鄭一舟，毛文，闞方，張明煥，李唯，祈福，李紅，劉雷

(武漢市第三醫(yī)院骨科，湖北 武漢 430074)

外傷性指骨骨折臨床很常見，但骨折不愈合很少見[1]。一般認為，造成指骨骨折不愈合的原因多與指骨骨折伴骨缺損、傷口感染、治療措施不當(dāng)有關(guān)[2]，且指骨是小短骨，手部的功能活動依靠掌指骨及其關(guān)節(jié)連結(jié)和肌腱的活動來完成，掌指關(guān)節(jié)及指骨關(guān)節(jié)活動幅度大，不易復(fù)位及固定，其體積短小，可利用的內(nèi)固定空間少，加上手內(nèi)在肌的牽拉移位，使指骨骨折后發(fā)生骨折畸形或不愈合的概率較大。傳統(tǒng)鋼板螺釘內(nèi)固定具有所占空間大、對組織損傷大、增加感染機會、影響骨折愈合、應(yīng)力遮擋及切口大等缺點；而使用克氏針內(nèi)固定無明顯的抗分離作用，甚至其本身都容易導(dǎo)致骨折端分離，造成骨不愈[3]。我院自2013年6月至2016年12月采用自制微型外固定支架結(jié)合同種異體骨植骨治療外傷性指骨骨折不愈合8例，取得良好效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組共8例，男6例，女2例；年齡28～65歲，平均45.5歲。致傷原因：機器壓傷3例，絞傷2例，其他3例。骨折類型：開放性骨折5例，閉合性骨折3例。粉碎性骨折3例，橫形骨折5例，其中伴骨缺損2例。骨折部位，均為指骨體部骨折，其中近節(jié)指骨5例，中節(jié)指骨3例。所有病例均于4～7個月來院就診。早期處理方法：清創(chuàng)后1～3枚克氏針固定5例，微型鋼板內(nèi)固定1例，鋁板外固定2例。入院后X線片顯示：骨折端光滑，髓腔封閉，骨痂形成少，骨折移位，假關(guān)節(jié)形成。

1.2 自制指骨外固定支架材料 20 g骨水泥(聚甲基丙烯酸甲酯)1包，同種異體松質(zhì)骨1包，2.5 mL注射器針筒(剪去針筒兩端)1個，1.5 mm克氏針數(shù)枚。

1.3 手術(shù)方法 臂叢神經(jīng)阻滯麻醉下，上臂上氣壓止血帶，于患指指背作正中或側(cè)旁切口，顯露骨折端，切除骨折斷端纖維瘢痕組織，咬除骨折端硬化骨質(zhì)，打通兩斷端指骨骨髓腔，松解肌腱黏連，手法松解掌指、指間關(guān)節(jié)黏連，行骨折復(fù)位，斷端間植同種異體松質(zhì)骨粒，C型臂透視骨折位置滿意后以克氏針臨時固定，于指骨骨折近端指背側(cè)旁(避開指伸肌腱中央束)，分別鉆入2枚1.5 mm克氏針并穿透對側(cè)骨皮質(zhì)，在2.5 mL注射器針筒相應(yīng)位置鉆出4個小孔，插入克氏針，調(diào)整注射器針筒與患指平行，移除臨時固定的克氏針，再次透視骨折位置固定滿意，調(diào)制骨水泥致拉絲期時灌入注射器內(nèi)，使克氏針與針管內(nèi)骨水泥干結(jié)成一體，剪去針筒上多余的克氏針，關(guān)閉切口。

2 結(jié) 果

所有病例均得到隨訪，隨訪時間6～12個月，平均7.5個月。分別于術(shù)后1、2、3、6個月行X線片檢查，術(shù)后第2天開始指導(dǎo)患者手指功能鍛煉，外固定架于8周后拆除，本組病例12周后X線片均出現(xiàn)骨折線模糊，有足量骨痂生長，活動時患指無疼痛，達到臨床愈合。根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會手外科學(xué)會上肢部分功能評定試用標準[4]評定，優(yōu)4例，良3例，差1例，優(yōu)良率87.5%。

