股疝是疝囊通過股環(huán)經(jīng)股管向卵圓窩突出的疝,多發(fā)生在老年女性病人中,雖然發(fā)病率較低,約占腹外疝的3%～5%[1],但是嵌頓率較高，需急診手術(shù)。部分病人就診不及時,伴有小腸壞死,需要腸切除,增加了病人的手術(shù)風(fēng)險[2]?；加泄绅薜睦夏瓴∪艘话惆橛卸喾N疾病,一旦嵌頓越是高齡則實(shí)施手術(shù)風(fēng)險越大。大部分病人往往因凝血功能異常、腰椎病變或服用抗血小板抗凝的藥物,不適宜硬膜外麻醉,如若采取全麻則增加病人死亡的概率,即使度過麻醉這一關(guān),病人術(shù)后恢復(fù)也較慢[3]。采取局麻可以相應(yīng)的減少全麻帶來的不良反應(yīng),病人應(yīng)激小,術(shù)后利于恢復(fù),相對安全。但是需要手術(shù)醫(yī)師具備良好的專業(yè)技術(shù),對股疝解剖充分了解并有一定的手術(shù)經(jīng)驗(yàn),對腸壞死有較好的處理經(jīng)驗(yàn)。隨著我國老齡化的加劇,股疝的發(fā)病人數(shù)也隨之增高[4],相應(yīng)的股疝伴嵌頓的數(shù)量也在增加,臨床醫(yī)師不可避免地會遇到股疝伴腸壞死的病人。本文就嵌頓性股疝伴腸壞死的病人行局麻下疝修補(bǔ)加小腸切除的臨床效果予以歸納分析,為嵌頓性股疝伴腸壞死的病人探索一種安全有效的治療方式。

1 資料與方法

1.1 研究對象 收集2013～2017年金湖縣醫(yī)院普外科和徐州市中心醫(yī)院普外科兩家醫(yī)院急診收治嵌頓性股疝伴腸壞死的病人21例,年齡65～89歲,平均(79.2±7.9)歲,其中男7例,女14例,發(fā)病時間為(17.2±8.9)h,病人確診后予以急診行局麻下小腸切除加疝修補(bǔ)術(shù)。

納入標(biāo)準(zhǔn):(1)年齡>65歲;(2)經(jīng)手法復(fù)位困難;(3)伴有腸梗阻,無腹膜刺激征;(4)經(jīng)彩超確認(rèn)為腹股溝股疝;(5)凝血功能異常不適合硬膜外麻醉;(6)伴有其他疾病,全麻風(fēng)險大;(7)術(shù)中證實(shí)小腸壞死,無穿孔。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)腹部疼痛不適伴有腹腔感染;(2)CT提示存在腹腔腸管壞死;(3)腸破裂。

1.2 手術(shù)方式 術(shù)前予以止痛貼外用,術(shù)中予以利多卡因稀釋1倍浸潤麻醉,氟比洛芬酯注射液術(shù)中靜脈輸注。常規(guī)消毒鋪巾后,利多卡因浸潤麻醉,采取腹股溝韌帶下入路方式,在疝囊處行斜行切口,術(shù)中切開皮下組織分離到腸管的時候,觀察到小腸顏色發(fā)黑,明確診斷小腸壞死,予以腸鉗夾持壞死小腸或壞死小腸系膜,防止松解疝環(huán)口時壞死小腸進(jìn)入腹腔,松解疝環(huán)口后予以移出部分小腸直到血運(yùn)正常腸段(一般壞死小腸比較短),確定壞死小腸長度及切除范圍,在距離壞死腸管兩端約1 cm處行腸鉗夾閉,正常腸管斷端予以腸鉗固定留出吻合端約10 cm左右,在腸系膜根部浸潤麻醉后,切除壞死小腸,行小腸端端吻合,腸系膜縫合關(guān)閉,觀察到小腸顏色正常、腸蠕動正常,將吻合后腸管送回腹腔。將切開的腔隙韌帶,腹股溝韌帶和恥骨肌筋膜縫合修補(bǔ),關(guān)閉股環(huán),切口內(nèi)置引流管,縫合切口,待痊愈后3個月返院二次行股疝無張力修補(bǔ)術(shù)。

