劉彥 薛小萍 張真穩(wěn) 孫曉芳 周杰 練慧斌 羅藝 徐剛(通信作者)

225001江蘇省蘇北人民醫(yī)院內(nèi)分泌科1，江蘇 揚(yáng)州

225001江蘇省蘇北人民醫(yī)院輸血科2，江蘇 揚(yáng)州

225001江蘇省蘇北人民醫(yī)院燒傷整形科3，江蘇 揚(yáng)州

難治性創(chuàng)面多繼發(fā)于嚴(yán)重創(chuàng)傷、感染、糖尿病、神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)不良、放射性損傷等，是臨床面臨的治療難題。如果難治性創(chuàng)面患者合并糖尿病更容易出現(xiàn)病程延長(zhǎng)，難以愈合，是糖尿病患者致殘、致死的主要原因。近年來(lái)，治療難治性創(chuàng)面的新技術(shù)、新方法不斷涌現(xiàn)，筆者參與組成的多學(xué)科合作團(tuán)隊(duì)嘗試將多種新技術(shù)結(jié)合應(yīng)用在糖尿病合并難治性創(chuàng)面的患者中，效果較好，現(xiàn)將糖尿病難治性創(chuàng)面3例的診治過(guò)程報(bào)告如下。

病歷資料

例1：患者，男，67歲，2019年1月22日因“口干多飲20年，左足第五趾發(fā)黑破潰流膿1 個(gè)月”收入本院內(nèi)分泌科。入院后糖尿病足分級(jí)分期為：wagner 4 級(jí)，Taxas 4 級(jí)D 期。入 院 后 查空腹血糖：13.44 mmol/L(本院參考值：3.89～6.11 mmol/L)；糖化血紅蛋白：13%(本院參考值：0%～6.2%)；血白蛋白：34.1 g/L(本院參考值：40～55 g/L)，血肌酐148 μmol/L(本院參考值：44～133 μmol/l)；血常規(guī)：紅細(xì)胞3.27×1012/L[本院參考值：(4.3～5.8)×1012/L]；血紅蛋白：111 g/L(本院參考值：130～175 g/L)；白細(xì)胞10.94×109/L(本院參考值：3.5～9.5×109/L)；血小板：187×109/L[本院參考值(125～350)×109/L]；查雙下肢動(dòng)脈多普勒：雙下肢動(dòng)脈散在粥樣斑點(diǎn)形成；查左足MRI 示左足第3、4、5 趾骨近端信號(hào)異常，考慮骨髓水腫或炎癥可能，左足周軟組織腫脹；左側(cè)ABI 0.8，右側(cè)ABI 0.9；局部和血培養(yǎng)均陰性；予門(mén)冬胰島素30早16 U，晚14 U皮下注射控制血糖、抗炎，術(shù)前準(zhǔn)備后于1月26日由本院燒傷整形科行手術(shù)清除左足第五趾及周?chē)鷫乃澜M織，病理示(左足第五趾)組織灶區(qū)被覆鱗狀上皮，并見(jiàn)較多壞死，有大量淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞、中性粒細(xì)胞等浸潤(rùn)。截趾后局部創(chuàng)面可見(jiàn)新鮮肉芽，創(chuàng)面縮小至3 cm×2 cm，出院囑其回當(dāng)?shù)蒯t(yī)院繼續(xù)換藥，于2019年2月3日出院。8 d 后，患者在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院間斷換藥后再次出現(xiàn)左足疼痛加劇，來(lái)本院復(fù)診發(fā)現(xiàn)其手術(shù)后創(chuàng)面基底肉芽生長(zhǎng)欠佳，有膿性分泌物滲出，再次收入院。第2 次住院糖尿病足分級(jí)分期為：wagner 3級(jí)，Taxas 3級(jí)D期。查創(chuàng)面分泌物培養(yǎng)示：糞腸球菌；血常規(guī)紅細(xì)胞2.56×1012/L；血紅蛋白：86 g/L；白細(xì)胞4.17×109/L；血小板：168×109/L。大生化：葡萄糖：18.06 mmol/L；血肌酐：169.0 μmol/L。胰島素方案改為4次/d：門(mén)冬胰島素6/4/4 U三餐前+甘精胰島素晚7 U。入院后行局部殘端清創(chuàng)換藥后，局部愈合緩慢，多學(xué)科討論后考慮患者為慢性糖尿病潰瘍，經(jīng)久難愈，2019年3月28日對(duì)患者及家屬進(jìn)行知情同意談話后進(jìn)行清創(chuàng)縫合術(shù)+自體富血小板血漿(APG)局部治療。實(shí)行APG前難治性糖尿病足創(chuàng)面情況見(jiàn)圖1～2。

