單 娟，張 靜，顧海燕，彭 蕾 ，齊小文，張翠紅，許方蕾

（1.同濟(jì)大學(xué)附屬同濟(jì)醫(yī)院，上海 200065；2.上海市第八人民醫(yī)院，上海 200235）

腰椎間盤突出癥是目前脊柱外科最常見的疾病，患者多借助手術(shù)治療來緩解癥狀［1］。60歲及以上老年患者因自身脊柱退行性病變，造成脊柱區(qū)域生物力學(xué)關(guān)系遭受破壞而導(dǎo)致腰椎間盤突出癥發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)更高［2］?；颊呖捎捎谑中g(shù)、麻醉、長期臥床、抬臀活動(dòng)受限、排尿方式改變等因素，出現(xiàn)不同程度尿失禁［3］。尿失禁不僅是軀體疾病，同時(shí)嚴(yán)重影響患者的身心健康和生活質(zhì)量，且目前存在診斷、治療滯后現(xiàn)象［4］。癥狀管理理論由癥狀體驗(yàn)、癥狀管理策略和管理效果組成。癥狀體驗(yàn)包括癥狀感知、癥狀評價(jià)和癥狀反應(yīng)。癥狀管理策略是指通過生物醫(yī)學(xué)、專業(yè)管理及自我照護(hù)策略來阻擋或延緩消極健康狀態(tài)的出現(xiàn)。管理效果可以通過功能狀態(tài)、情緒狀態(tài)、自我照護(hù)、醫(yī)療花費(fèi)、生活質(zhì)量、發(fā)病率和并發(fā)癥、病死率等方面來衡量［5］。本研究以癥狀管理理論為指導(dǎo)，構(gòu)建一套科學(xué)、合理的老年腰椎間盤突出癥患者圍手術(shù)期尿失禁護(hù)理方案?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 成立課題管理小組 課題管理小組由10名護(hù)理人員組成，包括主任護(hù)師1名，副主任護(hù)師1名，主管護(hù)師3名，護(hù)師5名；其中，泌尿科護(hù)士2名，骨科護(hù)士3名，ICU護(hù)士1名，急診科護(hù)士1名，老年科護(hù)士1名，護(hù)理部干事2名。

1.2 構(gòu)建初步護(hù)理方案 護(hù)理方案的初步構(gòu)建包括2個(gè)步驟。①2017年6月—2018年5月，對收治于同濟(jì)大學(xué)附屬同濟(jì)醫(yī)院和上海市第八人民醫(yī)院的腰椎間盤突出行手術(shù)治療患者336例進(jìn)行病例回顧?；仡櫚l(fā)現(xiàn)，腰椎間盤突出行手術(shù)治療的患者中老年人占51.5%，術(shù)前有尿失禁癥狀占23.2%，術(shù)后有尿失禁癥狀占29.2%，但病例中對于此類患者排尿功能的康復(fù)鍛煉記錄較少。腰椎間盤突出癥患者圍手術(shù)期尿失禁癥狀的相關(guān)因素包括：疼痛、年齡、籍貫、分娩、合并癥、體重指數(shù)、麻醉、手術(shù)、腰突節(jié)段、鎮(zhèn)痛泵、留置導(dǎo)尿、吸煙等，提示在構(gòu)建護(hù)理方案時(shí)應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注相關(guān)因素，以快速康復(fù)理論為指導(dǎo)，加強(qiáng)對排尿功能的康復(fù)訓(xùn)練。②應(yīng)用文獻(xiàn)研究法，對文獻(xiàn)進(jìn)行檢索、篩選、審閱，掌握老年腰椎間盤突出癥患者圍手術(shù)期尿失禁癥狀的護(hù)理現(xiàn)狀。 以 JBI（Joanna Briggs Integration，JBI）2008 年版的文獻(xiàn)質(zhì)量評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)對納入的文獻(xiàn)質(zhì)量進(jìn)行評價(jià)。最終納入33篇文獻(xiàn)，其中A級(jí)文獻(xiàn)3篇，B級(jí)文獻(xiàn)30篇。結(jié)合上述步驟，初步擬定老年腰椎間盤突出癥患者圍手術(shù)期尿失禁護(hù)理方案（草案）［6-18］，以術(shù)前、術(shù)后早期、術(shù)后中長期時(shí)間軸為主線，共包括5個(gè)維度，其中，術(shù)前22個(gè)條目，術(shù)后早期27個(gè)條目，術(shù)后中長期26個(gè)條目，并發(fā)癥預(yù)控4個(gè)條目，隨訪3個(gè)條目，共83個(gè)條目。老年腰椎間盤突出患者尿失禁癥狀術(shù)前護(hù)理方案（草案），見表 1。

表1 老年腰椎間盤突出患者尿失禁癥狀術(shù)前護(hù)理方案(草案)

