王 巍，潘凌亞

中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)院婦科腫瘤中心， 北京 100730

加速康復(fù)外科(enhanced recovery after surgery，ERAS)也稱快速康復(fù)外科或加速康復(fù)途徑，是通過(guò)對(duì)圍手術(shù)期處理的多元化改進(jìn)，實(shí)現(xiàn)加速術(shù)后患者功能恢復(fù)，減少并發(fā)癥，縮短住院時(shí)間的循證方案。目前其已明確成為一項(xiàng)能夠改善醫(yī)療服務(wù)，降低醫(yī)療成本的全球手術(shù)質(zhì)量改善倡議[1]。婦科/腫瘤ERAS指南于2016年2月發(fā)表[2- 3]， 2019年初，我國(guó)專家基于國(guó)內(nèi)初步臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)并參考國(guó)內(nèi)外研究結(jié)果，與時(shí)俱進(jìn)地制定了《婦科手術(shù)加速康復(fù)中國(guó)專家共識(shí)》[4]，旨在推動(dòng)ERAS在國(guó)內(nèi)婦科手術(shù)領(lǐng)域的快速穩(wěn)步發(fā)展。目前國(guó)際上婦科良性手術(shù)ERAS的應(yīng)用非常廣泛，幾乎已成為圍手術(shù)期的管理常規(guī)，相比之下，對(duì)于婦科惡性腫瘤應(yīng)用ERAS的證據(jù)多為回顧性，前瞻性研究證據(jù)仍顯不足，婦科惡性腫瘤手術(shù)ERAS理念與規(guī)范操作亟待植入。

ERAS是基于循證醫(yī)學(xué)的發(fā)展及完善，因此是循序漸進(jìn)、不斷更新的過(guò)程。2019年2月，由ERAS協(xié)會(huì)以及國(guó)際ERAS婦科分會(huì)依據(jù)現(xiàn)有最高質(zhì)量的文獻(xiàn)證據(jù)對(duì)婦科/腫瘤ERAS指南進(jìn)行了首次更新(下文簡(jiǎn)稱“2019年指南”)[5]。其中新增6條，更新10條(表1)，其他5條因無(wú)新增證據(jù)，故維持原有推薦內(nèi)容及推薦級(jí)別(表2)。2019年指南對(duì)更新及新增加的條目均有小結(jié)及證據(jù)級(jí)別/推薦級(jí)別的說(shuō)明，現(xiàn)解讀如下。

表 1 婦科/腫瘤加速康復(fù)指南2019年更新或新增內(nèi)容

表 2 婦科/腫瘤加速康復(fù)指南2019年未更新內(nèi)容 (推薦級(jí)別及證據(jù)級(jí)別均無(wú)變化)

1 入院前宣教及咨詢

術(shù)前宣教及咨詢的目的是讓患者了解麻醉、手術(shù)及術(shù)后護(hù)理計(jì)劃，使患者產(chǎn)生相關(guān)心理準(zhǔn)備、減少焦慮情緒、提高滿意度，有助于早期出院。將術(shù)前宣教添加到ERAS方案中，亦能夠有效減少疼痛及惡心的發(fā)生率。一項(xiàng)婦科腫瘤手術(shù)的隨機(jī)臨床試驗(yàn)結(jié)果顯示，書面宣教的效果優(yōu)于口頭宣教[6]。理想情況下，患者應(yīng)在術(shù)前同時(shí)接受書面和口頭宣教，會(huì)見(jiàn)包括外科醫(yī)生、麻醉師、營(yíng)養(yǎng)師和護(hù)士在內(nèi)的全部團(tuán)隊(duì)成員。有研究提示婦科癌癥患者從中獲益更大，術(shù)前宣教可幫助其減輕壓力長(zhǎng)達(dá)6個(gè)月之久。

2019年指南增加了證據(jù)級(jí)別，但現(xiàn)有文獻(xiàn)資料中有關(guān)術(shù)前宣教的干預(yù)措施和研究終點(diǎn)仍存在很大差異。由于大多數(shù)研究顯示術(shù)前宣教可使患者獲益，且無(wú)產(chǎn)生負(fù)面效應(yīng)的證據(jù)，因此建議常規(guī)進(jìn)行術(shù)前宣教(證據(jù)級(jí)別：中；推薦級(jí)別：強(qiáng))。

