張培育，馬肖肖，薛 林，劉 杰

(1.新沂市人民醫(yī)院檢驗科，江蘇徐州 221400;2.徐州市婦幼保健院檢驗科，江蘇徐州 221400)

梅毒是由梅毒螺旋體引起的一種慢性傳染病，主要通過性接觸或血液傳播。近年來我國梅毒發(fā)生率呈逐年上升趨勢[1]，而孕婦中梅毒發(fā)病率也居高不下[2]，嚴重影響了母嬰健康。凡有梅毒感染史，無臨床癥狀或臨床癥狀已消失，除梅毒血清學陽性外無任何陽性體征，且腦脊液檢查正常者稱為潛伏梅毒(隱性梅毒)，其發(fā)生與機體免疫力較強或藥物治療劑量不足暫時抑制梅毒螺旋體有關。潛伏期妊娠梅毒無任何明顯癥狀，其傳染源易被忽略，再加上抗梅毒治療率低，導致流產、早產、死胎和先天梅毒兒等不良妊娠結局，更對母嬰的身體健康造成嚴重的威脅[3]。本研究從潛伏期妊娠梅毒患者血漿梅毒螺旋體DNA定量探討其對不良妊娠結局的影響，以期更有效地預防和控制先天梅毒。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇新沂市人民醫(yī)院及徐州市婦幼保健院2016年1月至2017年12月診治潛伏期妊娠梅毒患者為研究對象，臨床資料主要為產前和產后檢查的臨床資料。納入標準：(1)連續(xù)的梅毒血清學試驗變化，即非螺旋體試驗增加4倍或4倍以上，梅毒螺旋體抗原顆粒凝集試驗(TPPA)陽性。(2)無一期或二期梅毒的癥狀史。(3)其性伴侶病程在2年以內的一期、二期或潛伏梅毒。(4)基因檢測梅毒螺旋體DNA陽性可確診。(5)腦脊液檢查正常，排除神經梅毒；X線片、彩超、CT和MRI檢查排除骨關節(jié)梅毒、心血管梅毒和神經梅毒。除早期潛伏梅毒以外，其他幾乎均為病程病期不明的梅毒。近3個月內未接受過抗梅毒藥物治療。共納入136例潛伏期妊娠梅毒患者，妊娠20～24周，平均22.4周。對納入者健康宣教，告知抗梅毒治療的必要性。將其中70例接受正規(guī)抗梅毒治療并復檢患者作為治療組，年齡18～34歲，平均(24.5±3.2)歲；治療方案為給予青霉素肌肉注射，每側臀部120萬單位，共240萬單位，只注射1次；文化程度高中及以上占85.7%，因部分患者不能準確確定病程時間，故未將其納入統(tǒng)計。另66例因各種原因不接受正規(guī)治療者作為對照組，年齡20～32歲，平均(23.2±4.3)歲，文化程度高中及以上占69.7%。兩組年齡比較差異無統(tǒng)計學意義(t=1.698 9，P=0.091 7)，文化程度差異有統(tǒng)計學意義(χ2=1.698 9，P=0.040 9)。本研究經相應醫(yī)院倫理委員會同意,并與患者簽署知情同意書。

1.2檢測方法 采集患者靜脈血5 mL，取3 mL分離血清，用于梅毒血漿反應素快速試驗(RPR)和TPPA檢測；余2 mL用乙二胺四乙酸抗凝試管采集，靜置2.0 h后取上層血漿200 μL，全過程嚴格防止溶血，采血過程中不使用止血帶，血標本盡快送檢或置于-70 ℃冰箱凍存，留作血漿梅毒螺旋體DNA定量檢測。產后包括新生兒的檢測如上。TPPA為日本Fujirebio Inc公司產品；RPR為科華公司產品；血漿梅毒螺旋體DNA PCR試劑采用中山醫(yī)科大學達安基因診斷中心產品，其PCR引物包括上游引物：CGT CTG GTC GAT GTG CAA ATG AGT G；下游引物：CAC AGT GCT CAA AAA CGC CAC G。血漿梅毒螺旋體DNA PCR標本處理、定量標準品稀釋、結果判定等按試劑盒說明書進行，用ABI PE7700 PCR儀擴增。PCR擴增條件：93 ℃預變性2 min，然后按93 ℃ 45 s→55 ℃ 60 s，先做10個循環(huán)，最后按93 ℃ 30 s→55 ℃ 45 s，做30個循環(huán)，讀數并保存結果，血漿梅毒螺旋體DNA結果<1.0×103拷貝/毫升為正常值。

2 結 果

2.1治療組和對照組血漿梅毒螺旋體DNA定量情況分析 治療組孕婦產后血漿梅毒螺旋體DNA定量下降程度顯著大于對照組(P<0.05)；新生兒血漿梅毒螺旋體DNA陽性率低于對照組(P<0.05) 。見表1。

表1 治療組和對照組初檢、復檢及產后血漿梅毒螺旋體DNA定量情況(拷貝/毫升，對數值)

