.1 總體狀況評估

對患者術前總體情況的評估，不僅僅依靠美國麻醉醫(yī)師學會(American Society of Anesthesiologists, ASA)分級、年齡或體質量指數，還應重視麻醉前評估時的生理功能狀態(tài)，這是患者是否適宜手術的重要依據[12- 14]。ASA Ⅲ級患者并存疾病穩(wěn)定在3個月以上，經過嚴格評估及準備，亦可接受日間手術；病情穩(wěn)定的糖尿病等慢性疾病患者，往往可安全地進行日間手術，因為這對于其日常生活的影響并不大[15]；對于病情不穩(wěn)定的患者往往需要進一步評估能否安全地進行日間手術，或者推遲手術直至病情穩(wěn)定后進行。如果患者可能因緊急情況(如惡性腫瘤)需要進行手術，則考慮住院治療。

雖然術前篩查被廣泛推薦[16]，但有研究表明，日間手術患者是否進行完整的術前篩查，其預后并無差異[17]。當然，應進行高血壓、貧血和DVT的初始風險評估，并按照指南進行醫(yī)療指導[18]。在英國日間手術協(xié)會推薦的術前患者調查問卷中，除了常規(guī)病史評估外，重點列出了以下幾項：心臟病患者前次心肌梗死的發(fā)作時間，呼吸困難患者的發(fā)作頻率，糖尿病患者的控制方案，有無癲癇、排尿障礙、貧血/出血、嚴重惡心/反酸、下肢活動困難等，對于育齡期婦女額外詢問是否有懷孕可能[19]。

2.2 老年患者評估

老年患者越來越多地被列為日間手術對象，日間手術對于很多老年人都是安全的，與年輕人群相比，老年患者的不良結局并未增加。老年患者住院后易出現(xiàn)譫妄，這可能與入院造成日常生活模式的改變/中斷有關，但日間手術后輕度譫妄在社會環(huán)境允許的情況下，通常不影響出院。

對于65歲以上的高齡患者，應結合手術大小、部位、患者自身情況、麻醉方式、合并癥嚴重程度和控制情況，綜合判斷能否進行日間手術。此外，需注意的是，老年患者因其敏感性降低，對不適感的主訴相對減少。很多老年人在手術禁食之前，通常已有輕度脫水，且更易發(fā)生低血糖。多學科團隊應了解老年患者的生理特點和需求，以便提供適當的護理，獲得更好的預后并降低住院風險。

2.3 特殊患者的評估

體質量指數大的患者行日間手術，出現(xiàn)圍手術期并發(fā)癥的風險更高。但肥胖本身并非日間手術的禁忌，經驗豐富的醫(yī)生和多樣化的麻醉方式可幫助病理性肥胖患者平穩(wěn)度過日間手術?？s短麻醉時間和早期活動可使肥胖患者受益[20- 21]，但需考慮延長DVT預防的時間。

阻塞性睡眠呼吸暫停(obstructive sleep apnoea, OSA)亦非日間手術的絕對禁忌。麻醉前評估應明確患者是否有OSA病史或通過“STOP-Bang”評分進行篩查。對于篩查為OSA的患者，在其相關并發(fā)癥得到改善的情況下，如果術后鎮(zhèn)痛可主要由非阿片類藥物控制，則可作出個體化的決定，考慮是否進行日間手術。如果可能，區(qū)域麻醉是最佳選擇。應鼓勵在家庭使用呼吸機(鼻持續(xù)正壓通氣)的患者將其設備帶入醫(yī)院。

3 加速康復外科理念之更多減少術前應激

根據最新的術前禁食指南，禁食時間應保持在最低限度，對于成人和兒童擇期手術，應在術前6 h禁食固體食物，成人在術前2 h應鼓勵飲用清液[22]。咀嚼口香糖、含服硬糖或麻醉前吸煙不應成為手術取消或延后的指征。在手術前，應盡可能推遲更衣時間，以保障隱私，并保持溫暖和舒適。

4 加速康復外科理念之麻醉方式的選擇

所選擇的麻醉方式應確保患者的最佳舒適狀態(tài)，并應考慮醫(yī)生的個人經驗和技術水平。椎管內麻醉由于尿潴留、阻滯藥物殘留以及對椎管穿破的焦慮等原因，是否應用于日間手術一直存在爭議。