1.3 觀察指標(biāo) 分別記錄手術(shù)時間(從切皮開始計時至縫皮結(jié)束)、壞死小腸長度、術(shù)后排氣時間、術(shù)后引流量、切口感染情況、病人住院時間。術(shù)前和術(shù)后第1天抽血行血常規(guī)和生化指標(biāo)檢查,比較手術(shù)前后白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞絕對值、血紅蛋白和白蛋白水平。

1.4 術(shù)后隨訪 術(shù)后3個月、9個月對病人進(jìn)行隨訪,臨床手法檢查疝氣是否復(fù)發(fā),必要時行彩超檢測進(jìn)一步確認(rèn)。

2 結(jié)果

2.1 治療情況 21例病人實(shí)施了局麻下疝修補(bǔ)+壞死小腸切除手術(shù),手術(shù)過程順利，無死亡病例,術(shù)中病人疼痛能接受,心電監(jiān)護(hù)、血壓監(jiān)測等生命體征平穩(wěn),病人血壓未因局麻有較大波動,切除壞死小腸長度為(17.1±3.3)cm,手術(shù)時間為(69.3±13.2)min,術(shù)后住院時間為(8.1±3.4)d,術(shù)后引流天數(shù)為(2.4±0.5)d,術(shù)后引流量約(40.6±14.7)mL,其中3例病人出現(xiàn)切口感染,占比13%,予以充分引流換藥,加強(qiáng)抗感染治療后痊愈。術(shù)后即可少量飲水,術(shù)后12 h內(nèi)排氣19例,占90.5%,12～24 h排氣2例,占9.5%。排氣后行流質(zhì)飲食。血常規(guī)和生化指標(biāo)顯示術(shù)后血紅蛋白、白蛋白水平明顯降低(P<0.05),而中性粒細(xì)胞水平明顯升高(P<0.05),但是白細(xì)胞水平手術(shù)前后無明顯變化(P>0.05)。見表1。

表1 術(shù)前術(shù)后觀察指標(biāo)水平

注:與治療前比較,*P<0.05

2.2 隨訪 術(shù)后3個月16例返院行局麻下股疝無張力修補(bǔ)術(shù);1例在術(shù)后2個月時出現(xiàn)腹股溝疼痛感,經(jīng)彩超證實(shí)為股疝復(fù)發(fā),予以行局麻下股疝無張力修補(bǔ)術(shù);4例病人感覺無異常,未返院再次行股疝無張力修補(bǔ)治療,予以門診觀察。術(shù)后9個月隨訪,19例(16例行無張力疝修補(bǔ),3例未行無張力疝修補(bǔ))未見復(fù)發(fā),1例去世(未行二次無張力疝修補(bǔ)),1例失訪。

3 討論

雖然股疝的發(fā)病率低,但是嵌頓之后往往很難手法復(fù)位,因此發(fā)生絞窄的風(fēng)險較大[5]。如若嵌頓的股疝伴有腸壞死,強(qiáng)行復(fù)位可能帶來很大的危險,本來局限的炎癥經(jīng)強(qiáng)行復(fù)位會引起全腹膜炎體征,增加內(nèi)環(huán)境紊亂的程度,尤其給體質(zhì)較弱老年病人帶來生命危險[6]。以往處理嵌頓性股疝往往第一時間采用的是手法復(fù)位,然而復(fù)位的效果較差,即使復(fù)位成功多數(shù)還是要剖腹探查。相關(guān)文獻(xiàn)也報道此類病人死亡率很高[7]。經(jīng)過臨床的摸索,我們總結(jié)出一些臨床經(jīng)驗(yàn)：目前認(rèn)為一經(jīng)確診為股疝,可不強(qiáng)行復(fù)位,首選局麻探查,如若腸管無異常，行股環(huán)口松解后小腸還納,隨后行股疝無張力修補(bǔ)術(shù);如若出現(xiàn)小腸壞死,可予以局麻下行小腸切除加疝囊高位結(jié)扎疝環(huán)口,待二期行股疝無張力修補(bǔ)術(shù)。此過程主要目的在于通過局麻手段把手術(shù)完成,避免剖腹探查和全麻的實(shí)施,提高病人恢復(fù)的概率。

