隨著我國社會老齡化進程的不斷加劇，良性前列腺增生癥(benign prostatic hyperplasia, BPH)己經成為泌尿外科的常見疾病，它對老年男性生活質量影響越來越大[1]。對于伴有心、肺等疾病或合并多器官系統(tǒng)疾病，不具備麻醉手術條件，口服藥物不能有效改善癥狀的高齡及手術高危病人，治療較為困難。1980年由Fabian首先將金屬支架用于前列腺增生病人，取得良好效果[2]。我院自2017年10月至2018 年10月對14 例高齡前列腺增生病人采用新型螺旋形熱膨脹前列腺支架(Memokath)治療，取得了滿意效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年10月至2018年10月我科收入的14例高齡高危前列腺增生病人。年齡80～94歲，平均(82.0±4.5)歲； 前列腺體積22.3～214.3 mL,中位體積50.95 mL，所有病人均有不同程度的進行性排尿困難，并有尿頻、尿急、尿失禁等癥狀，所有病人夜尿平均4次/晚。合并心、肺或腎功能不全者10例(71.4%)；曾經接受冠脈支架植入手術，長期口服華法林等抗凝藥物者3例(21.4%)；合并糖尿病者5例(35.7%)；有尿潴留病史者9例(64.3%)；伴膀胱結石3例(21.4%)。

入選標準：(1)年齡≥80歲；(2)BPH高危病人(合并心、肺、腎功能不全、腦血管意外、糖尿病、晚期腫瘤等合并癥之一的BPH病人)；(3)藥物治療效果欠佳，同時對開放或者腔內手術耐受性差的病人；(4)麻醉分級Ⅱ～Ⅲ級，麻醉科醫(yī)師建議避免椎管內麻醉或全身麻醉。排除標準：神經源性膀胱、前列腺癌、膀胱腫瘤、嚴重尿路感染及尿道狹窄病人。

1.2 手術方法 所有病人均采用尿道黏膜表面麻醉。使用德國WOLF公司生產的纖維膀胱軟鏡完成手術。病人取平臥位，直視下置入膀胱軟鏡，先觀察尿道和膀胱內情況，排除尿道狹窄和膀胱腫瘤。使用專用標記夾標記，取膀胱內頸口至精阜與外擴約肌之間的距離為前列腺尿道長度，該長度數值再加0.5 cm即為選擇前列腺支架長度。同樣方法測量3次，取平均值即為最終結果。使用丹麥新型螺旋形熱膨脹前列腺支架(Memokath，型號028SW，珮恩醫(yī)學Pnn Medical A/S生產)，選擇和測量結果最匹配前列腺支架。使用支架植入系統(tǒng)將支架固定在膀胱軟鏡的頭端。將帶有支架的膀胱軟鏡重新自尿道口置入尿道，直至軟鏡視野和膀胱內頸口平齊，通過支架植入系統(tǒng)連續(xù)注入100 mL 60℃的熱水，使前列腺支架遠端膨脹固定在前列腺精阜和尿道外括約肌間位置，采用膀胱軟鏡觀察前列腺支架的具體位置無誤后緩慢撤出膀胱軟鏡。

如病人合并有膀胱結石，均先行局部麻醉并采用膀胱鏡配合大力碎石鉗碎石取石，如結石較大時同時行恥骨上膀胱造瘺，經造瘺口內鏡下鈥激光碎石取石，以避免尿道刺激導致前列腺支架植入不利。部分病人完成支架植入后未能當即正常排尿者，常規(guī)行恥骨上膀胱造瘺引流，待術后恢復正常排尿后拔除造瘺管。

1.3 觀察指標 分別在術前及術后1、3、6個月，行國際前列腺癥狀評分(International Prostate Symptom Score，IPSS)、最大尿流率(Qmax)、殘余尿量(RUV)檢查，并記錄術后尿頻、尿急、血尿、尿痛和排尿困難的相關情況。

2 結果

2.1 手術一般情況 所有病人均成功置入前列腺支架，支架植入平均手術時間為(25.5±4.5 )min，出血量為(10.5±5.5)mL。術后復查盆腔CT均提示支架位置良好。病人術后均能正常自主排尿。術后暫時未能自主排尿，行膀胱穿刺造瘺引流的病人，均在術后逐漸恢復自主排尿。術后隨訪期內無前列腺支架自行移位。

2.2 手術前后病人IPSS、Qmax、RUV比較 與術前比較，術后各時間點IPSS下降，Qmax 水平升高，RUV減少，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。術后各時間點之間IPSS、Qmax、RUV比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，提示短期療效確切。見表1。