2 預(yù)康復(fù)

癌癥預(yù)康復(fù)定義為從癌癥診斷到治療開(kāi)始之間的有針對(duì)性的干預(yù)措施，旨在優(yōu)化患者身體和心理健康以對(duì)抗即將開(kāi)始的治療壓力，包含以下多模式方法：(1)有氧及抗阻鍛煉改善心肺功能；(2)有針對(duì)性的功能鍛煉以減少/預(yù)防損傷；(3)飲食干預(yù)以減輕營(yíng)養(yǎng)不良；(4)心理干預(yù)[7]。由于預(yù)康復(fù)相關(guān)研究在干預(yù)措施、時(shí)機(jī)、終點(diǎn)事件和研究人群等多方面存在不同，缺乏直接證據(jù)表明預(yù)康復(fù)能改善接受ERAS婦科腫瘤患者的治療結(jié)局，因此推薦預(yù)康復(fù)整合入治療計(jì)劃的建議為時(shí)尚早。目前涉及婦科預(yù)康復(fù)的研究較少，得到的結(jié)果亦相互矛盾。一些有關(guān)其他腹部癌癥患者的研究表明，術(shù)前多模式預(yù)康復(fù)訓(xùn)練可改善患者臨床結(jié)局；少量前瞻性試驗(yàn)表明，三模式預(yù)康復(fù)訓(xùn)練(運(yùn)動(dòng)、營(yíng)養(yǎng)、減少焦慮)有助于結(jié)直腸患者術(shù)后更早地恢復(fù)功能性行走能力。

預(yù)康復(fù)為2019年指南新增條目，來(lái)自結(jié)直腸外科的研究結(jié)果表明，某些患者能夠從臨床預(yù)康復(fù)訓(xùn)練中獲益，但目前尚無(wú)針對(duì)婦科腫瘤患者的直接研究證據(jù)(證據(jù)級(jí)別：低；推薦級(jí)別：弱)。

3 術(shù)前腸道準(zhǔn)備

傳統(tǒng)意義上，術(shù)前腸道準(zhǔn)備的目的是為了減少術(shù)后感染，避免吻合口漏，但并未得到證據(jù)支持，感染還與脫水和電解質(zhì)紊亂導(dǎo)致的不良結(jié)局有關(guān)。在婦科微創(chuàng)手術(shù)中進(jìn)行的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)結(jié)果顯示，術(shù)前是否進(jìn)行腸道準(zhǔn)備并不影響術(shù)野暴露和術(shù)中操作。婦科開(kāi)腹手術(shù)中的證據(jù)大多來(lái)自結(jié)直腸相關(guān)文獻(xiàn)，一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的薈萃分析表明，口服抗生素與機(jī)械性腸道準(zhǔn)備相結(jié)合可以減少手術(shù)部位感染(surgical site infection，SSI)及手術(shù)切口感染[8]；而一些回顧性研究結(jié)果顯示，單獨(dú)口服抗生素即可降低SSI和吻合口漏的發(fā)生率，增加機(jī)械性腸道準(zhǔn)備并無(wú)額外獲益。外科行結(jié)腸切除術(shù)前傾向于采用口服抗生素與機(jī)械性腸道準(zhǔn)備相結(jié)合的方法；相反，在婦科采用ERAS的開(kāi)腹手術(shù)中不行腸道準(zhǔn)備(包括預(yù)計(jì)腸道切除的病例)已被證明是安全的，吻合口漏的發(fā)生率非常低[9]。

2019年指南新增了術(shù)前腸道準(zhǔn)備相關(guān)參考文獻(xiàn)，推薦在婦科微創(chuàng)手術(shù)前不應(yīng)常規(guī)進(jìn)行機(jī)械性腸道準(zhǔn)備，在婦科腫瘤開(kāi)腹手術(shù)前特別是采用ERAS的患者中同樣不鼓勵(lì)。對(duì)于計(jì)劃接受結(jié)腸切除術(shù)的患者，可考慮單獨(dú)使用口服抗生素或與機(jī)械腸道準(zhǔn)備相結(jié)合，應(yīng)放棄單獨(dú)使用機(jī)械性腸道準(zhǔn)備的方式(證據(jù)級(jí)別：中；推薦級(jí)別：強(qiáng))。

