李璐

[摘要] 商業(yè)保險公司承保的社會醫(yī)療保險關系著每一個參保人的醫(yī)療保障，而社會醫(yī)療保險數據質量則是保證參保人根本利益的前提條件。因此，需要重視加強社會醫(yī)療保險數據質量工作，并通過有效的工作方式提高數據質量，使其發(fā)揮出社會醫(yī)療保險的意義。在大數據時代，社會醫(yī)療保險數據質量的相關工作，可以利用大數據的優(yōu)勢優(yōu)化工作流程、減輕工作負擔，并提高工作質量。

[關鍵詞] 社會醫(yī)療保;險數據質量;意義

[中圖分類號] F842.6 [文獻標識碼] A [文章編號] 1672-5654（2019）09（a）-0196-03

[Abstract] The social medical insurance covered by commercial insurance companies is related to the medical insurance of each insured， and the quality of social medical insurance data is the precondition for guaranteeing the fundamental interests of the insured. Therefore， we need to pay attention to strengthening the quality of social medical insurance data， and improve the quality of data through effective working methods， so that it can play the role of social medical insurance. In the era of big data， the work related to the quality of social medical insurance data can use the advantages of big data to optimize work processes， reduce work load， and improve work quality.

[Key words] Social medical insurance; Insurance data quality; Significance

當前，我國正處于大數據發(fā)展階段，很多行業(yè)在開展工作的時候，都可以充分利用大數據，通過對大數據的應用，不僅能夠有效保障工作效果，還可以大大減弱工作人員的工作量，社會醫(yī)療保險數據質量的提升，也可以利用大數據來實現。通過對社會醫(yī)療保險數據質量的提升，能夠使社會醫(yī)療保險的服務水平得到進一步提高，該文就對加強社會醫(yī)療保險數據質量工作的意義進行分析與探討，報道如下。

1 ?社會醫(yī)療保險數據質量工作的意義

1.1 ?加強社會醫(yī)療保險數據質量工作的意義

數據工作是進行行業(yè)調控和企業(yè)發(fā)展決策的重要基礎，所以強化社會醫(yī)療保險的數據質量能夠有利于更清晰地認識該行業(yè)的發(fā)展情況，從而更好地調整行業(yè)發(fā)展政策，推動醫(yī)療保險更好地服務居民醫(yī)療，從而提高保險的社會信任度，并提高人們的醫(yī)療保障水平。在實際工作中，利用大數據來對社會醫(yī)療保險數據進行完善，還可以有利于保險的快速結算，并且可以有效保障參保人員的就醫(yī)質量，為人們的身體健康提供更加有效的保障。同時，通過對大數據技術的應用，還可以實現數據信息的集中化管理。之前的社會醫(yī)療保險數據處理工作中，往往都需要由多個部門或者單位來對客戶基本信息進行錄入與整理，在錄入與整理過程中，通常會出現一些信息不完整以及錄入錯誤等問題，嚴重影響數據的準確性。而通過對大數據技術的應用，則能夠有效保障信息錄入的完整性以及準確性，可以為參保人員提供更加優(yōu)質的服務。

1.2 ?大數據戰(zhàn)略對醫(yī)療保險管理的意義

①保障設計管理現階段，很多醫(yī)療保險保障設計工作在開展的時候都沒有準確的設計依據，很大程度的影響了醫(yī)療保險保障設計的順利開展，且限制了相關產品業(yè)務的開發(fā)、推廣。而通過對大數據技術地應用，則能夠實現保障設計的有效管理，進而促進相關產品業(yè)務的開發(fā)、推廣。

②理賠運營管理醫(yī)療保險運營理賠管理工作中，詐騙、浪費以及濫用費用等風險的防控工作是非常重要的一部分。雖然詐騙案的發(fā)生概率并不是特別大，但是，所涉及到的金額卻是非常多的;而浪費與濫用屬于是過度醫(yī)療或者不合理醫(yī)療，雖然涉及到的金額不是特別多，但是浪費與濫用行為的發(fā)生概率卻是非常高的。在開展理賠運營管理時，保險部門可以充分利用大數據技術來進行數據挖掘，及時發(fā)現各種風險，從而達到對上述行為的防控，并提高理賠效率。