該指南支持椎管內麻醉用于日間手術，包括應用低劑量局部麻醉技術和新型短效局部麻醉劑，如2%丙胺卡因和普魯卡因。建議根據不同的手術選擇適當的椎管內麻醉方案，例如單側膝關節(jié)鏡檢查采用側臥位，而肛周手術采用坐位，以最大限度地減少副作用，如低血壓和長時間的運動阻滯。采取限液措施(不超過500 ml)，以減少尿潴留的發(fā)生率。鼓勵患者在術后飲水，以允許自行糾正液體平衡。使用細針(25G)和鉛筆尖針可使穿刺后頭痛發(fā)生率降低至<1%。關于硬腦膜穿刺后頭痛以及發(fā)生這種情況的處理方法，應包含在患者出院指導中。對于進行椎管內或區(qū)域麻醉的患者，需提供術后鎮(zhèn)痛方案，以預防可能在阻滯消失后出現(xiàn)反跳性疼痛[23]。

5 加速康復外科理念之多模式鎮(zhèn)痛的推行

在麻醉管理中，多模式鎮(zhèn)痛理念應根據手術類別個體化實施[24]。指南特別推薦進行局部浸潤麻醉和神經阻滯，因其可為日間手術提供極佳的麻醉體驗和鎮(zhèn)痛效果。指南甚至指出，在提供肢體保護和護理支持的前提下，患者可在有殘余感覺或運動阻滯時安全地出院回家，但應向患者解釋阻滯預期的持續(xù)時間，并提供阻滯殘余期間可能出現(xiàn)問題的書面指導。

根據日間手術的疼痛分級制定鎮(zhèn)痛方案，常見的日間手術疼痛程度可分為A～D級(表1)，依次為無痛、輕度、中度和重度疼痛，隨著疼痛程度增加，應加大鎮(zhèn)痛藥物的劑量。同時考慮降低惡心和嘔吐的發(fā)生率，不鼓勵濫用阿片類藥物，特別是嗎啡。推薦長效非甾體抗炎藥(non-steroidal anti-inflammatory drugs，NSAID)作為預防性口服鎮(zhèn)痛劑用于所有無禁忌證的患者。對于輕、中度疼痛，NSAID類藥物是足夠的。對于不能耐受NSAID藥物或有相關禁忌的患者，可使用或加用阿片類藥物，例如可待因、口服嗎啡等。

表 1 常見日間手術的疼痛分級

出院時，應向所有患者提供適當的鎮(zhèn)痛方案，包括指導患者何時應用藥物。鼓勵患者購買非處方藥和開架藥品，避免用藥延誤和二次入院開藥。

6 加速康復外科理念之重視預防深靜脈血栓

規(guī)范的日間手術流程應包括ERAS管理的各個環(huán)節(jié)，以往臨床醫(yī)生更關注日間手術的圍手術期鎮(zhèn)痛管理與術后惡心嘔吐的預防[25]。本指南提出，麻醉醫(yī)生還應重視預防DVT的發(fā)生。在日間手術的術前麻醉評估中，對DVT的初始評估是必要的。應當遵循關于DVT風險評估和預防的相關指南?；颊呓邮苋臻g手術后，應在出院前恢復正?；顒?；如不能完全恢復活動，則應提供適宜的預防DVT的措施。對于兒童日間手術，也應考慮DVT的預防[26]。

7 將加速康復外科理念融入各個日間手術流程

指南指出，對于某些日間手術，推薦標準化的麻醉方案或技術，可改善預后。規(guī)范化的腹腔鏡膽囊切除日間手術流程，涵蓋圍手術期ERAS管理的細節(jié)，已在英國得到了廣泛推廣和執(zhí)行，顯示出了其縮短住院日、降低醫(yī)療費用、加速患者康復的優(yōu)點，有效提高了醫(yī)療資源的利用率[27]。隨著對日間手術實踐的深入，將出現(xiàn)針對更多種術式的日間手術流程，為患者提供更為標準、規(guī)范、細致的個體化圍手術期管理。

8 小結

ERAS是實現(xiàn)從麻醉學向圍手術期醫(yī)學轉變的原動力，而日間手術的廣泛開展將進一步推進ERAS實現(xiàn)的步伐，造福廣大手術患者。通過解讀英國2019年日間手術指南發(fā)現(xiàn)，多學科協(xié)作和ERAS管理理念的貫徹，是日間手術平穩(wěn)有序進行的關鍵。建立由麻醉醫(yī)生和外科醫(yī)生主導，以患者為中心的“一站式”日間手術流程，以最大程度地實現(xiàn)患者安全快速康復，實現(xiàn)醫(yī)患共贏，是我們今后繼續(xù)探索的方向。