注：對照組有6例非正常分娩，實際新生兒60例；-表示此項無數據

2.2對照組血漿梅毒螺旋體DNA定量與先天性梅毒的關系 對照組中，引產、死胎、早產和宮外孕4種嚴重不良妊娠結局者，在血漿梅毒螺旋體DNA含量在>5.0、≤5.0、≤4.0和≤3.0定量段中分別為75.0%、75.0%、25.0%和7.1%。而治療組治療后無上述嚴重不良結局。對照組存活新生兒的TPPA和RPR同時陽性者血漿梅毒螺旋體DNA含量在>5.0、≤5.0、≤4.0和≤3.0定量段中分別為100.0%、100.0%、78.6%和54.2%。而治療組僅有≤4.0和≤3.0血漿梅毒螺旋體DNA定量段60.0%和15.4%。見表2。

表2 血漿梅毒螺旋體DNA定量與先天性梅毒的關系(n)

3 討 論

妊娠后感染梅毒或者梅毒患者合并妊娠統(tǒng)稱為妊娠梅毒，妊娠梅毒不但危害孕婦健康，梅毒螺旋體可以通過胎盤進入胎兒血液循環(huán)，導致流產、早產、死胎和先天梅毒兒等不良妊娠結局。胎兒可在分娩時經產道感染，出現梅毒的臨床表現，也可引起新生兒暴發(fā)性膿毒血癥，嚴重者可致死亡，或新生兒、兒童期無癥狀，但感染持續(xù)存在直到青春前期表現為晚期梅毒，這些都稱為先天梅毒[4]。研究數據表明，我國先天梅毒的疾病負擔依然很重，然而這是可預防和改善的[5]。

臨床上大量存在的潛伏期妊娠梅毒無任何明顯癥狀，患者自身重視不夠，其傳染源易被忽略，再加上對患者健康宣教不及時，抗梅毒治療率低，易導致流產、早產、死胎和先天梅毒兒等不良妊娠結局。潛伏期妊娠梅毒孕婦對所產嬰兒先天梅毒影響較明顯，對梅毒行早期診斷與治療至關重要[6]。采用正確的方式發(fā)現和評估潛伏期梅毒孕婦的不良妊娠結局非常重要，這可使臨床盡早采取干預措施預防阻斷梅毒母嬰傳播,降低胎兒及新生兒病死率[7]。

梅毒的初步診斷一般使用RPR和TPPA，然而這些試驗在早期的梅毒診斷方面存在問題，不管是血清學試驗還是顯微鏡檢查，均受限于較低的靈敏度和特異度，而早期梅毒血漿梅毒螺旋體DNA的PCR檢測陽性率較高，病變組織中的梅毒螺旋體DNA檢測是診斷先天梅毒較好的方法，但創(chuàng)傷性的檢查且標本不易取得影響推廣[8-9]。有研究發(fā)現，經血清學試驗診斷的潛伏梅毒，其血漿梅毒螺旋體DNA陽性率可達40.6%，其性伴侶也有較高的感染率，說明潛伏梅毒仍是一個重要的易被忽視的傳染源，且血漿梅毒螺旋體DNA含量越高，感染性伴侶的危險度越高。本研究將血漿梅毒螺旋體DNA的PCR定量檢測用于潛伏期妊娠梅毒患者對胎兒的影響作為研究方向，以期控制潛伏期妊娠梅毒患者不良妊娠的發(fā)生率。

本研究依據醫(yī)學倫理學原則，對每個潛伏期妊娠梅毒患者做了不良妊娠結局風險宣教，告知新生兒感染風險，但仍有相當數量患者因各種原因不接受抗梅毒治療，本研究將接受和不接受治療的潛伏期妊娠梅毒患者分別設為治療組和對照組，從納入研究者的基線水平看，對照組文化教育層次較低，因此，需要提高宣教力度，促使這部分孕婦接受治療。治療組與對照組初檢血漿梅毒螺旋體DNA定量結果差異無統(tǒng)計學意義，而治療后檢查發(fā)現對照組顯著高于治療組，接受治療是降低體內血漿梅毒螺旋體DNA的有效手段。新生兒血漿梅毒螺旋體DNA亦如此，對照組新生兒血漿梅毒螺旋體DNA陽性率顯著高于治療組，說明潛伏期妊娠梅毒血液中梅毒螺旋體是導致新生兒先天梅毒的重要原因。從對照組來看，引產、死胎、早產和宮外孕4種嚴重不良妊娠結局者顯著高于治療組，血漿梅毒螺旋體DNA定量值越高，不良妊娠結局的嚴重程度越高，所以，早期采取合理的治療干預是預防和控制先天梅毒的關鍵。

總之，潛伏期妊娠梅毒患者無任何明顯癥狀，易被忽略，且配偶未就診檢測或配偶拒絕檢測也是潛伏期妊娠梅毒發(fā)生率高的重要原因[10-11]。促進配偶就診，最大限度發(fā)現梅毒患者，加強產前檢查和健康宣教，可以盡早發(fā)現潛伏性妊娠梅毒。而潛伏期妊娠梅毒患者血漿梅毒螺旋體DNA定量對不良妊娠發(fā)病率有重要影響，潛伏期妊娠梅毒的孕婦應早期足量正規(guī)治療以防治胎兒感染。