葉麗倩

[摘要] 目的 探討根本原因分析法（root cause analysis，RCA）在腦外傷術(shù)后壓瘡預(yù)防護(hù)理中的應(yīng)用效果。方法 2016年2月—2019年2月對(duì)該院腦外科術(shù)后壓瘡預(yù)防護(hù)理措施實(shí)施RCA，查找問題及隱患，分析原因，提出解決措施，修改護(hù)理流程及措施，對(duì)護(hù)理人員培訓(xùn)，RCA后按改進(jìn)護(hù)理措施進(jìn)行護(hù)理，采用Braden量表及Shea分級(jí)量表評(píng)價(jià)RCA實(shí)施前（對(duì)照組）及實(shí)施RCA后（研究組）壓瘡發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)變化。結(jié)果 研究組及對(duì)照組術(shù)前Braden評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），手術(shù)后第3天及第7天兩組患者Braden評(píng)分均較術(shù)前降低（P<0.05），研究組術(shù)后第3天及第7天Braden評(píng)分均高于對(duì)照組（P<0.05）。研究組術(shù)后壓瘡NPUAP分期低于對(duì)照組（P<0.05）。結(jié)論 根本原因分析法能夠降低腦外傷術(shù)后患者壓瘡發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，提高皮膚護(hù)理質(zhì)量，改善護(hù)理效果。

[關(guān)鍵詞] 腦外傷;根本原因分析法;壓瘡;Braden量表;Shea量表

[中圖分類號(hào)] R49 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1672-5654（2019）09（a）-0003-03

[Abstract] Objective To explore the application effect of Root Cause Analysis （RCA） in the prevention and treatment of pressure sore after traumatic brain injury. Methods From February 2016 to February 2019， we implemented RCA on preventive nursing measures for pressure ulcers after brain surgery in the hospital， to find problems and hidden dangers， analyze the causes， propose solutions， modify the nursing procedures and measures， and train the nursing staff after RCA. According to the improved nursing measures， the Braden scale and Shea grading scale were used to evaluate the risk changes of pressure ulcers before RCA（control group） and after RCA （study group）. Results There was no statistically significant difference in the preoperative Braden score between the study group and the control group（P>0.05）. The Braden scores of the two groups were lower than those before the operation on the 3rd and 7th day after surgery（P<0.05）. The Braden scores on the 3rd and 7th day were higher than those in the control group（P<0.05）. The NPUAP stage of postoperative pressure ulcer in the study group was lower than in the control group（P<0.05）. Conclusion Root cause analysis can reduce the risk of pressure ulcers in patients with traumatic brain injury， improve the quality of skin care and improve the nursing effect.

[Key words] Brain trauma; Root cause analysis; Pressure sores; Braden scale; Shea scale

腦外傷術(shù)后患者多伴有不同程度的神經(jīng)功能障礙，導(dǎo)致活動(dòng)能力喪失或下降，患者術(shù)后多需要長(zhǎng)時(shí)間的臥床，發(fā)生受壓部位皮膚損害的風(fēng)險(xiǎn)極高[1]，對(duì)壓瘡的預(yù)防是護(hù)理的重點(diǎn)內(nèi)容之一。根本原因分析法（root cause analysis，RCA）是一類結(jié)構(gòu)化的問題處理方法[2]，對(duì)于發(fā)生的問題加以分析，查找其根本原因，并針對(duì)原因進(jìn)行改進(jìn)，最終降低發(fā)生問題的風(fēng)險(xiǎn)。該院針對(duì)腦外傷患者術(shù)后皮膚護(hù)理問題于2016年2月—2019年2月采用RCA進(jìn)行分析改進(jìn)，提高皮膚護(hù)理質(zhì)量，現(xiàn)就RCA前后的臨床護(hù)理資料進(jìn)行報(bào)道。

1 ?對(duì)象與方法

1.1 ?研究對(duì)象

泰興市第二人民醫(yī)院神經(jīng)外科對(duì)腦外傷術(shù)后患者皮膚護(hù)理實(shí)施RCA，選擇RCA前后患者作為研究對(duì)象，患者入選標(biāo)準(zhǔn)：①腦外傷診斷明確且行手術(shù)治療;②術(shù)后合并不同程度的運(yùn)動(dòng)或意識(shí)障礙;③患者家屬對(duì)研究?jī)?nèi)容知情同意?；颊吲懦龢?biāo)準(zhǔn)：①合并原發(fā)性中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病;②合并免疫系統(tǒng)疾病或糖尿病;③合并外周神經(jīng)疾病;④合并皮膚疾病。RCA前40例患者作為對(duì)照組，其中男28例、女12例;患者年齡19～64歲，平均年齡（47.2±6.2）歲;RCA后40例患者作為研究組，其中男30例，女10例;患者年齡21～68歲，平均（47.8±6.4）歲;兩組患者性別、年齡、GCS評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性，研究?jī)?nèi)容經(jīng)患者家屬知情同意，研究?jī)?nèi)容經(jīng)該院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 ?RCA方法