圖1 截趾術(shù)后反復(fù)難愈合的創(chuàng)面

圖2 APG治療前創(chuàng)面床準(zhǔn)備

圖3 將APG注入創(chuàng)面床

圖4 注入APG后縫合創(chuàng)面

圖5 愈合后出院1周隨訪

圖6 難愈合的術(shù)后大腿部位創(chuàng)面

圖7 擴(kuò)創(chuàng)+APG+VSD后的創(chuàng)面

圖8 APG治療7 d后拆除VSD的創(chuàng)面

獲得APG后立即用注射槍注入清創(chuàng)后的創(chuàng)口內(nèi)。部分覆蓋左足殘余創(chuàng)面，截趾殘端創(chuàng)口間斷縫合關(guān)閉。APG 操作參數(shù)：自體新鮮全血50 mL，兩次離心法后獲得APG，治療后留取少許送檢血小板濃度為1009×109/L。2 周后局部愈合良好，4月15日出院。出院1周后門(mén)診隨訪，局部干燥無(wú)滲出，見(jiàn)圖3～5。

例2：患者，女，67 歲，因“口干多飲6年，胸悶不適1 d”于2019年3月7日住入本院心內(nèi)科，造影診斷：冠心病，3 支病變。3月17日行冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)(體外循環(huán))。入院時(shí)空腹血糖：13.24 mmol/L；血白蛋白：41.3 g/L；血肌酐39 μmol/L；入院前在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院查糖化血紅蛋白：13.1%(當(dāng)?shù)蒯t(yī)院參考值：0～6.1%)。術(shù)后血糖明顯升高，波動(dòng)于16～25 mmol/L，請(qǐng)內(nèi)分泌科會(huì)診后予胰島素泵強(qiáng)化血糖治療后血糖逐漸下降至正常1 周后改為門(mén)冬胰島素7/7/7 U 三餐前+甘精胰島素8 U 皮下注射，出院前改為甘精胰島素6 U，1 次/d+格列齊特60 mg，1 次/d+二甲雙胍0.5 g，2 次/d。術(shù)后胸部正中切口6.0 cm×1.0 cm和左大腿取靜脈處手術(shù)切口12.0 cm×2.5 cm 均愈合緩慢。局部清創(chuàng)換藥后左大腿創(chuàng)面愈合緩慢，且有少量滲出，創(chuàng)面分泌物細(xì)菌培養(yǎng)陰性。多學(xué)科討論后考慮患者為術(shù)后糖尿病難治性創(chuàng)面。2019年4月11日對(duì)患者及家屬進(jìn)行知情同意談話后進(jìn)行左大腿擴(kuò)創(chuàng)+負(fù)壓持續(xù)吸引(VSD)+APG 局部治療。操作前查血常規(guī)：紅細(xì)胞4.04×1012/L，血紅蛋白：118 g/L，白細(xì)胞7.61×109/L，血小板：245×109/L。操作過(guò)程中患者取平臥位，全身麻醉成功后常規(guī)消毒術(shù)區(qū)、鋪巾，可見(jiàn)左大腿10.0 cm×2.5 cm 大小的創(chuàng)面，達(dá)深筋膜層，見(jiàn)圖6。

用手術(shù)刀于左大腿創(chuàng)面邊緣切開(kāi)皮膚、皮下組織，切除創(chuàng)面殘留壞死及老化肉芽組織。生理鹽水沖洗創(chuàng)口，電凝止血徹底。抽取自體新鮮全血50 mL，兩次離心獲得APG，注入創(chuàng)口內(nèi)。邊緣予“3-0”慢薇喬線分層間斷縫合。取一次性負(fù)壓引流護(hù)創(chuàng)材料15 cm×10 cm 套件壹套，置于左大腿創(chuàng)口表面，貼膜妥善固定引流材料及導(dǎo)管。導(dǎo)管接負(fù)壓，引流通暢；7 d后拆除負(fù)壓，局部創(chuàng)口愈合良好，無(wú)滲出感染。18 d后拆除局部縫線，局部創(chuàng)口愈合良好，無(wú)滲出感染。胸部創(chuàng)口每日常規(guī)清創(chuàng)換藥，縮小至3 cm×2 cm，局部干燥無(wú)滲出，2019年5月6日出院。出院后每周隨訪，目前行走自如，血糖控制良好，胸部創(chuàng)口在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院繼續(xù)換藥，5月13日愈合。APG 操作參數(shù)：自體新鮮全血50 mL，兩次離心法后獲得APG，治療后留取APG 少許送檢血小板濃度為：1249×109/L，見(jiàn)圖7～9。

