盧遙，何金山，周岳來，陳鵬濤，方永超，梁遠

(揚州大學臨床醫(yī)學院，江蘇省蘇北人民醫(yī)院骨科，江蘇 揚州 225001)

作為人體主要的負重骨骼之一，脛腓骨因處于人體的低位，在遭受暴力作用時更容易導致骨折。脛腓骨骨折是全身最常見的長骨骨折，約占全身骨折的12%[1]。其中，腓骨骨折常常伴隨著脛骨骨折的發(fā)生，而且腓骨位置表淺，覆蓋的軟組織少，發(fā)生暴力損傷時更容易導致開放性骨折。腓骨不是主要承重骨，以往在治療方面不夠重視，常常給予保守治療(如石膏固定等)，加上骨折時容易導致血供破壞，若處理不及時或不當，往往導致腓骨骨折不愈合、延遲愈合、骨筋膜室綜合征等，造成下肢難以恢復的功能障礙。隨著患者對下肢功能要求的提高，以及骨科臨床在治療理念和內(nèi)固定材料的更新，越來越多的腓骨骨折采用手術(shù)治療。目前腓骨骨折的手術(shù)治療主要采用切開復位鋼板螺釘內(nèi)固定，但是，鋼板螺釘內(nèi)固定有時會出現(xiàn)傷口感染和內(nèi)固定物失效等并發(fā)癥，而這些并發(fā)癥又會延遲住院時間、增加治療費用甚至死亡等嚴重后果。彈性髓內(nèi)釘以往在小兒骨科中應用較多，由于它屬于微創(chuàng)手術(shù)治療方式，現(xiàn)在也越來越多的應用于成人骨折。因此我們采用彈性髓內(nèi)釘治療腓骨骨折，并與鋼板螺釘內(nèi)固定進行比較，觀察彈性髓內(nèi)釘在治療腓骨骨折方面的效果。本研究將2012年12月至2018年9月共62例在我院行鋼板螺釘內(nèi)固定和彈性髓內(nèi)釘內(nèi)固定治療腓骨骨折的患者，通過回顧性分析，對比研究兩種手術(shù)方式治療腓骨骨折的臨床效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入標準：a)年齡≥18周歲；b)臨床診斷為閉合性脛腓骨骨折或GustiloⅠ型或Ⅱ型的開放性脛腓骨骨折；c)脛骨和腓骨都接受手術(shù)治療。d)距離外踝4.0～6.0 cm以上、腓骨頭3.0～4.0 cm以下的腓骨骨折。排除標準：a)病理性骨折的患者；b)外踝骨折或腓骨頸以上的腓骨骨折；c)開放性骨折Gustilo Ⅲ型；d)存在下脛腓聯(lián)合分離的患者。

本研究按上述標準納入患者62例，按照腓骨骨折手術(shù)方式不同分為彈性髓內(nèi)釘組和鋼板螺釘組。彈性髓內(nèi)釘組31例，男21例，女10例；年齡22～75歲，平均(49.5±15.6)歲；損傷原因：車禍傷23例，跌倒傷8例；左側(cè)16例，右側(cè)15例；閉合性骨折23例，開放性骨折8例(Gustilo Ⅰ型5例，Ⅱ型3例)。鋼板螺釘組31例，男18例，女13例；年齡24～73歲，平均(45.8±13.2)歲；損傷原因：車禍傷25例，跌倒傷6例；左側(cè)19例，右側(cè)12例；閉合性骨折22例，開放性骨折9例(GustiloⅠ型5例，Ⅱ型4例)。兩組患者在性別、年齡、骨折分型、損傷側(cè)別、基礎(chǔ)疾病(包括骨質(zhì)疏松)等術(shù)前一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 術(shù)前準備 開放性骨折患者急診行清創(chuàng)縫合加跟骨牽引治療，取分泌物培養(yǎng)，培養(yǎng)結(jié)果陰性方可手術(shù)治療；閉合性骨折患者行跟骨牽引，所有患者待患肢腫脹消退、軟組織和全身條件允許后再行手術(shù)治療。完善術(shù)前實驗室檢查及心肺功能評估，拍攝患肢CT三維重建明確骨折損傷程度。常規(guī)給予所有患者止痛、消腫等對癥治療。開放性骨折給予經(jīng)驗性抗感染治療，閉合性骨折術(shù)前30 min靜滴抗生素預防感染。