（1）成立RCA小組，查找問題。組建RCA小組，由護(hù)士長(zhǎng)擔(dān)任組長(zhǎng)，2名主管護(hù)師及2名護(hù)士擔(dān)任組員，護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)組織實(shí)施RCA小組活動(dòng)，定期召開活動(dòng)，主管護(hù)師負(fù)責(zé)對(duì)病區(qū)內(nèi)護(hù)理人員進(jìn)行培訓(xùn)提升。RCA小組通過調(diào)閱既往護(hù)理病歷，組員之間經(jīng)驗(yàn)分析以及查閱文獻(xiàn)等分析腦外傷患者術(shù)后發(fā)生壓瘡的風(fēng)險(xiǎn)及皮膚護(hù)理中存在的問題。發(fā)現(xiàn)腦外傷術(shù)后患者存在發(fā)生不同程度壓瘡的問題以及皮膚護(hù)理措施不到位等問題。

（2）分析原因。分析患者存在的壓瘡發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的進(jìn)行分析，其主要原因包括：①腦外傷后活動(dòng)能力下降或喪失，以及皮膚感覺、感知功能障礙，甚至長(zhǎng)時(shí)間處于昏迷狀態(tài)，患者自身因素容易引起皮膚受壓，而且對(duì)受壓部位的不適感減退，容易引起皮膚損害;②患者往往存在不同程度的體溫調(diào)節(jié)功能障礙，容易發(fā)生反復(fù)發(fā)熱等，導(dǎo)致皮膚潮濕，而且患者往往需要長(zhǎng)時(shí)間留置尿管，甚至存在大小便失禁，膀胱痙攣等因素，導(dǎo)致糞便及尿液污染皮膚等，也是導(dǎo)致皮膚潮濕的原因之一;③患者由于肢體活動(dòng)障礙和感知障礙，患者主動(dòng)活動(dòng)肢體時(shí)，往往存在不同程度的拖拽等動(dòng)作，導(dǎo)致皮膚存在剪切力及摩擦力;④部分病情較重患者往往需要長(zhǎng)時(shí)間的胃腸外營(yíng)養(yǎng)支持，往往存在營(yíng)養(yǎng)攝入不足，導(dǎo)致營(yíng)養(yǎng)障礙等風(fēng)險(xiǎn)。

（3）制定改進(jìn)措施并落實(shí)依據(jù)科室的護(hù)理現(xiàn)狀及原因分析，制定應(yīng)對(duì)措施及改進(jìn)方案，加強(qiáng)患者術(shù)后受壓皮膚的管理，如加用氣墊床、墊圈等，增加翻身頻率，每1.5 h翻身1次。術(shù)后加強(qiáng)對(duì)患者的體溫管理，定時(shí)測(cè)量體溫，合理應(yīng)用藥物、物理方法等進(jìn)行降溫，避免高熱的發(fā)生，對(duì)熱后對(duì)患者皮膚進(jìn)行擦拭，更換衣物，避免皮膚潮濕。同時(shí)注意引流管及尿管的護(hù)理，避免引流液及尿液等污染皮膚，引起皮膚潮濕?；颊咔逍押笸ㄟ^多種形式進(jìn)行溝通，尤其在患者主動(dòng)活動(dòng)肢體時(shí)，讓患者避免急躁情緒，避免拖拽肢體，導(dǎo)致皮膚承受剪切力及摩擦力，導(dǎo)致皮損的發(fā)生。對(duì)于存在吞咽障礙或昏迷患者，需要鼻飼營(yíng)養(yǎng)支持患者，給予足夠的熱量和營(yíng)養(yǎng)要素，避免患者皮膚營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)下降，增加皮膚損害的風(fēng)險(xiǎn)。

1.3 ?觀察指標(biāo)

觀察兩組患者術(shù)前、術(shù)后第3天及術(shù)后第7天Braden評(píng)分[3]，術(shù)后1個(gè)月兩組患者壓瘡NPUAP分級(jí)。