例3：患者，男，46 歲，因“頭部、雙手、雙上肢、背部5% Ⅲ度燒傷”于2019年3月11日入本院燒傷科。既往否認(rèn)糖尿病，此次因被10 kV電流擊中后出現(xiàn)多處電擊燒傷，雙手創(chuàng)面均可見(jiàn)骨暴露，左手創(chuàng)面見(jiàn)圖10。入院后查空腹血糖：16.2 mmol/L；糖化血紅蛋白：6.4%；生化檢查示：白蛋白：48.3 g/L，谷丙轉(zhuǎn)氨酶：57 U/L(本院參考值：7～40 U/L)，谷草轉(zhuǎn)氨酶：92U/L(本院參考值：13～35 U/L)，血肌酐：72 μmol/L；血常規(guī)示：血紅蛋白：143 g/L，白細(xì)胞：17.62×109/L，血小板：184×109/L；手部創(chuàng)面細(xì)菌培養(yǎng)示溶血性葡萄球菌。病程中行雙手、枕部、背部擴(kuò)創(chuàng)+負(fù)壓引流+植皮術(shù)，手術(shù)清創(chuàng)后血糖明顯升高，波動(dòng)于12.3～16 mmoL/L 之間。予門(mén)冬胰島素30 U早、10 U晚、10 U餐前皮下注射后血糖逐漸下降，波動(dòng)在7.8～8.9 mmol/L，根據(jù)藥敏加用抗生素抗炎。右手、枕部、背部創(chuàng)面恢復(fù)較好，右手進(jìn)一步行擴(kuò)創(chuàng)皮瓣轉(zhuǎn)移+植皮術(shù)后創(chuàng)面愈合。左手?jǐn)U創(chuàng)后局部肉芽生長(zhǎng)緩慢，壞死組織和滲出均較多，應(yīng)用清創(chuàng)和VSD治療1個(gè)月余后仍無(wú)創(chuàng)面的明顯縮小，肉芽生長(zhǎng)緩慢，創(chuàng)面面積約4 cm×5.5 cm，深度3 cm，可見(jiàn)骨暴露，見(jiàn)圖11。多學(xué)科討論后考慮患者左手創(chuàng)面為糖尿病相關(guān)難治性創(chuàng)面，2019年4月19日對(duì)患者及家屬進(jìn)行知情同意談話后進(jìn)行左手?jǐn)U創(chuàng)+APG 局部治療。實(shí)施APG 后隔天簡(jiǎn)單更換輔料，5～9 d 創(chuàng)面明顯縮小，暴露骨面被新生肉芽包裹，皮膚創(chuàng)面縮小至1 cm×2 cm，局部干燥無(wú)感染。5～17 d出院，停用胰島素改為二甲雙胍0.25 g，2 次/d，囑其監(jiān)測(cè)血糖，3 個(gè)月后重新評(píng)估胰島功能和標(biāo)準(zhǔn)糖耐量實(shí)驗(yàn)。APG 操作參數(shù)：自體新鮮全血50 mL，兩次離心法后獲得APG，治療后留取自體富血小板血漿少許送檢血小板濃度為：1107×109/L，見(jiàn)圖10～13。