4 術(shù)前禁食和碳水化合物的攝入

術(shù)前避免長(zhǎng)時(shí)間禁食并攝入碳水化合物可減弱術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)、降低術(shù)后胰島素抵抗、加快腸道功能恢復(fù)且縮短住院時(shí)間。幾項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)表明，在需要全麻擇期手術(shù)前2 h攝入碳水化合物飲料，術(shù)前6 h進(jìn)易消化食物都是安全的。接受結(jié)直腸手術(shù)患者的大規(guī)模隊(duì)列研究結(jié)果顯示，口服碳水化合物作為ERAS方案的一部分，能夠顯著改善患者臨床結(jié)局[10]。需要注意的是，服用熱量較低的飲料可能不會(huì)提供預(yù)期的臨床和代謝益處，而高滲透壓或高脂肪含量的飲料則可能會(huì)減慢胃排空速度。

無(wú)胃排空延遲的患者應(yīng)避免術(shù)前整晚禁食，胃排空延遲的患者應(yīng)在術(shù)前夜或術(shù)前8 h禁食，糖尿病患者目前并無(wú)足夠的證據(jù)支持其術(shù)前可采取上述措施。2019年指南推薦在麻醉前6 h進(jìn)清淡食物，麻醉前2 h攝入碳水化合物飲料(證據(jù)級(jí)別：高；推薦級(jí)別：強(qiáng))。

5 靜脈血栓形成的預(yù)防

靜脈血栓形成(venous thromboembolism, VTE)是婦科腫瘤患者的主要風(fēng)險(xiǎn)之一，3%新診斷為卵巢癌的患者在開(kāi)始治療前、12%的患者在新輔助化療期間診斷出合并VTE。圍手術(shù)期預(yù)防應(yīng)包括機(jī)械(彈力襪、間歇性充氣壓縮泵)和藥物(低分子肝素)雙重預(yù)防措施。婦科及其他癌癥手術(shù)患者的回顧性研究顯示，術(shù)前預(yù)防性應(yīng)用低分子肝素的VTE發(fā)生率降低，VTE相關(guān)死亡率亦降低，同時(shí)不增加術(shù)中出血風(fēng)險(xiǎn)。根據(jù)系統(tǒng)性綜述、評(píng)價(jià)和薈萃分析結(jié)果，符合美國(guó)胸科醫(yī)師協(xié)會(huì)(American College of Chest Physicians, ACCP)高危因素者建議術(shù)后進(jìn)行28 d的延長(zhǎng)預(yù)防治療[11]。

癌癥患者術(shù)后非臥床化療雖然超出了傳統(tǒng)術(shù)后30 d并發(fā)癥窗口期，但VTE風(fēng)險(xiǎn)真實(shí)存在。兩個(gè)在實(shí)體瘤中進(jìn)行的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)證實(shí)，預(yù)防性應(yīng)用低分子肝素可減少化療期間50%的VTE發(fā)生率。最近發(fā)表的關(guān)于實(shí)體瘤化療期間預(yù)防性應(yīng)用阿哌沙班的隨機(jī)、安慰劑對(duì)照AVERT試驗(yàn)顯示，試驗(yàn)組VTE減少了60%[12]。目前依舊缺乏婦科癌癥化療期間應(yīng)用抗凝藥物預(yù)防VTE的指南。

2019年指南推薦所有手術(shù)時(shí)間超過(guò)30 min的婦科腫瘤患者接受機(jī)械及藥物雙重預(yù)防VTE(證據(jù)級(jí)別：高；推薦級(jí)別：強(qiáng))[11]，術(shù)前開(kāi)始并持續(xù)至整個(gè)住院期間(證據(jù)級(jí)別：中)，在包括晚期卵巢癌等有ACCP高危因素的患者中延長(zhǎng)藥物治療至術(shù)后28 d(證據(jù)級(jí)別：高；推薦級(jí)別：強(qiáng))。婦科腫瘤術(shù)后及非臥床化療期間應(yīng)用直接口服抗凝藥物預(yù)防VTE指南的制定仍需更多證據(jù)(證據(jù)級(jí)別：低；推薦級(jí)別：弱)。