急診股疝伴嵌頓的病人往往病情重,其中伴有腸壞死的特為棘手,我們根據(jù)以往經(jīng)驗(yàn),在麻醉的選擇上傾向于選擇局麻,將全麻作為備用方案。一方面考慮多數(shù)病人為老年人,體質(zhì)較差,多伴有基礎(chǔ)疾病,發(fā)病時多數(shù)凝血功能異常,有硬膜外麻醉禁忌,全麻風(fēng)險大,即使手術(shù)成功也不利于病人恢復(fù)。另一方面,小腸對于切割疼不敏感,壞死小腸較短,無需大范圍牽拉,在大量局麻腹股溝疝修補(bǔ)的基礎(chǔ)上[8-9],局麻實(shí)施有可行性。

通過病例術(shù)前術(shù)后的生化指標(biāo)分析,我們發(fā)現(xiàn),此類病人術(shù)后中性粒細(xì)胞水平升高。我們可以得出病人不管是疾病本身的進(jìn)展還是局麻下手術(shù)的創(chuàng)傷,術(shù)后中性粒細(xì)胞水平升高是使用抗生素的有效提示。盡管小腸壞死,但是白細(xì)胞水平手術(shù)前后差異無統(tǒng)計學(xué)意義,和黃忠明等[10]報道一致,我們認(rèn)為壞死的腸管解決有可能有效地降低了術(shù)后感染。

本研究手術(shù)過程并不復(fù)雜,但是術(shù)后病人白蛋白和血紅蛋白均降低,我們認(rèn)為手術(shù)本身加劇或者導(dǎo)致了以上指標(biāo)的惡化。術(shù)前白蛋白即可輸注,術(shù)后口服營養(yǎng)支持，必要時可以輸注紅細(xì)胞。

本研究術(shù)后隨訪效果滿意。由于此類疾病發(fā)生較少,遠(yuǎn)期療效有待進(jìn)一步隨訪觀察,基層醫(yī)院容易第一時間接觸病人,局麻下小腸切除加疝修補(bǔ)技術(shù)容易掌握,對于開展有積極意義,可以服務(wù)基層醫(yī)院。盡管基層醫(yī)院也在開展局麻疝修補(bǔ)手術(shù),但是碰到嵌頓不易還納或者考慮小腸壞死的病人一般會采取轉(zhuǎn)診。然而隨著近年來臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)討論,基層醫(yī)院完全可以第一時間采取措施。我們也呼吁與基層醫(yī)院建立關(guān)系,可隨時轉(zhuǎn)診,使病人得到盡快治療,爭取第一時間手術(shù)是疾病治療的關(guān)鍵。

通過以上分析及臨床經(jīng)驗(yàn)的總結(jié),我們認(rèn)為對于伴發(fā)腸壞死的嵌頓性股疝可行局麻下疝修補(bǔ)術(shù)加壞死小腸切除術(shù),手術(shù)并不復(fù)雜而且時間短。局麻下小腸切除后端端吻合手術(shù)安全有效,容易實(shí)施,病人耐受性好,基層醫(yī)院具備開展這方面手術(shù)的條件,也具備時間上的優(yōu)勢,病人是受益的。由于股疝伴小腸壞死的病例數(shù)較少,缺乏大樣本的對照研究,隨訪時間短,遠(yuǎn)期療效還有待進(jìn)一步觀察。