周宇　張龍生　周光清　付晶　崔華欠　蔡虹

【摘 要】本研究在格林模式指導(dǎo)下，結(jié)合廣州市天河區(qū)車陂街社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心家庭醫(yī)生簽約制度管理，從5個(gè)模塊進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)估，2個(gè)方面實(shí)施干預(yù)，3個(gè)角度進(jìn)行全面評(píng)價(jià)，以多維度的視角分析得出影響社區(qū)慢性病患者健康狀況的因素和存在的問題，并提出相應(yīng)的建議，為創(chuàng)新和優(yōu)化城市社區(qū)慢性病健康管理模式提供參考和借鑒。

【關(guān)鍵詞】PRECEDE- PROCEED模式; 家庭醫(yī)生簽約服務(wù)精細(xì)化管理; 慢性病; 健康管理

【中圖分類號(hào)】R172【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A【文章編號(hào)】1005-0019（2019）21--01

PRECEDE- PROCEED模式將 PRECEDE（教育診斷和評(píng)估中的傾向、促成和強(qiáng)化因素）與 PROCEED（教育和環(huán)境干預(yù)中的政策、管理和組織策略）有機(jī)結(jié)合，形成完整的理論框架。本研究以PRECEDE PROCEED模式為指導(dǎo)，在家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)管理下，對(duì)社區(qū)慢性病患者進(jìn)行全面干預(yù)，打造融健康管理家園為一體的家庭醫(yī)生簽約服務(wù)區(qū);最后再?gòu)倪^程、影響、結(jié)果3個(gè)層次對(duì)城市社區(qū)慢性病健康管理進(jìn)行評(píng)價(jià)，建立科學(xué)量化的慢性病管理效果評(píng)價(jià)指標(biāo)體系，以此提升社區(qū)慢性病綜合防治效果，改善居民健康狀況。

1 PRECEDE-PROCEED城市社區(qū)慢性病健康管理模式

1.1 系統(tǒng)診斷 付晶、周光清等人[1]從社會(huì)學(xué)診斷 、流行病學(xué)診斷 、行為與環(huán)境診斷、教育與組織診斷 、管理與政策診斷5個(gè)方面研究分析，由系統(tǒng)診斷可得出，車陂街社區(qū)慢性病健康管理面臨的主要問題是車陂街轄區(qū)范圍廣，人口流動(dòng)性大，社區(qū)基本公共衛(wèi)生服務(wù)的覆蓋率有待進(jìn)步擴(kuò)大;影響居民健康的危險(xiǎn)因素主要是不良的生活方式，社區(qū)居民慢性病患者和高危人群的自我健康管理意識(shí)有待加強(qiáng);社區(qū)的健康教育水平和宣教能力需大幅度提升，社區(qū)醫(yī)務(wù)人員團(tuán)隊(duì)的層次有待進(jìn)一步提升，以增加居民對(duì)社區(qū)的信任感和依賴感。

1.2 干預(yù)實(shí)施

1.2.1 醫(yī)社協(xié)同 車陂街社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心緊密聯(lián)系家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)中的社會(huì)力量，各家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)人員深入社區(qū)，定期開展義診、公眾咨詢、健康講座、上門等健康服務(wù);家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)中的醫(yī)聯(lián)體上級(jí)醫(yī)院專家開設(shè)全科-專家聯(lián)合門診、聯(lián)合病床，為居民提供醫(yī)聯(lián)體內(nèi)雙向轉(zhuǎn)診服務(wù)，健康教育等服務(wù)。 崔華欠等人[2]、阮細(xì)河等人[3]研究的社區(qū)健康管理模式構(gòu)建，表明拓展社區(qū)健康教育的內(nèi)容和渠道，對(duì)提高居民的健康意識(shí)和自我健康管理意愿，滿足居民對(duì)社區(qū)健康管理的需求有著重要意義。

