帕金森病(Parkinson′s disease, PD)是中老年人常見(jiàn)的神經(jīng)變性疾病，除了運(yùn)動(dòng)遲緩、靜止性震顫、肌強(qiáng)直和姿勢(shì)步態(tài)異常等運(yùn)動(dòng)癥狀，還包括很多的非運(yùn)動(dòng)癥狀[1]。PD常見(jiàn)的非運(yùn)動(dòng)癥狀有體位性低血壓、嗅覺(jué)減退、便秘、認(rèn)知功能障礙及睡眠障礙等。臨床上約有30%以上的PD病人存在體位性低血壓[2-3]。體位性低血壓的主要表現(xiàn)為頭暈、視物模糊、主觀虛弱以及其他一些非特異性癥狀，比如容易疲勞、認(rèn)知功能障礙和呼吸困難等，嚴(yán)重的病人甚至?xí)霈F(xiàn)暈厥和跌倒，但并不是所有存在體位性低血壓的PD病人都會(huì)出現(xiàn)臨床癥狀[4]。因此，在PD病人中探討體位性低血壓的發(fā)生及其相關(guān)影響因素具有十分重要的意義。本研究主要探討PD病人中體位性低血壓的發(fā)生情況并分析其相關(guān)因素。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 選取2018年6～12月在我院神經(jīng)內(nèi)科住院治療的原發(fā)性PD病人130例作為研究對(duì)象，所有病人對(duì)左旋多巴具有良好的應(yīng)答。入組標(biāo)準(zhǔn)：(1) 臨床診斷依據(jù)2016年中國(guó)帕金森病診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]。(2) 年齡≥30歲；(3) 確診PD后病程至少1年；(4)病人有能力回答或配合進(jìn)行研究所涉及到的一系列量表或問(wèn)卷評(píng)估；(5)簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)： (1) 不典型或繼發(fā)性帕金森綜合征的病人；(2)病人合并嚴(yán)重的內(nèi)外科疾病，包括心血管疾病、呼吸系統(tǒng)疾病、泌尿系統(tǒng)疾病、代謝性疾病、惡性腫瘤等；(3)已接受外科手術(shù)治療的PD病人(包括蒼白球毀損術(shù)、丘腦毀損術(shù)、腦深部電刺激或器官移植)。入組病人中共有男82例，女48例，年齡40～85歲，平均(64.58±8.91)歲，病程1～20年，平均(6.19±4.14)年。研究在取得病人及其家屬同意后，簽署知情同意書(shū)。該研究獲得蘇州大學(xué)附屬第二醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理學(xué)委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 研究方法

1.2.1 一般資料收集：收集PD病人的性別、年齡、發(fā)病年齡、病程、用藥情況和HY分期。

1.2.2 問(wèn)卷評(píng)分：所有PD病人需經(jīng)過(guò)詳細(xì)的病史采集和神經(jīng)系統(tǒng)?？频牟轶w，符合研究的入組條件，安排簽署知情同意書(shū),并進(jìn)行統(tǒng)一帕金森病評(píng)定量表(UPDRS)、漢密爾頓抑郁量表(HAMD)、漢密爾頓焦慮量表(HAMA)、疲勞嚴(yán)重程度量表(FSS)、蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估(MoCA)量表、簡(jiǎn)易精神狀態(tài)檢查(MMSE)量表、帕金森病問(wèn)卷-39 (PDQ-39)和帕金森病非運(yùn)動(dòng)癥狀量表(NMSQ)等評(píng)估。同時(shí)記錄每例病人的年齡、性別、起病年齡、病程以及左旋多巴日等效劑量(levodopa equivalent dose，LED)。

1.2.3 血壓測(cè)量：PD病人需停用PD藥物12 h，于次日上午進(jìn)行血壓測(cè)量，首先仰臥位進(jìn)行血壓測(cè)量，然后站立3 min后再次測(cè)量血壓，若該病人站立位收縮壓下降20 mmHg和(或)舒張壓下降10 mmHg，則該病人存在體位性低血壓[6]。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 所有數(shù)據(jù)均使用SPSS 18.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，計(jì)數(shù)資料采用構(gòu)成比(百分比)表示，計(jì)量資料的組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)，相關(guān)分析采用Pearson相關(guān)分析。P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 PD病人體位性低血壓發(fā)生率 本研究中，共入組PD病人130例，其中男82例，女48例，體位性低血壓的發(fā)生率為42.3%。