1.3 手術(shù)方法 采用持續(xù)硬膜外麻醉，麻醉滿意后取仰臥位，根據(jù)骨折分型、部位、軟組織條件對腓骨骨折采用髓內(nèi)釘或鋼板螺釘內(nèi)固定。彈性髓內(nèi)釘組：在外踝尖部做切口，大小約1.0 cm，依次鈍性分離軟組織后顯露外踝尖部，開口器開口，C型臂下確認進針點正確，逆行插入彈性髓內(nèi)釘(直徑2.0～2.5 cm)。簡單骨折予以閉合復位插針；若多段骨折或復雜骨折致復位困難，可在骨折平面做縱行約3.0 cm左右有限切口，直視下復位，輔助彈性髓內(nèi)釘通過骨折斷端到達腓骨近端。C型臂下透視見骨折復位和彈性髓內(nèi)釘位置均滿意后，彈性髓內(nèi)釘針尾以套筒折彎后保留0.5 cm剪斷，并向內(nèi)側(cè)埋于皮下，逐層關(guān)閉切口。

鋼板螺釘組：以腓骨骨折平面為中心，在骨折外側(cè)作縱形切口，依次切開皮膚、皮下及深筋膜，將腓骨長短肌向前方牽開，顯露骨折斷端，清除骨折斷端血凝塊和軟組織嵌頓，采用牽引和復位鉗復位后以鋼板螺釘固定。術(shù)中仔細操作避免損傷腓腸神經(jīng)。C型臂下透視見骨折復位和鋼板螺釘位置滿意后，逐層關(guān)閉切口。

1.4 術(shù)后處理 兩組患者術(shù)后患肢抬高，繼續(xù)預防性使用抗生素3 d，若感染患者使用抗生素5～7 d。術(shù)后第1天皮下注射萬脈舒預防下肢深靜脈血栓治療、拍攝脛腓骨正側(cè)位X線片觀察內(nèi)固定位置。術(shù)后第3天行股四頭肌功能鍛煉。根據(jù)臨床隨訪和X線片骨痂生長情況決定何時下地負重。

1.5 評價指標 記錄兩組手術(shù)中腓骨固定的手術(shù)時間、出血量、末次隨訪時踝關(guān)節(jié)功能、腓骨骨折愈合率和手術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，X線片復查腓骨骨折臨床愈合時間。采用美國足踝外科協(xié)會(American orthopaedic foot and ankle society，AOFAS)踝與后足評分評價[2]，100分為滿分，90～100分為優(yōu)，75～89分為良，50～74分為可，<50分為差。

2 結(jié) 果

兩組患者術(shù)后均獲隨訪，隨訪時間4～24個月，平均為(15.0±3.8)個月。和鋼板螺釘組相比，彈性髓內(nèi)釘組手術(shù)時間短、手術(shù)出血量少、腓骨骨折臨床愈合時間短，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。彈性髓內(nèi)釘組術(shù)后無感染發(fā)生；鋼板螺釘組術(shù)后出現(xiàn)3例切口局部感染，給予抗生素延長使用和更換敷料治療后均良好愈合，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。彈性髓內(nèi)釘組出現(xiàn)2例腓骨延遲愈合，鋼板螺釘組出現(xiàn)1例骨折不愈合和2例骨折延遲愈合，兩組比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。末次隨訪時踝關(guān)節(jié)功能按AOFAS踝與后足評分標準評價，彈性髓內(nèi)釘組優(yōu)17例，良11例，可3例，平均(89.8±5.2)分；鋼板螺釘組優(yōu)16例，良10例，可5例，平均(89.1±5.6)分；兩組比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05，見表1)。

表1 兩組患者手術(shù)相關(guān)評價指標和AOFAS評分比較

典型病例一為42歲男性患者，外傷致右脛腓骨骨折，給予右脛骨髓內(nèi)釘內(nèi)固定+右腓骨彈性髓內(nèi)釘固定，術(shù)后恢復情況良好，骨折愈合。手術(shù)前后影像學資料見圖1～4。典型病例二為33歲男性患者，外傷致右脛腓骨骨折，給予右脛骨髓內(nèi)釘內(nèi)固定+右腓骨鋼板螺釘內(nèi)固定，術(shù)后恢復情況良好，骨折愈合。手術(shù)前后影像學資料見圖5～8。