典型病例為一53歲男性患者，擠壓傷致左拇指近節(jié)指骨骨折3個月，在外院行石膏外固定治療，因拇指不能活動并疼痛收入我院。拍片示左拇指近節(jié)指骨骨折，骨折移位。入院診斷：左拇指近節(jié)指骨骨折(陳舊性)骨不愈合。完善相關(guān)檢查后，行自制微型外固定支架結(jié)合植骨治療。術(shù)后指導(dǎo)患者手指功能鍛煉，外固定架于8周后拆除，X線片顯示骨折線模糊，豐富骨痂生長。術(shù)后4個月復(fù)查左拇指伸、屈、對指、握拳均活動良好，無疼痛(見圖1～4)。

圖1 術(shù)前X線片示左拇指近節(jié)指骨骨折，骨不愈合 圖2 術(shù)中應(yīng)用自制外固定支架固定 圖3 術(shù)后2個月X線片示骨折愈合

圖4 術(shù)后4個月手指功能良好

3 討 論

手外傷時，指骨骨折臨床很常見，經(jīng)過各種處理大都骨折愈合，少部分出現(xiàn)骨折不愈合，分析原因可能為清創(chuàng)不徹底，克氏針固定后骨折端松動不牢靠，鋼板內(nèi)固定時剝離組織過多，而行外固定固定致骨折再移位所致。我們認為要使骨折愈合應(yīng)做到以下幾點：a)要達到骨折的解剖復(fù)位，使外力作用的負荷盡量經(jīng)過骨干中軸線，對骨折端施加一定的應(yīng)力刺激；b)要對骨折端進行穩(wěn)定有效的固定，為骨折愈合創(chuàng)造一個合適的力學(xué)環(huán)境；c)斷端間骨缺損處要植自體或同種異體骨，促進骨折愈合；d)要盡早作患指功能鍛煉，減少骨折并發(fā)癥的發(fā)生。人們普遍認為，骨折處的彈性固定是促進骨折愈合的有效方式，骨外固定支架則是較理想的彈性固定形式之一[5]。微形外固定支架是一種介于骨折內(nèi)固定與外固定之間的固定方式，在自體外面對某一骨折部位進行制動、固定，創(chuàng)傷小[6]。通過骨水泥填充克氏針與針筒間的間隙，干結(jié)后形成一個整體的微形外固定支架跨過骨折端，維持指體的力線，避免骨折端不穩(wěn)定導(dǎo)致的再次移位[7]。術(shù)中應(yīng)注意手部骨骼雖位置表淺，但由復(fù)雜的滑動裝置包繞，進行外固定針穿剌時有一定的危險，為避免干擾這些滑動裝置，需要選擇相對安全的固定平面[8]，克氏針應(yīng)從指背外側(cè)穿入并稍過對側(cè)骨皮質(zhì)；切除骨折斷端纖維瘢硬化骨質(zhì)并打通骨髓腔，植骨并行肌腱及關(guān)節(jié)黏連松解，有利于骨折愈合和手指關(guān)節(jié)功能的康復(fù)；支架固定臂應(yīng)盡量平行并貼近患指，以使外固定支架中的鋼針有足夠的張力保持骨折的穩(wěn)定。我們采用自制微型外固定支架結(jié)合同種異體植骨的優(yōu)勢在于：a)結(jié)構(gòu)簡單，材料容易取得；b)操作簡單，安裝方便；c)固定骨折牢靠，能有效防止骨折端的旋轉(zhuǎn)、分離、前后移位，具有對骨折全方位的調(diào)整作用；d)固定針不過關(guān)節(jié)，不占據(jù)組織結(jié)構(gòu)空間，降低了對軟組織、肌腱、神經(jīng)、血管的二次損傷，最大限度地保護已經(jīng)損傷的組織血循[9]，有利于早期患者手指功能鍛煉，減少骨折并發(fā)癥的發(fā)生；e)外固定支架中的克氏針對骨折處有一定的彈性加壓作用，配合植骨使骨折愈合概率大大增加。所以我們認為，這種方法在治療指骨骨折不愈合方面是個不錯的選擇。