2 ?社會醫(yī)療保險現狀分析

2.1 ?社會醫(yī)療保險數據質量工作現狀

隨著社會保險行業(yè)地快速發(fā)展，商業(yè)保險機構所承保的社會醫(yī)療保險數據質量得到了有效的提高，且數據信息的應用效果也大大提升，為我國社會醫(yī)療保險的正常運營奠定了良好的基礎，為人們提供了優(yōu)質的保險服務。不過，雖然我國社會醫(yī)療保險數據質量以及數據的應用效果得到了有效的提高。但是，與實際的要求還有著非常大的差距。受到傳統(tǒng)社會醫(yī)療保險工作的影響，當前的社會醫(yī)療保險數據質量工作在實際開展的時候，往往會受到各種主觀因素以及客觀因素的限制，無法保證社會醫(yī)療保險數據質量，很多數據在收集、錄入與處理的時候都會出現錯誤，從而導致數據的準確性下降，影響社會醫(yī)療保險服務質量。所以，在大數據時代下，社會醫(yī)療保險必須要充分利用大數據技術，進而實現數據質量工作的優(yōu)化。

2.2 ?中國醫(yī)療保險管理的現狀

當前國內的醫(yī)療保險機制主要是由中央政府及各級部門進行統(tǒng)籌管理，基本醫(yī)療保險的形式主要是城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民和農村合作醫(yī)療3種類型，這3種保險都由地方政府進行管理。當前商業(yè)保險也逐漸完善和發(fā)展，對基本醫(yī)療形成了有效的補充，但是當前商業(yè)保險的整體市場規(guī)模還比較小，商業(yè)保險的總體規(guī)模尙不到基本醫(yī)療保險規(guī)模的1/10，而且在醫(yī)療保險中以賠付為目的的純醫(yī)療保障險種還要更少，因此市場中能夠起到醫(yī)療保障作用的保險規(guī)模更小。當前的醫(yī)療保險業(yè)務中，商業(yè)險的客戶有1/3來自于團體客戶，剩下的2/3是個人客戶，而且更多的人傾向于選擇儲蓄型的保險業(yè)務，不太看中真正的醫(yī)療保障效果。

相較于政府醫(yī)保，商業(yè)健康保險雖然規(guī)模還比較小，但是在政策的大力支持下，其規(guī)模正在不斷擴大。2012年發(fā)布的《關于開展城鄉(xiāng)居民大病保險工作的指導意見》，試點方式為采用招投標的方法來選擇商業(yè)醫(yī)療保險機構，讓其承辦大病補充保險的運營并承擔相應的風險，這給商業(yè)保險機構帶來了新的發(fā)展機遇，有效促進了我國商業(yè)保險機構的發(fā)展。2014年國務院發(fā)布的《關于加快發(fā)展現代保險服務業(yè)的若干意見》，進一步規(guī)劃了健康保險業(yè)在城鄉(xiāng)社會保障一體化和參與更多醫(yī)療衛(wèi)生體制改革中的作用，提出了“把商業(yè)保險建成社會保障體系的重要支柱，充分發(fā)揮商業(yè)保險對基本養(yǎng)老、醫(yī)療保險的補充作用”，并且“按照全面開展城鄉(xiāng)居民大病保險的要求，做好受托承辦工作”。這對于商業(yè)保險行業(yè)來說是一個非常好的消息。此外，我國正開展著對商業(yè)健康保險個人稅收優(yōu)惠政策的研究，雖然還沒有對優(yōu)惠政策的具體細節(jié)進行明確，但是政策的方向卻是非常明確。總之，我國政策的支持與推動，給商業(yè)健康保險帶來了非常重要的發(fā)展契機，在未來，商業(yè)健康保險必然為成為我國醫(yī)療保障系統(tǒng)中必不可少的一部分。商業(yè)保險機構要想在商業(yè)保險市場中占據有利地位，就必須要提升精細化經營管理水平，以此來提高自身的市場競爭力。

