孟會(huì)紅 劉永剛

071000保定市第一中心醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)一科，河北 保定

延髓梗死是臨床上一種罕見的腦血管疾病，延髓是呼吸中樞與循環(huán)中樞所在，對(duì)大腦半球、小腦、基底節(jié)、脊髓之間的神經(jīng)纖維起著傳導(dǎo)作用，同時(shí)還聚集著諸多后組顱神經(jīng)核團(tuán)，當(dāng)發(fā)生延髓梗死時(shí)，其臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣，而目前國(guó)內(nèi)尚缺乏延髓梗死所致反復(fù)竇性停搏的研究報(bào)道[1-2]。本研究就我院收治的1例延髓梗死后反復(fù)竇性停搏病例資料分析報(bào)告如下。

病歷資料

患者，男，59 歲。主因“頭暈3 d，左側(cè)面部麻木、飲水嗆咳、站立不穩(wěn)1 d”于2017年5月26日入院。既往腦梗死病史10年，高血壓病史4年，2型糖尿病史3年，無冠心病病史，無煙酒史。

現(xiàn)病史：3 d 前無明顯誘因出現(xiàn)眩暈，伴有視物成雙、惡心及嘔吐，就診于當(dāng)?shù)乜h醫(yī)院，給予口服藥及輸液治療，視物成雙癥狀被緩解，1 d前出現(xiàn)左側(cè)面部麻木，飲水嗆咳，站立不穩(wěn)，左手持物不穩(wěn)，頻繁呃逆。

查體：體溫36.5℃，脈搏59 次/min，呼吸17 次/min，血壓左側(cè)141/86 mmHg、右側(cè)131/81 mmHg。心、肺、腹查體未見明確異常，神經(jīng)系統(tǒng)查體：神志清楚，言語流利，雙側(cè)瞳孔正大等圓，光反射靈敏，眼動(dòng)充分，雙眼向左側(cè)注視時(shí)可見水平眼震，左側(cè)眼裂小，左側(cè)面部少汗，伸舌左偏，左側(cè)咽反射未引出，四肢肌力Ⅴ級(jí)，肌張力正常，左側(cè)肢體共濟(jì)欠穩(wěn)準(zhǔn)，左側(cè)面部及右側(cè)肢體痛覺減退，雙側(cè)病理征未引出，頸無抵抗。

輔助檢查：①頭顱及胸部CT檢查顯示：腦內(nèi)多發(fā)腔隙灶，左眼眶壁內(nèi)側(cè)壁陳舊性骨折，肺間質(zhì)性改變。凝血四項(xiàng)、血漿D 二聚體、血常規(guī)、感染五項(xiàng)、尿便常規(guī)、腫瘤兩項(xiàng)、肝腎功能、血脂、血沉、C 反應(yīng)蛋白未見明確異常。糖化血紅蛋白7.60%，空腹靜脈血糖8.71 mmol/L，同型半胱氨酸15.30 mmol/L；大致正常心電圖。②心臟超聲：主動(dòng)脈瓣及二尖瓣少量返流。③雙下肢血管超聲：雙下肢動(dòng)脈內(nèi)膜損害伴多發(fā)斑塊，雙下肢脛前動(dòng)脈及左下肢脛后動(dòng)脈節(jié)段性狹窄，右下肢脛后動(dòng)脈下段重度狹窄或閉塞，左側(cè)小腿肌間靜脈血栓。④頸部血管超聲：雙側(cè)頸動(dòng)脈內(nèi)-中膜不均增厚伴斑塊(多發(fā))，左側(cè)椎動(dòng)脈頻譜形態(tài)異常，顱內(nèi)段閉塞可能，右側(cè)鎖骨下動(dòng)脈斑塊，雙側(cè)頸靜脈及椎靜脈未見明確異常。⑤頭顱核磁(圖1-3)：延髓梗死，雙側(cè)放射冠及基底節(jié)區(qū)多發(fā)軟化灶，腦動(dòng)脈硬化。⑥頭頸部CTA：頭頸動(dòng)脈血管硬化改變，左側(cè)椎動(dòng)脈V3、V4段彌漫性重度狹窄至閉塞，診斷為腦梗死。