3 討 論

隨著車禍傷或者暴力傷的增多，脛腓骨骨折已經(jīng)成為骨科創(chuàng)傷中發(fā)生率較高的骨折。在腓骨的中上1/3和中下1/3這兩個區(qū)域為肌肉附著的集中區(qū)域，且這兩個區(qū)域相對活動度較差，當發(fā)生強烈的肌肉收縮活動時容易發(fā)生腓骨骨折。高能量損傷情況下，大多會出現(xiàn)脛骨和腓骨的雙骨折，并常常伴隨開放性的軟組織損傷。腓骨具有支撐脛骨的作用，但并不承擔直接負重的作用。正因為如此，很多研究者認為腓骨骨折后可以不用固定。Attal等[3]研究發(fā)現(xiàn)，對于脛腓骨骨干骨折，對脛骨進行復位和內(nèi)固定后，額外的腓骨固定不會縮短脛骨愈合時間。Stewart等[4]認為，對腓骨進行固定會增加骨折不愈合和感染等并發(fā)癥的發(fā)生。但近年來也有研究者發(fā)現(xiàn)，對腓骨進行固定是非常有必要的。發(fā)生于腓骨干的骨折，盡管脛骨和腓骨的骨間膜完整，但會引起下脛腓聯(lián)合分離，造成距骨移位和踝關(guān)節(jié)的不穩(wěn)定，從而導致后期的踝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎[5]。Uzun等[6]研究發(fā)現(xiàn)，當脛骨采用髓內(nèi)釘固定時，腓骨中段或者遠端1/3骨折時也同樣需要固定，以防止出現(xiàn)腓骨短縮導致的足外翻。相應的，當腓骨的完整性和長度得到恢復，內(nèi)固定后的脛骨穩(wěn)定性得到提升，也有助于下肢尤其是脛骨力線的恢復。Marvan等[7]發(fā)現(xiàn)腓骨的復位和固定有助于脛骨穩(wěn)定性和脛骨力線的保持，而當不固定腓骨時，則增加了脛腓骨不穩(wěn)定和脛骨不愈合的風險。Berlusconi等[8]也發(fā)現(xiàn)，當脛腓骨在同樣平面發(fā)生骨折時，僅用鋼板固定脛骨，而腓骨則不予處理，術(shù)后有較高的骨折不愈合率。因此我們認為，當腓骨的上段骨折無明顯移位時，給予保守治療。而對于腓骨中下段的明顯移位骨折，建議手術(shù)治療。腓骨內(nèi)固定的適應證：a)距離外踝6.0～8.0 cm以下的腓骨骨折；b)多段的腓骨骨折；c)復雜多發(fā)的脛骨骨折伴有腓骨骨折，復位固定腓骨后有利于脛骨的復位固定；d)伴有腓總神經(jīng)損傷的腓骨近端骨折；e)腓骨骨折合并下脛腓聯(lián)合分離。