3 ?加強社會醫(yī)療保險數據質量工作的主要措施

3.1 ?利用大數據優(yōu)勢實現質量自動檢測

要實現社會醫(yī)療保險數據治理工作的順利開展，必須要加強對社保數據的引入力度，并充分利用大數據技術，來對商業(yè)保險公司所承保的社會醫(yī)療保險數據進行全方位的檢查。在社會醫(yī)療保險數據檢查過程中，應充分利用數據檢測技術，來發(fā)現數據中所存在的問題，并及時予以解決，從而保障社會醫(yī)療保險數據的準確性以及全面性，進一步提高社會醫(yī)療保險服務質量。由于社會醫(yī)療保險數據的錄入工作復雜性比較高，且很多數據的錄入都是由人工根據政府提供的數據信息來完成的，在錄入過程中，會受到諸多不確定因素的影響，很容易出現錄入不完整或者錄入錯誤等問題，影響社會醫(yī)療保險數據質量，進而影響社會醫(yī)療保險服務質量。同時，由于很多保險機構都沒有先進化的數據質量檢測技術，很多數據問題都無法被及時發(fā)現，這也很大程度地影響了數據質量。而在數據治理工作中，合理利用大數據技術，則能夠有效避免上述問題的發(fā)生，可以實現對大數據質量的自動檢測，及時發(fā)現數據中所存在的問題并生成檢測報告，進而保障社會醫(yī)療保險數據的完整性以及準確性。

3.2 ?利用大數據實現數據標簽化以及補充

為了實現社會醫(yī)療保險數據質量的進一步提升，在開展工作的時候，可以充分利用大數據技術來對數據信息進行全方位的分析與處理，根據客戶的特點，將其區(qū)分為對種類型，從而使保險機構可以針對不同的客戶群體，來提供不同的保險服務，確保保險服務質量。當前，大數據在國內很多行業(yè)都得到了廣泛的應用，且取得了非常可觀的應用效果，所以，在社會醫(yī)療保險領域也可以充分的利用大數據。因為社會保險工作的復雜性，很多保險工作者都不能深入地了解客戶，很大程度的限制了保險服務質量的提高。因此，保險機構需要充分利用大數據，來實現數據的標簽化并進行補充，使工作人員更加深入的了解客戶的實際情況，從而保障社會醫(yī)療保險服務質量。

3.3 ?利用大數據實現標準化的聯(lián)系信息

很多保險機構在開展保險數據處理工作的時候，往往都是采用人工錄入方法來對數據信息進行錄入，且很多錄入的數據信息都是由當地政府所提供的，這些數據信息的完整性以及準確性無法得到有效的保障。這就影響了社會醫(yī)療保險數據質量的提高，進而影響社會醫(yī)療保險服務質量。而在開展數據處理工作的時候，如果可以合理應用大數據，那么則可以使社保數據、公安部戶籍等數據得到充分的利用，實現聯(lián)系信息的標準化，不僅能夠保證數據的完整性，而且數據準確性也大大提高，很大程度的提升社會醫(yī)療保險服務質量。通過對大數據的應用，可以使社會醫(yī)療保險工作效率得到有效提高，同時，理賠服務也會變得非常簡便，可以獲得更多民眾的信任。

4 ?結語

作為一種新時代的產物，大數據在很多領域都得到了非常廣泛的應用，且應用效果也非?？捎^。因此，在社會醫(yī)療保險數據質量工作中，應充分利用大數據，來實現數據質量的提升，從而保證社會醫(yī)療保險服務的順利開展，為人們提供更加優(yōu)質的保險服務，進一步促進我國醫(yī)療保險領域的發(fā)展。

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（收稿日期：2019-05-27）