6 減少手術(shù)部位感染的系列策略

手術(shù)部位感染是指術(shù)后30 d內(nèi)發(fā)生的手術(shù)切口或器官間隙感染，在接受開(kāi)腹婦科腫瘤手術(shù)的患者中高達(dá)20%～30%。2019年指南新增該條目，推薦以下一系列措施來(lái)預(yù)防SSI。

6.1 預(yù)防性應(yīng)用抗生素

預(yù)防性應(yīng)用抗生素應(yīng)在切皮前1 h，單純子宮切除術(shù)可首選第一代頭孢菌素，其劑量應(yīng)根據(jù)體重調(diào)整，在涉及腸道的盆腔腫瘤手術(shù)中應(yīng)增加抗厭氧菌藥物，并根據(jù)手術(shù)持續(xù)時(shí)間和失血量調(diào)整劑量[13](證據(jù)級(jí)別：高；推薦級(jí)別：強(qiáng))。

6.2 備皮

患者應(yīng)在術(shù)前用氯己定抗菌肥皂淋浴，術(shù)前在手術(shù)室用氯己定-乙醇備皮(證據(jù)級(jí)別：高；推薦級(jí)別：強(qiáng))。

6.3 預(yù)防低體溫

術(shù)中低體溫與SSI和心臟事件風(fēng)險(xiǎn)增加有關(guān)，可應(yīng)用的措施包括保溫毯、加溫床墊和加溫靜脈輸液等。一項(xiàng)在開(kāi)腹手術(shù)患者中進(jìn)行的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)結(jié)果顯示，手術(shù)前后2 h額外加溫(加溫組)與術(shù)中保溫(對(duì)照組)相比，加溫組患者SSI降低了一半[14]。因此推薦術(shù)中維持正常體溫應(yīng)納入所有ERAS計(jì)劃(證據(jù)級(jí)別：高；推薦級(jí)別：強(qiáng))。

6.4 避免放置引流/管

目前依舊缺乏高質(zhì)量證據(jù)來(lái)證明皮下或腹腔引流在減少SSI方面的作用，但已證實(shí)引流管生物膜定植可在放置后2 h出現(xiàn)，存在將細(xì)菌引入手術(shù)創(chuàng)面的風(fēng)險(xiǎn)。一些研究結(jié)果顯示放置鼻胃管并不能降低傷口裂開(kāi)或腸漏的風(fēng)險(xiǎn)。因此，腹部手術(shù)后避免常規(guī)放置腹腔引流、皮下引流和鼻胃管，其他情況應(yīng)根據(jù)具體手術(shù)過(guò)程決定(證據(jù)級(jí)別：高；推薦級(jí)別：強(qiáng))。

6.5 圍手術(shù)期高血糖的控制

圍手術(shù)期高血糖一直與SSI風(fēng)險(xiǎn)增加密切相關(guān)，因此推薦對(duì)糖尿病和非糖尿病患者均應(yīng)監(jiān)測(cè)血糖水平，并使之維持在<200 mg/dL。多項(xiàng)研究結(jié)果顯示術(shù)后對(duì)血糖的嚴(yán)格控制可將SSI幾率降低35%～55%[15](證據(jù)級(jí)別：高；推薦級(jí)別：強(qiáng))。