圖1 術(shù)前X線片示脛腓骨骨折 圖2 術(shù)后X線片示內(nèi)固定位置滿意

圖3 術(shù)后2個月X線片示骨折位置良好 圖4 術(shù)后15個月X線片示骨折愈合良好

圖5 術(shù)前X線片示脛腓骨骨折 圖6 術(shù)后X線片示內(nèi)固定位置滿意

圖7 術(shù)后2個月X線片示骨折位置良好 圖8 術(shù)后15個月X線片示骨折愈合良好

目前，臨床上使用較多的腓骨骨折內(nèi)固定方式包括鋼板螺釘、髓內(nèi)釘、克氏針等，以鋼板螺釘使用最為廣泛，一般可采用重建鋼板或者動力加壓鋼板固定腓骨。但同時鋼板內(nèi)固定可能導致受傷創(chuàng)傷大、粉碎性骨折不能實行解剖復位，對腓骨的軟組織和血供破壞較多導致骨折不愈合、術(shù)后局部感染等[9]。因此，采用彈性髓內(nèi)釘固定腓骨不失為一種較好的選擇。彈性髓內(nèi)釘在小兒骨科中應用較多，特別針對兒童的長骨骨折比如股骨干骨折[10-12]。隨著骨折手術(shù)微創(chuàng)理念的深入，彈性髓內(nèi)釘也越來越多應用于成人骨折。有文獻報道[13]，將髓內(nèi)釘應用于外踝的簡單骨折，與鋼板固定相比，髓內(nèi)釘固定的效果更好，并發(fā)癥也更少，因為髓內(nèi)釘屬于微創(chuàng)治療，切口較小，術(shù)后切口感染率低，骨折愈合率較高。彈性髓內(nèi)釘為髓內(nèi)固定，對肢體有較少的生物力學干擾，固定后當肢體在鍛煉或者活動時，腓骨斷端存在微動，有利于骨痂形成。與克氏針相比，彈性髓內(nèi)釘?shù)姆€(wěn)定性更好，具有抗折彎、軸向和橫向的穩(wěn)定性，有效預防骨折的成角和再移位[14]。髓內(nèi)釘方便取出，手術(shù)創(chuàng)傷小，且可以較好的恢復復雜腓骨骨折的力線，因此，本研究嘗試將彈性髓內(nèi)釘應用于成人的腓骨骨折治療中。

在使用彈性髓內(nèi)釘治療腓骨骨折時，我們的手術(shù)體會是：閉合復位和采用微創(chuàng)技術(shù)將髓內(nèi)釘置入，這樣可以減少對腓骨血供的破壞，有利于骨折愈合。如果閉合復位不滿意，可以采用小切口輔助復位和固定。彈性髓內(nèi)釘?shù)拈L度要足夠長，近端要到達腓骨頸，這樣可以增加穩(wěn)定性。彈性髓內(nèi)釘?shù)闹睆綉入韫撬枨恢睆叫?.0～1.5 mm，通常使用的髓內(nèi)釘直徑一般在2.0～2.5 mm[15]。髓內(nèi)釘若是太細，則固定的強度不夠；如果太粗的話，難以置入腓骨髓腔。

彈性髓內(nèi)釘應用于腓骨骨折的固定有一定的條件：彈性髓內(nèi)釘抗旋轉(zhuǎn)能力相對較差，因此它并不適用于靠近外踝(距外踝6.0～8.0 cm)的腓骨骨折。此外，合并有下脛腓聯(lián)合分離的腓骨骨折，需要植入下脛腓螺釘，同樣也不宜使用彈性髓內(nèi)釘固定。對于腓骨近端的骨折(包括腓骨小頭和腓骨頸)，彈性髓內(nèi)釘無法起到良好復位和固定效果，因此本研究所納入的腓骨骨折為距外踝6.0～8.0 cm以上、腓骨頸以下的干性骨折。在對比兩種手術(shù)方式固定腓骨的療效時，我們采用的觀察指標包括腓骨固定的手術(shù)時間、切口長度、術(shù)中出血量、AOFAS踝與后足評分、腓骨骨折臨床愈合時間、愈合率、手術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率。手術(shù)時間、切口長度及術(shù)中出血量這些因素與術(shù)者的手術(shù)技巧和手術(shù)習慣有關(guān)，因此兩組患者均由同一術(shù)中實行操作，減少個體差異的影響。從研究結(jié)果來看，彈性髓內(nèi)釘組比鋼板螺釘組的腓骨手術(shù)時間短、手術(shù)出血量少、腓骨骨折臨床愈合時間短、術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率低，考慮為彈性髓內(nèi)釘?shù)奈?chuàng)手術(shù)方式，對骨折的血運和切口影響小，有利于術(shù)后早期功能鍛煉，使得骨折的愈合時間縮短。而兩組患者在踝關(guān)節(jié)功能評分和腓骨骨折愈合率比較差異均無統(tǒng)計學意義，可能說明從遠期效果來看，兩組患者的踝關(guān)節(jié)功能和骨折愈合差別不大。此外，本研究中對于脛骨側(cè)骨折的影響沒有考慮在內(nèi)，踝與后足評分存在一些偏差。

綜上所述，彈性髓內(nèi)釘應用于腓骨骨折時手術(shù)時間短、出血量少、減少對局部血供和軟組織破壞、骨折臨床愈合時間短，具有微創(chuàng)手術(shù)和優(yōu)異的生物力學優(yōu)勢，可以作為治療腓骨骨折的較好手術(shù)方法。但本研究選取的樣本量較少，隨訪時間不夠長，尚需大樣本量的隨機對照進一步觀察兩種手術(shù)方式固定腓骨的長期療效。