1.3 專家會(huì)議確定方案 根據(jù)本研究涉及的知識(shí)領(lǐng)域，同時(shí)遵循學(xué)術(shù)專家與管理專家、代表性與權(quán)威性相結(jié)合的原則，從同濟(jì)大學(xué)附屬同濟(jì)醫(yī)院骨科、泌尿科、康復(fù)科、護(hù)理部選取臨床教授、護(hù)理專家、康復(fù)醫(yī)師共10名專家作為咨詢對象。專家平均年齡（48.7±4.8）歲，平均工作年限（24.2±5.7）年；職稱：主任醫(yī)師4名，副主任醫(yī)師1名，主任護(hù)師1名，副主任護(hù)師2名，主管護(hù)師2名。會(huì)議資料包括致專家信、專家基本情況調(diào)查表及初步擬定的老年腰椎間盤突出癥患者圍手術(shù)期尿失禁護(hù)理方案（草案）。會(huì)議由兩部分組成，初步擬定的老年腰椎間盤突出癥患者圍手術(shù)期尿失禁護(hù)理方案（草案）結(jié)構(gòu)是否合適；初步擬定的老年腰椎間盤突出癥患者圍手術(shù)期尿失禁護(hù)理方案（草案）內(nèi)的具體項(xiàng)目是否正確、是否需要補(bǔ)充或刪減。課題負(fù)責(zé)人組織專家對護(hù)理方案逐項(xiàng)進(jìn)行討論，如遇疑惑，及時(shí)與專家進(jìn)行確認(rèn)，保證專家意見的準(zhǔn)確性。會(huì)議后半程由課題組成員統(tǒng)計(jì)專家的意見結(jié)果，整理討論記錄，融合專家建議，并公布修改后的方案，專家再次討論，對方案內(nèi)的條目舉手表決通過，最終確定老年腰椎間盤突出癥患者圍手術(shù)期尿失禁護(hù)理方案。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 20.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。專家的一般情況，如性別、年齡、文化程度、專業(yè)技術(shù)職稱、工作范疇、從事專業(yè)年限等使用描述性分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差描述，計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)、構(gòu)成比描述。應(yīng)用 t檢驗(yàn)和χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。應(yīng)用專家權(quán)威系數(shù)（Cr）來表示專家的權(quán)威程度。

2 結(jié)果

2.1 專家權(quán)威程度 應(yīng)用專家權(quán)威系數(shù)（Cr）表示專家的權(quán)威程度，包括專家判斷依據(jù)（Ca）和專家熟悉程度（Cs）兩部分內(nèi)容 。專家權(quán)威系數(shù)（Cr）計(jì)算公式：Cr＝（Ca＋Cs）/2。專家權(quán)威系數(shù)≥0.7被認(rèn)為是最低可接受信度，專家權(quán)威系數(shù)＞0.8表示專家權(quán)威程度較高［19］。本次專家會(huì)議經(jīng)計(jì)算得出Ca值0.97，Cs值0.89，最終可得Cr值0.93，結(jié)果表明，專家在本研究領(lǐng)域的權(quán)威程度較高。專家基本情況，見表2。專家判斷依據(jù)自評結(jié)果，見表3。專家熟悉程度自評結(jié)果，見表4。

2.2 專家對老年腰椎間盤突出癥患者尿失禁癥狀護(hù)理方案的建議

2.2.1 方案結(jié)構(gòu) 經(jīng)專家會(huì)議討論，10名專家均認(rèn)為以術(shù)前、術(shù)后早期、術(shù)后中長期、并發(fā)癥預(yù)控及隨訪5個(gè)方面作為方案結(jié)構(gòu)是可行的。專家認(rèn)為以入院時(shí)間軸為導(dǎo)向，每個(gè)階段實(shí)施有針對性的護(hù)理措施，促進(jìn)患者排尿功能的恢復(fù)，在此基礎(chǔ)上將尿失禁常見并發(fā)癥的預(yù)控和出院隨訪加入方案，體現(xiàn)延續(xù)護(hù)理，同時(shí)可以更實(shí)用地指導(dǎo)患者出院后如何進(jìn)行尿失禁并發(fā)癥預(yù)防、識(shí)別及護(hù)理。

表2 專家基本情況（N=10）

表3 專家判斷依據(jù)自評結(jié)果 （N=10）

表4 專家熟悉程度自評結(jié)果 （N=10）

2.2.2 方案內(nèi)容 根據(jù)專家意見，共修改條目9條，增加條目3條，刪除條目3條。具體意見采納如下：（1）癥狀感知增加“跛行”,跛行是腰椎間盤突出癥患者神經(jīng)壓迫的重要癥狀。（2）行為反應(yīng)中增加“對廁所及失禁產(chǎn)品的需求”，因?yàn)槟蚴Ы颊邔笆Ыa(chǎn)品的需求較為迫切。（3）癥狀評價(jià)增加“1小時(shí)尿墊試驗(yàn)”。專家認(rèn)為國際尿失禁簡表評價(jià)尿失禁癥狀是主觀指標(biāo)，應(yīng)結(jié)合客觀指標(biāo)進(jìn)行評價(jià)，1小時(shí)尿墊試驗(yàn)簡單、可行、經(jīng)濟(jì)成本低。（4）刪除生物醫(yī)學(xué)部分的藥物治療，因在專業(yè)管理策略健康教育中包括藥物宣教，內(nèi)容重復(fù)。（5）刪除手術(shù)治療的舉例，以免造成誤解。（6）刪除生理反應(yīng)中失禁性皮炎，因失禁性皮炎一般是中長期的并發(fā)癥，該并發(fā)癥在術(shù)后表現(xiàn)會(huì)更加突出。（7）將健康教育中尿失禁相關(guān)因素修改為危險(xiǎn)因素控制。（8）排尿管理中解尿修改為床上排尿。（9）排尿管理中建立排尿功能康復(fù)訓(xùn)練手冊修改為患者記錄排尿功能康復(fù)訓(xùn)練手冊，護(hù)士建立患者排尿功能康復(fù)檔案。老年腰椎間盤突出癥患者尿失禁癥狀術(shù)前護(hù)理方案，見表5。