7 標(biāo)準(zhǔn)麻醉方案

2019年指南推薦使用短效麻醉藥(證據(jù)級(jí)別：低；推薦級(jí)別：強(qiáng))。全麻誘導(dǎo)階段異丙酚因起效快，術(shù)后惡心嘔吐(postoperative nausea and vomiting, PONV)發(fā)生率低，已經(jīng)成為標(biāo)準(zhǔn)用藥；可用短效吸入劑，如七氟醚或地氟醚進(jìn)行吸入麻醉維持；持續(xù)靶控輸注丙泊酚的全靜脈麻醉在減少PONV方面具有優(yōu)勢(shì)?？墒褂媚X電雙頻譜指數(shù)來(lái)監(jiān)測(cè)麻醉深度以減少麻醉藥物的劑量，從而促進(jìn)患者快速蘇醒(證據(jù)級(jí)別：高；推薦級(jí)別：強(qiáng))。區(qū)域麻醉技術(shù)是ERAS一系列圍手術(shù)期干預(yù)措施的主要組成部分，因其可減少患者應(yīng)激反應(yīng)，減少麻醉和阿片類藥物的使用量，包括硬膜外麻醉、周圍神經(jīng)阻滯和傷口浸潤(rùn)麻醉等。多模式非阿片類鎮(zhèn)痛藥物使用能夠有效減少患者PONV，并能幫助患者更快地恢復(fù)。最近的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)表明，通氣應(yīng)采用保護(hù)性策略，潮氣量為6～8 ml/kg，呼氣末正壓為6～8 cm H2O(1 cm H2O=0.0098 kPa)[16](證據(jù)級(jí)別：中；推薦級(jí)別：強(qiáng))。

8 微創(chuàng)手術(shù)

與開(kāi)腹手術(shù)相比，微創(chuàng)手術(shù)創(chuàng)傷小、患者恢復(fù)快，因此采用微創(chuàng)手術(shù)是ERAS的一項(xiàng)重要原則，大部分患者都可以實(shí)現(xiàn)手術(shù)當(dāng)天出院。相關(guān)研究已經(jīng)發(fā)現(xiàn)，子宮內(nèi)膜癌接受微創(chuàng)手術(shù)和開(kāi)腹手術(shù)的患者腫瘤結(jié)局相同，但對(duì)于早期宮頸癌患者，兩組患者腫瘤結(jié)局之間則存在較為明顯的差異[17]。因此當(dāng)遠(yuǎn)期腫瘤結(jié)局相似時(shí)，建議合適的患者采用微創(chuàng)手術(shù)，包括腹腔鏡手術(shù)、機(jī)器人手術(shù)以及陰式手術(shù)。(證據(jù)級(jí)別：高；推薦級(jí)別：強(qiáng))

9 圍手術(shù)期補(bǔ)液管理/目標(biāo)導(dǎo)向液體治療策略

圍手術(shù)期靜脈輸液過(guò)量可導(dǎo)致腸功能恢復(fù)延遲、術(shù)后腸梗阻、PONV和住院時(shí)間延長(zhǎng)；相反，未得到及時(shí)糾正的低血容量又可能會(huì)導(dǎo)致急性腎損傷、SSI、敗血癥和譫妄等術(shù)后并發(fā)癥，也會(huì)導(dǎo)致出院延遲。目標(biāo)導(dǎo)向液體治療策略是ERAS最重要的組成部分之一，是一種用連續(xù)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)來(lái)管理術(shù)中補(bǔ)液的技術(shù)，以達(dá)到優(yōu)化末端器官組織灌注的目的。有研究結(jié)果顯示，在婦科手術(shù)中實(shí)施ERAS方案，靜脈輸液量將大幅減少，而急性腎功能衰竭的發(fā)生率并未增加(證據(jù)級(jí)別：高；推薦級(jí)別：強(qiáng))。

10 去阿片類藥物的多模式術(shù)后鎮(zhèn)痛

應(yīng)避免在多模式術(shù)后鎮(zhèn)痛途徑中使用阿片類藥物，強(qiáng)調(diào)使用去阿片類藥物，包括非甾體抗炎藥、撲熱息痛、加巴噴丁和地塞米松。建議在術(shù)前常規(guī)口服對(duì)乙酰氨基酚、塞來(lái)昔布和加巴噴?。辉陂_(kāi)腹手術(shù)中，僅有近5%的患者需要自控式鎮(zhèn)痛泵；布比卡因或脂質(zhì)體布比卡因的局部浸潤(rùn)鎮(zhèn)痛應(yīng)作為多模式鎮(zhèn)痛的組成部分，納入所有ERAS方案。減少阿片類藥物的新興工具包括藥物基因組學(xué)評(píng)估和給出阿片類藥物處方意愿，將改善阿片類藥物的管理，以達(dá)到減少術(shù)后阿片類藥物依賴的目的(證據(jù)級(jí)別：高；推薦級(jí)別：強(qiáng))。