1.2.2 醫(yī)防融合 家庭醫(yī)生簽約服務(wù)團(tuán)隊(duì)各司其職、精細(xì)化管理，針對(duì)不同人群制定個(gè)性化的精準(zhǔn)簽約服務(wù)，協(xié)同管理居民健康。在家庭醫(yī)生簽約團(tuán)隊(duì)管理下，本醫(yī)療和公共衛(wèi)生工作人員共同參與到健康檔案的管理和利用中，在門診、體檢、上門服務(wù)、義診等工作途徑中采集居民基本信息，及時(shí)發(fā)現(xiàn)慢性病患者和高危人群，建立和完善個(gè)人健康檔案。車陂街社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心引進(jìn)適合的APP 軟件互聯(lián)網(wǎng)檢測(cè)設(shè)備，通過基于物聯(lián)網(wǎng)技術(shù)的生理參數(shù)識(shí)別設(shè)備和無線射頻識(shí)別裝置，采集和監(jiān)測(cè)生理數(shù)據(jù)、并通過網(wǎng)絡(luò)傳輸至健康服務(wù)提供端，進(jìn)行健康監(jiān)測(cè)和管理，加強(qiáng)社區(qū)居民慢性病自我健康管理意識(shí)。

1.2.3 健康家園與家庭醫(yī)生簽約服務(wù)區(qū)一體化管理，為居民提供多樣化的健康管理服務(wù)。家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)有全科醫(yī)師、公衛(wèi)醫(yī)師、中醫(yī)康復(fù)等?？漆t(yī)師、護(hù)理、藥劑、檢驗(yàn)、心理咨詢師、營(yíng)養(yǎng)師、社會(huì)力量、志愿者、上級(jí)醫(yī)院?？漆t(yī)師，涵蓋了慢性病的預(yù)防、治療和康復(fù)的全周期，從生理和心理全方位關(guān)愛慢性病患者和高危人群。為居民提供慢性病預(yù)防、篩查、診斷、治療和康復(fù)的全程管理服務(wù)。

1.3 全面評(píng)價(jià) 通過 PRECEDE-PROCEED模式的過程評(píng)價(jià)、影響評(píng)價(jià)和結(jié)果評(píng)價(jià)，全面客觀地反映了車陂社區(qū)慢性病管理工作的成效與不足[1]。

1.3.1 過程評(píng)價(jià) 針對(duì)車陂街社區(qū)慢性病健康管理存在的問題，主要分別從家庭醫(yī)生簽約服務(wù)、健康檔案、健康教育、健康體檢及健康管理人才培訓(xùn)5個(gè)方面進(jìn)行了精細(xì)化管理和提升，制定好的健康干預(yù)策略都已按健康教育計(jì)劃執(zhí)行并實(shí)施。

1.3.2 影響評(píng)價(jià) 通過家庭醫(yī)生簽約團(tuán)隊(duì)管理、個(gè)性化教育、電子化建檔、自助式體檢和標(biāo)準(zhǔn)化醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)培訓(xùn)，成功使影響社區(qū)居民健康狀況的傾向因素、促成因素、強(qiáng)化因素和行為環(huán)境因素的發(fā)生了有效變化。

1.3.3 結(jié)果評(píng)價(jià) （1）車陂街社區(qū)在慢性病健康管理方面，健康管理率和體檢率與基本公共衛(wèi)生服務(wù)要求還存在一定的差距。（2）在健康檔案方面，社區(qū)目前的建檔率和檔案合格率仍需不斷提高。 （3）在社區(qū)健康教育方面，車陂街社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心2018年度共開展健康講座28次，舉辦健康咨詢活動(dòng)16次，發(fā)放宣傳材料62種，共計(jì)26132份，刊出宣傳欄26期。充分發(fā)揮了基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的便捷性和靈活性[1]。

2 PRECEDE-PROCEED聯(lián)合家庭醫(yī)生簽約制度的慢性病社區(qū)健康管理模式的意義

通過家庭醫(yī)生簽約團(tuán)隊(duì)健康管理，以PRECEDE- PROCEED城市社區(qū)慢性病健康管理為突破口，有助于真正形成“基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動(dòng)”的分級(jí)診療格局、搭建和完善慢性病信息化管理平臺(tái)、培養(yǎng)出一批高水平的慢性病健康管理實(shí)用型人才梯隊(duì)。

參考文獻(xiàn)

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阮細(xì)河，仰萍，王學(xué)良，等.以問題為導(dǎo)向的社區(qū)健康教育模式探討[J].中國(guó)健康教育，2015，31 （7）： 681-682.