2.2 合并低血壓組(PD-OH組)與不合并體位性低血壓(PD-NOH組)的臨床資料比較 PD-OH組病人的年齡顯著高于PH-NOH組(P<0.05)，起病年齡顯著高于PD-NOH組的(P<0.05)。PD-OH組病人的LED明顯高于PD-NOH組(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 合并與不合并體位性低血壓組臨床資料比較

2.3 PD病人血壓差值的相關(guān)因素分析 PD病人的收縮壓變化和年齡及起病年齡呈正相關(guān)(r=0.279，P=0.001；r=0.281，P=0.001)，和性別、病程、HY分期、LED、UPDRS1、UPDRS2、UPDRS3、NMSQ、HAMA、HAMD、FSS、MOCA、MMSE和PDQ39均無(wú)明顯相關(guān)性。見(jiàn)表2。

表2 PD病人血壓差值的相關(guān)因素分析

3 討論

PD病人中體位性低血壓的發(fā)生率至少約30%。研究表明，PD病人出現(xiàn)體位性低血壓，發(fā)病機(jī)制可能為調(diào)節(jié)血壓的交感神經(jīng)被突觸核蛋白病變破壞[3]。PD病人在疾病早期有可能出現(xiàn)無(wú)癥狀的體位性低血壓，隨著疾病逐漸進(jìn)展到中晚期，發(fā)生體位性低血壓的比例會(huì)明顯增高，并出現(xiàn)相應(yīng)的臨床癥狀[6]。我們研究發(fā)現(xiàn)，PD病人的起病年齡越晚，其出現(xiàn)體位性低血壓的可能性也更高。而合并體位性低血壓的PD病人是否有臨床癥狀，往往取決于臥立位時(shí)血壓下降的程度和速度。如果是嚴(yán)重的直立性低血壓，病人的血壓明顯下降，會(huì)導(dǎo)致腦部組織的嚴(yán)重缺血，出現(xiàn)暈厥，可瞬間出現(xiàn)神志不清、跌倒等，而在病人跌倒后血壓又會(huì)迅速恢復(fù)。

體位性低血壓是病人在直立位時(shí)血壓出現(xiàn)明顯的降低，而血壓降低會(huì)導(dǎo)致腦部供血不足，從而引起腦組織的缺血性損傷。PD病人因存在黑質(zhì)紋狀體的多巴胺能神經(jīng)元退化，出現(xiàn)體位性低血壓時(shí)會(huì)加重細(xì)胞損傷，出現(xiàn)嚴(yán)重的腦損害[3，7]。有些病人因?yàn)椴〕梯^長(zhǎng)，癥狀嚴(yán)重，需要服用較大劑量的左旋多巴，左旋多巴具有一定的降壓作用，再加上PD本身的病變導(dǎo)致的低血壓，多種因素混雜在一起，可發(fā)生嚴(yán)重的低血壓[8]。這些與我們的研究結(jié)果中發(fā)現(xiàn)的合并體位性低血壓的PD病人左旋多巴等效劑量更高的結(jié)論也是相符合的。

神經(jīng)源性體位性低血壓治療的目的并非令立位血壓達(dá)標(biāo)，而是緩解體位性低血壓癥狀、改善生活質(zhì)量、減少并發(fā)癥及降低死亡率[9]。目前在臨床工作中，處理體位性低血壓的方法主要包括糾正可能引起或者加重體位性低血壓的潛在因素，如避免使用多巴胺或多巴胺受體激動(dòng)劑，以及利尿藥、血管擴(kuò)張劑等，這些藥物可能會(huì)加重體位性低血壓的癥狀。非藥物治療的方法包括飲食上的調(diào)整，避免咖啡因、酒精和糖類飲料的攝入，保證每日總液體和鹽類的攝入。若癥狀嚴(yán)重影響PD病人生活時(shí)，還可以考慮藥物治療，包括米多君、屈昔多巴和氟氫可的松等藥物[9-10]。

因此，重視PD合并體位性低血壓的發(fā)生及對(duì)PD病人血壓的規(guī)范化管理也是非常重要，尤其是對(duì)早期發(fā)現(xiàn)可能存在體位性低血壓而又沒(méi)有臨床癥狀的PD病人，具有重要意義。如盡量調(diào)整左旋多巴藥物的使用劑量，提高PD病人的生存質(zhì)量。