11 圍手術(shù)期營(yíng)養(yǎng)

在婦科腫瘤和卵巢癌患者中進(jìn)行的一些關(guān)于早期進(jìn)食的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)結(jié)果顯示，術(shù)后腸道功能恢復(fù)快，住院時(shí)間縮短，傷口愈合、吻合口漏或肺部并發(fā)癥的發(fā)生率并未增加。作為另一個(gè)研究領(lǐng)域，圍手術(shù)期營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充或免疫營(yíng)養(yǎng)主要研究多不飽和脂肪酸、精氨酸、谷氨酰胺、抗氧化劑和核苷酸對(duì)炎癥和術(shù)后愈合的影響。一些系統(tǒng)性綜述和隨機(jī)對(duì)照研究結(jié)果顯示，術(shù)后高蛋白飲食可減少并發(fā)癥[18]，免疫營(yíng)養(yǎng)和精氨酸補(bǔ)充的作用在未來(lái)將得到更為深入的研究。

2019年指南建議在婦科腫瘤術(shù)后24 h內(nèi)恢復(fù)常規(guī)飲食(證據(jù)級(jí)別：高；推薦級(jí)別：強(qiáng))，推薦術(shù)后患者采用高蛋白飲食(證據(jù)級(jí)別：中)。

12 術(shù)后腸梗阻的預(yù)防

早期進(jìn)食、喝咖啡、嚼口香糖、等容量和去阿片類止痛藥物等干預(yù)措施已被證明可有效縮短腸道功能恢復(fù)的時(shí)間。在對(duì)接受復(fù)雜開(kāi)腹婦科癌癥手術(shù)患者進(jìn)行的研究中， ERAS已被證明可將術(shù)后腸梗阻的發(fā)生率降低2～5倍。愛(ài)維莫潘(Alvimopan)是一種口服選擇性μ阿片類受體拮抗劑，以阻斷阿片類藥物對(duì)腸道運(yùn)動(dòng)的負(fù)面影響。在卵巢癌手術(shù)中的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)結(jié)果顯示，使用愛(ài)維莫潘可以促進(jìn)腸道功能恢復(fù)，減少術(shù)后腸梗阻[19]。目前，愛(ài)維莫潘已被美國(guó)食品藥品監(jiān)督管理局批準(zhǔn)用于擇期腸切除患者的圍手術(shù)期院內(nèi)使用(證據(jù)級(jí)別：高；推薦級(jí)別：強(qiáng))。

13 患者報(bào)告結(jié)局，包括功能恢復(fù)

患者報(bào)告結(jié)局具有獨(dú)特的定位，可以跨多個(gè)領(lǐng)域以患者為中心的方式跟蹤和研究手術(shù)恢復(fù)，是2019年指南中的新增條目。到目前為止，在ERES項(xiàng)目中關(guān)注婦科手術(shù)患者報(bào)告結(jié)局的研究很少。一項(xiàng)對(duì)接受開(kāi)腹婦科手術(shù)的女性在ERAS路徑內(nèi)外進(jìn)行比較的研究顯示，ERAS隊(duì)列患者因疲勞帶來(lái)的癥狀負(fù)擔(dān)明顯降低，總干擾綜合評(píng)分(癥狀干擾工作、活動(dòng)、行走、享受生活、情緒和與他人的關(guān)系)也較低。在ERES計(jì)劃中一致地收集和記錄患者報(bào)告結(jié)局可幫助機(jī)構(gòu)監(jiān)測(cè)、了解和比較恢復(fù)模式。關(guān)于ERAS依從性、結(jié)果和研究要素(reporting on ERAS compliance, outcomes, and element research, RECOvER)的清單概括出了報(bào)告ERAS研究結(jié)果的最佳模式[20](證據(jù)級(jí)別：低；推薦級(jí)別：強(qiáng))。