觀察時間IPSS(分)Qmax(mL/s)RUV(mL)術前25.12±7.513.56±1.68235.45±130.54術后1個月7.34±1.86?11.14±3.65?14.54±8.72?術后3個月8.31±1.62?10.86±4.67?16.45±9.56?術后6個月10.54±2.14?10.24±3.52?17.23±8.43?注:與術前比較,?P<0.05

2.3 術后并發(fā)癥 術后出現明顯尿頻、尿急2例(14.2%)，給予M受體阻滯劑等治療，癥狀明顯好轉；間斷性肉眼血尿2例(14.2%)，均為長期口服華法林者，癥狀較輕均無需特別處理。間斷尿路感染2例(14.2%)，給予常規(guī)抗感染治療后可控制。3例伴膀胱結石病人隨訪6個月，未發(fā)現膀胱結石復發(fā)。

3 討論

BPH是老年男性常見疾病，嚴重影響病人的健康和生活質量[3]。現臨床常規(guī)開展的經尿道前列腺電切術、激光手術雖然對病人創(chuàng)傷較小，但其通過各種熱能切割的手術方式，均要求在全身麻醉或椎管麻醉下方可進行。但部分BPH病人由于合并嚴重的全身系統(tǒng)疾病而不能耐受上述手術方法。

隨著1980年世界首例前列腺支架治療前列腺增生癥的出現，前列腺支架廣泛用于治療高危BPH病人[4]。早期使用的單純網狀金屬支架近期療效雖較好，但隨著網架植入后時間的推移，上皮和前列腺組織會生長入支架的網狀結構中，導致支架逐漸嵌入前列腺組織內，易發(fā)生尿道再次梗阻。其治療效果有逐年下降之趨勢[5]。其次，相對嚴重的尿路刺激征和血尿也是困擾支架植入者的常見問題。

新型熱膨脹鎳鈦合金螺旋形支架Memokath，克服了傳統(tǒng)網狀支架的常見問題。支架為緊密的螺旋結構，作用于尿道壁的壓力均勻，幾乎不會嵌入前列腺組織，而且其表面附有生物涂層，也使上皮不易長入；支架植入后仍保持其鋼性管道結構，可有效保持尿道持續(xù)通暢性。支架末端喇叭口狀膨脹部分固定更好，術后支架移位等并發(fā)癥發(fā)生率明顯下降[6]。更為重要的是，Memokath前列腺支架植入手術可以在局部麻醉下進行，非常適用于高齡高危、無法耐受椎管或者全麻的病人，為解決前列腺梗阻治療打通一個新路徑。

該型支架已在國外普遍應用，Perrym等[7]對211例病人行該型支架的植入手術，所有病人共隨訪8年，所有病人術前平均IPSS評分為20.3分，術后3個月降至8.2分并保持穩(wěn)定。Bozkurt等[8]對29例高危麻醉風險的病人植入該型前列腺支架，術后隨訪1年，最大尿流率從6.2 mL/s提升至17.8 mL/s，術后5年最大尿流率仍保持在17.1 mL/s；Kimata等[9]報道了對37例需長期保留導尿的老年病人使用該型支架植入作為替代治療，平均隨訪33個月。術后統(tǒng)計顯示76.4%的病人術后殘余尿<50 mL，52%的病人的膿尿明顯改善。

前列腺支架Memokath可以通過使用膀胱硬鏡或者膀胱軟鏡完成植入手術，本研究中14例病人全部為膀胱軟鏡下植入，盡量減少內鏡對尿道黏膜的刺激，讓病人能夠更好地耐受手術。本組病例在植入前列腺支架術后均恢復自主排尿，隨訪半年以上IPSS、Qmax、RUV都得到明顯改善，具有較好的近期療效。部分病例有術后不能立刻排尿情況，考慮與術中操作導致尿道局部水腫，并且高齡老人膀胱逼尿肌力量較弱等因素有關，經過一段恢復期后，均能正常排尿。以往前列腺增生合并膀胱結石常被認為是前列腺支架植入手術的禁忌證，而本組中有3例病人通過膀胱鏡或者恥骨上造瘺碎石，取盡結石的同時，順利植入Memokath前列腺支架，從而打破了膀胱結石病人不能植入前列腺支架的技術壁壘，拓寬這一技術的使用范圍。本組病例近期無嚴重并發(fā)癥，尿路刺激征和間斷肉眼血尿可能和新型的支架結構有關，有待進一步研究。