①Braden評(píng)分。Braden評(píng)分量表包括皮膚感知能力、潮濕程度、活動(dòng)能力、移動(dòng)能力、營(yíng)養(yǎng)狀況、摩擦力和剪切力等3個(gè)方面，總分23分，其中輕度危險(xiǎn)為15～16分，中度危險(xiǎn)為13～14分，高度危險(xiǎn)≤12分，得分越低，壓瘡風(fēng)險(xiǎn)越高。

②NPUAP分期患者壓瘡分期按2016版NPUAP分期進(jìn)行評(píng)估，并將無皮膚損害定義為0級(jí)，皮膚紅腫無真皮層損害為1期，伴有潰瘍及真皮層損害為2期，伴有全層皮膚的損害或缺損為3期，皮膚全層缺損并伴有皮下組織損害為4期。

1.4 ?統(tǒng)計(jì)方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，計(jì)量資料采用（x±s）表示，進(jìn)行t檢驗(yàn)，等級(jí)資料比較采用秩和檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 ?結(jié)果

2.1 ?兩組患者手術(shù)前后Braden評(píng)分變化

兩組患者術(shù)前Braden評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），術(shù)后第3天及第7天Braden評(píng)分均低于術(shù)前（P<0.05），研究組術(shù)后第3天及第7天Braden評(píng)分高于對(duì)照組（P<0.05）。見表1。

2.2 ?兩組患者術(shù)后壓瘡分期比較

兩組患者術(shù)后1個(gè)月進(jìn)行壓瘡評(píng)估，研究組患者壓瘡分期低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

3 ?討論

壓瘡是外科圍手術(shù)期護(hù)理的重點(diǎn)內(nèi)容之一，尤其對(duì)于腦外傷患者，術(shù)后神經(jīng)功能缺損，臥床時(shí)間長(zhǎng)，壓瘡的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)極高。有研究顯示[4-6]，腦外傷長(zhǎng)期臥床的患者，壓瘡的發(fā)生率約為22.6%～62.5%，其中2期及3期的壓瘡的發(fā)生比例較高，是患者護(hù)理過程中主要的并發(fā)癥之一，也是影響患者康復(fù)及生活質(zhì)量的因素之一。因此，在腦外傷術(shù)后患者的護(hù)理過程中，加強(qiáng)對(duì)皮膚的護(hù)理，預(yù)防壓瘡的發(fā)生，對(duì)改善患者的預(yù)后具有積極的意義。

RCA是常用的護(hù)理管理工具，能夠?qū)ψo(hù)理不良結(jié)果或風(fēng)險(xiǎn)事件的根本原因進(jìn)行查找，從而在本源上進(jìn)行改進(jìn)，預(yù)防不良護(hù)理結(jié)果的發(fā)生，改善護(hù)理質(zhì)量。在該組資料中，采用RCA對(duì)腦外傷患者術(shù)后皮膚護(hù)理進(jìn)行干預(yù)，對(duì)壓瘡發(fā)生的根本原因進(jìn)行分析，并進(jìn)行流程和護(hù)理措施的優(yōu)化[7]。發(fā)現(xiàn)在腦外傷患者術(shù)后護(hù)理過程中，患者發(fā)生壓瘡的風(fēng)險(xiǎn)除了圍手術(shù)期常見的原因外，也有其特殊性，如患者術(shù)后肢體功能障礙及感覺障礙、中樞性高熱等，均能夠增加壓瘡的風(fēng)險(xiǎn)[8]。在腦外傷患者術(shù)后的皮膚護(hù)理中，仍然要在細(xì)節(jié)上區(qū)別對(duì)待，降低壓瘡發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)RCA前后的護(hù)理質(zhì)量比較發(fā)現(xiàn)，研究組患者術(shù)后第3天及第7天Braden評(píng)分均高于對(duì)照組，提示壓瘡風(fēng)險(xiǎn)要低于對(duì)照組，而且術(shù)后1個(gè)月兩組患者壓瘡分級(jí)情況研究組也要優(yōu)于對(duì)照組，提示RCA對(duì)于降低患者壓瘡風(fēng)險(xiǎn)具有明顯的作用。

綜上所述，運(yùn)用RCA能夠改善腦外傷患者術(shù)后的皮膚護(hù)理質(zhì)量，降低壓瘡發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，提高護(hù)理質(zhì)量。

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（收稿日期：2019-06-07）