14 加速康復(fù)外科在盆腔清除術(shù)和腹腔熱灌注化療中的應(yīng)用

該部分為2019年指南新增內(nèi)容，重點(diǎn)關(guān)注圍手術(shù)期并發(fā)癥和不良結(jié)局風(fēng)險(xiǎn)較高的兩種手術(shù)。全盆腔廓清術(shù)是婦科腫瘤手術(shù)中范圍最廣的手術(shù)之一，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率高達(dá)60%～95%。與圍手術(shù)期發(fā)病率高相關(guān)的第2種治療方案為腹腔熱灌注化療(hyperthermic intra-peritoneal chemotherapy, HIPEC)，目前由于一些前瞻性隨機(jī)試驗(yàn)結(jié)果提示接受HIPEC可以獲得生存優(yōu)勢(shì)，因此其應(yīng)用越來(lái)越廣泛。在接受盆腔廓清術(shù)或HIPEC治療的患者中，關(guān)鍵是減少SSI，而實(shí)施全面血糖控制措施可使SSI從14.6%下降至5.7%。由于目前數(shù)據(jù)很少，需要在大樣本中進(jìn)一步研究證實(shí)(證據(jù)級(jí)別：低；推薦級(jí)別：弱)。

15 出院路徑

在ERAS路徑下管理的患者將在術(shù)后恢復(fù)的中間階段出院，恢復(fù)過(guò)程預(yù)計(jì)將延伸至家庭環(huán)境，因此應(yīng)向患者和照護(hù)者進(jìn)行詳細(xì)的出院前宣教。最近發(fā)表的一項(xiàng)關(guān)于結(jié)直腸手術(shù)ERAS計(jì)劃的研究表明，93%的患者對(duì)出院信息感到滿意，90%的患者認(rèn)為他們已經(jīng)準(zhǔn)備好出院了。2019年指南新增此條目，建議確?；颊叩男畔⑿枨笤诔鲈呵暗玫綕M足，為在家中成功自我管理康復(fù)奠定基礎(chǔ)，減少出院后非計(jì)劃就診[21](證據(jù)級(jí)別：低；推薦級(jí)別：強(qiáng))。

16 加速康復(fù)外科評(píng)估及報(bào)告

ERAS的實(shí)施需要整個(gè)多學(xué)科團(tuán)隊(duì)的共同協(xié)調(diào)，涉及從術(shù)前咨詢到恢復(fù)正常功能之間的各個(gè)環(huán)節(jié)。評(píng)估對(duì)特定ERAS元素的依從性是ERAS計(jì)劃的基本組成部分。包括1萬(wàn)多名患者在內(nèi)的結(jié)直腸癌手術(shù)的觀察性研究結(jié)果顯示，ERAS指南的良好依從性與低并發(fā)癥發(fā)生率及縮短住院時(shí)間之間存在顯著相關(guān)性。雖然在婦科腫瘤手術(shù)中尚無(wú)比較評(píng)估與不評(píng)估ERAS元素依從性的隨機(jī)化研究，但加拿大一項(xiàng)研究使用ERAS依從性評(píng)估工具對(duì)500多例婦科腫瘤患者進(jìn)行了前瞻性研究，發(fā)現(xiàn)ERAS依從性從56%增加至77%與調(diào)整住院時(shí)間減少31.4%之間存在一定相關(guān)性(證據(jù)級(jí)別：中)。

2019年指南新增此內(nèi)容，推薦ERAS報(bào)告應(yīng)包括足夠的依從性信息，以確定單個(gè)ERAS要素對(duì)結(jié)果的影響。因?yàn)椴怀浞值囊缽男詧?bào)告可能會(huì)導(dǎo)致不正確的結(jié)論[22]。為了提高ERAS報(bào)告的質(zhì)量，美國(guó)ERAS協(xié)會(huì)發(fā)布了RECOvER清單(證據(jù)級(jí)別：高；推薦級(jí)別：強(qiáng))。

17 小結(jié)

2019年指南概述了ERAS協(xié)會(huì)對(duì)接受婦科腫瘤手術(shù)患者圍手術(shù)期管理的最新建議，是基于目前可遵循的最高級(jí)別證據(jù)。每個(gè)醫(yī)療護(hù)理團(tuán)隊(duì)均應(yīng)不斷測(cè)量和分析患者的臨床結(jié)局，以調(diào)整其管理路徑，加快婦科腫瘤手術(shù)患者的康復(fù)。