治療：阿司匹林腸溶片予以抗血小板，阿托伐他汀鈣片穩(wěn)定斑塊，鹽酸二甲雙胍緩釋片及阿卡波糖片降糖，注射用血塞通改善微循環(huán)，小牛血清去蛋白注射液營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)，丁苯酞氯化鈉注射液促進(jìn)側(cè)支循環(huán)建立等綜合治療。間斷呃逆，給予注射用泮托拉唑鈉、枸櫞酸莫沙必利分散片、利多卡因注射液、甲氧氯普胺注射液治療，同時(shí)給予普通針刺及穴位注射治療。經(jīng)治療患者頭暈緩解，四肢活動(dòng)自如，間斷呃逆。2017年6月6日坐起時(shí)突發(fā)呃逆，隨之意識(shí)喪失，無肢體抽搐，約3 s緩解，醒后未訴不適，四肢活動(dòng)自如，復(fù)查心電圖未見明顯異常。血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)、心肌酶、心梗、心衰、血漿D 二聚體、血?dú)夥治鑫匆娒鞔_異常。復(fù)查頭顱CT：雙側(cè)基底節(jié)區(qū)及放射冠區(qū)腔隙灶，左眼眶內(nèi)側(cè)壁陳舊性骨折。肺動(dòng)脈增強(qiáng)CT：肺動(dòng)脈CTA 未見明確異常?；颊叻磸?fù)發(fā)作呃逆，意識(shí)喪失，5 s 左右緩解，心電監(jiān)測(cè)可見心律失常、竇性停搏，最長(zhǎng)停搏時(shí)間長(zhǎng)達(dá)6 s。24 h動(dòng)態(tài)心電圖(圖4)：竇性心律，長(zhǎng)間期數(shù)7次，最長(zhǎng)間期7 728 ms。聯(lián)系心內(nèi)科緊急給予臨時(shí)起搏器安置術(shù)，術(shù)后未發(fā)作意識(shí)不清，2017年6月13日給予永久起搏器植入術(shù)，術(shù)后病情平穩(wěn)出院。

圖1 頭顱核磁DWI可見左側(cè)延髓高信號(hào)病灶

圖2 T2可見左側(cè)延髓高信號(hào)影

圖3 頭顱核磁矢狀位T2可見延髓高信號(hào)影

圖4 24 h動(dòng)態(tài)心電圖可見長(zhǎng)間歇，長(zhǎng)達(dá)6 s

討 論

延髓梗死的病理改變類似于腦內(nèi)其他部位腦梗死，主要為腔隙性腦梗死，不同分支引起的延髓腦梗死可導(dǎo)致不同部位受損，椎動(dòng)脈、基底動(dòng)脈、脊髓前動(dòng)脈等部位引起的延髓腦梗死，可損傷內(nèi)側(cè)丘系、迷走神經(jīng)核團(tuán)區(qū)、皮質(zhì)脊髓束；由椎動(dòng)脈、小腦后下動(dòng)脈、椎基底動(dòng)脈分支引起的延髓腦梗死可損傷繩狀體、前庭核、迷走神經(jīng)、舌咽、脊髓丘腦束等，且臨床表現(xiàn)大不相同，前者表現(xiàn)為交叉性癱瘓，即為延髓內(nèi)側(cè)綜合征；后者多表現(xiàn)為感覺分離障礙，惡心、嘔吐、眩暈、呃逆等，即為延髓外側(cè)綜合征[3-4]。

本報(bào)告中1 例患者根據(jù)病史、體格檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查及影像學(xué)檢查，考慮患者是由于腦梗死、糖尿病、高血壓等病史而導(dǎo)致的血管狹窄或閉塞，最終引發(fā)延髓外側(cè)綜合征，因同時(shí)伴有下肢靜脈血栓形成、腦動(dòng)脈硬化、頸動(dòng)脈斑塊，經(jīng)常規(guī)抗血小板、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、改善微循環(huán)、降糖、穩(wěn)定斑塊等治療后，患者頭暈緩解，四肢活動(dòng)自如，但隨后幾天出現(xiàn)呃逆發(fā)作，意識(shí)喪失，并出現(xiàn)竇性停搏、心律失常，24 h 動(dòng)態(tài)心動(dòng)圖顯示多次出現(xiàn)竇性停搏，經(jīng)安裝永久起搏器植入術(shù)后病情平穩(wěn)。通過對(duì)該例延髓梗死后竇性停搏的病例報(bào)道，旨在提高神經(jīng)科醫(yī)師對(duì)罕見病的認(rèn)知，并積極利用各種輔助檢查方法提高診斷率，為患者制定更加合理有效的治療措施，保障患者生命安全。

綜上所述，延髓梗死后竇性停搏較為罕見，相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道較少，應(yīng)加以重視，提高診斷率，密切注視病情變化，采取有效的治療措施。