3 討論

3.1 構(gòu)建老年腰椎間盤突出癥患者圍手術(shù)期尿失禁護(hù)理方案的可靠性分析 本研究通過文獻(xiàn)研究掌握了老年腰椎間盤突出癥患者圍手術(shù)期尿失禁護(hù)理的實(shí)際情況和臨床需求。最終納入護(hù)理方案構(gòu)建的證據(jù)質(zhì)量均較高。本研究參考了歐洲泌尿外科學(xué)會(huì)制訂的尿失禁評估及非手術(shù)治療指南（2018）［18］及中華醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科學(xué)分會(huì)制訂的女性壓力性尿失禁診斷和治療指南（2017）［6］中的內(nèi)容，保證了最終構(gòu)建方案的科學(xué)性與合理性。同時(shí)，運(yùn)用專家會(huì)議法對初步方案進(jìn)行補(bǔ)充、修訂，有效確保方案的可靠性和實(shí)用性。專家會(huì)議修訂后最終確定老年腰椎間盤突出癥患者圍手術(shù)期尿失禁護(hù)理方案包括5個(gè)維度，其中，術(shù)前23個(gè)條目，術(shù)后早期28個(gè)條目，術(shù)后中長期28個(gè)條目，并發(fā)癥預(yù)控4個(gè)條目，隨訪3個(gè)條目，共86個(gè)條目。

表5 老年腰椎間盤突出癥患者尿失禁癥狀術(shù)前護(hù)理方案

3.2 老年腰椎間盤突出癥患者圍手術(shù)期尿失禁護(hù)理方案體現(xiàn)系統(tǒng)性 該方案以癥狀管理理論為指導(dǎo)，具有系統(tǒng)性與實(shí)用性。癥狀管理模型最初是由美國加利福尼亞大學(xué)護(hù)理學(xué)院癥狀管理教研組成員在1994年共同創(chuàng)建，并于2001年和2008年進(jìn)行了2次更新，2008年正式更名為癥狀管理理論。癥狀管理理論是一個(gè)中域理論和過程導(dǎo)向理論，描述了癥狀管理是一個(gè)多維的過程。該理論具有清晰性、一致性、精確性、邏輯性、真實(shí)性和應(yīng)用性等優(yōu)點(diǎn)［5］。本研究方案通過癥狀體驗(yàn)、癥狀管理策略及管理效果環(huán)節(jié)來進(jìn)行有效管理。每個(gè)維度，術(shù)前、術(shù)后早期、術(shù)后中長期管理各自均有側(cè)重點(diǎn)和針對性。

3.3 老年腰椎間盤突出癥患者圍手術(shù)期尿失禁護(hù)理方案體現(xiàn)全程性 尿失禁癥狀是一種慢性癥狀，需要進(jìn)行長期的的管理與干預(yù)，由于患者住院時(shí)間短，在出院后仍出現(xiàn)不同程度的健康問題，且醫(yī)、護(hù)、患往往注重術(shù)后近期療效，術(shù)后中遠(yuǎn)期康復(fù)指導(dǎo)普遍缺乏，導(dǎo)致尿失禁的復(fù)發(fā)率高、遠(yuǎn)期康復(fù)效果不佳［20-21］。本研究中，護(hù)理方案對患者排尿功能的管理貫穿術(shù)前、術(shù)后早期、術(shù)后中長期，同時(shí)將尿失禁常見并發(fā)癥的預(yù)控及出院隨訪的落實(shí)也納入方案，體現(xiàn)了延續(xù)照護(hù)的理念，加強(qiáng)了患者居家階段對尿失禁的自我照護(hù)能力，以便更好地改善尿失禁癥狀的遠(yuǎn)期康復(fù)效果。

4 小結(jié)

本研究構(gòu)建的老年腰椎間盤突出癥患者圍手術(shù)期尿失禁護(hù)理方案，重視系統(tǒng)、全程、個(gè)體化護(hù)理，有助于提高脊柱外科護(hù)理質(zhì)量，有助于患者圍手術(shù)期得到有效的康復(fù)和護(hù)理，促進(jìn)了患者排尿功能的恢復(fù)，提高了患者的生活質(zhì)量。