圖9 APG治療18 d后拆線，局部愈合良好

圖10 電擊燒傷后的左手創(chuàng)面

圖11 左手?jǐn)U創(chuàng)后創(chuàng)面愈合緩慢

圖12 左手?jǐn)U創(chuàng)+APG局部治療

圖13 APG治療20 d后創(chuàng)面明顯縮小

討 論

當(dāng)合并糖尿病神經(jīng)病變，肢體缺血性病變及感染因素時(shí)，糖尿病患者容易出現(xiàn)難治性潰瘍或創(chuàng)面[1-5]。同時(shí)，糖尿病的發(fā)病率和患病人數(shù)在全球范圍內(nèi)迅速增加。糖尿病患者的基數(shù)增大，使得因手術(shù)或外傷、電擊傷等原因?qū)е碌碾y治性創(chuàng)面合并糖尿病的可能性增加，更加重了這些難治性創(chuàng)面的愈合和治療難度。在本文報(bào)道的3 例患者分別是糖尿病足進(jìn)行了截趾保肢手術(shù)后反復(fù)不愈合的難治性創(chuàng)面；糖尿病患者冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)(體外循環(huán))術(shù)后，局部取自體靜脈后遺留的難治性創(chuàng)面；糖尿病患者合并電擊傷后手部局部骨外露的難治性創(chuàng)面。3 例患者的創(chuàng)面在進(jìn)行APG 治療前清創(chuàng)時(shí)間25～61 d，平均(41.7±18.1)d，其中有患者有較長(zhǎng)糖尿病病程并合并有嚴(yán)重糖尿病大血管和微血管并發(fā)癥2 例，糖化血紅蛋白均明顯升高。3例患者均曾經(jīng)進(jìn)行常規(guī)清創(chuàng)和換藥，但效果較差，愈合速度較慢。在應(yīng)用了APG 或和VSD 等方法結(jié)合后均獲得明顯和較快的創(chuàng)面愈合，且局部感染獲得有效控制。特別是病例2 中，患者進(jìn)行的冠狀動(dòng)脈搭橋手術(shù)，術(shù)后有兩處手術(shù)創(chuàng)口愈合緩慢，一處是胸前部位(6.0 cm×1.0 cm)，一處是左大腿腹股溝處(10.0 cm×2.5 cm 大小的創(chuàng)面，達(dá)深筋膜層)，胸前清潔創(chuàng)面進(jìn)行常規(guī)清創(chuàng)換藥方法，愈合時(shí)長(zhǎng)為39 d。左大腿腹股溝處感染創(chuàng)口應(yīng)用APG 方法后愈合時(shí)長(zhǎng)為18 d，恰好進(jìn)行了自身對(duì)照。3 例均無(wú)明顯不良事件。故從這3例患者的治療過(guò)程中可見(jiàn)，APG 對(duì)糖尿病合并難治性創(chuàng)面的加速愈合有效且安全。

APG 是指抽取患者少量自身外周靜脈血，經(jīng)離心、分離、濃縮制得的富含血小板血漿按一定比例與凝血酶-鈣劑混合凝固形成的一種凝膠狀物，含有大量血小板和生長(zhǎng)因子的血液中的自體成分，是富血小板血漿(PRP)的一種常用類(lèi)型，和非輸血用的異體血小板濃縮液相區(qū)別。2007年起，國(guó)內(nèi)臨床醫(yī)師已經(jīng)在難治性糖尿病皮膚潰瘍上嘗試使用APG進(jìn)行治療，得到了較好的臨床效果[6-7]。目前已有國(guó)內(nèi)外多個(gè)臨床研究和META分析證明了其臨床安全性[8]。多項(xiàng)研究的分析發(fā)現(xiàn)，APG 治療的不良反應(yīng)報(bào)道很少，甚至在關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射APG 也不會(huì)增加不良事件發(fā)生率，如感染、局部紅腫疼痛等(證據(jù)級(jí)別1A)[9]。

APG 的最重要的作用是對(duì)組織的修復(fù)作用。有研究顯示，糖尿病患者的創(chuàng)面難以愈合和血管神經(jīng)病變導(dǎo)致血管生成障礙及炎癥因子異常表達(dá)相關(guān)[10-11]，APG 治療后能增加創(chuàng)口內(nèi)包括血小板衍生生長(zhǎng)因子、血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子、血小板衍生內(nèi)皮生長(zhǎng)因子、轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子β、表皮生長(zhǎng)因子、胰島素樣生長(zhǎng)因子、血小板生長(zhǎng)因子Ⅳ等有利于傷口愈合的生長(zhǎng)因子的濃度[12-14]。既往研究顯示，糖尿病患者創(chuàng)面中的M1型巨噬細(xì)胞轉(zhuǎn)變?yōu)镸2型巨噬細(xì)胞受阻是糖尿病創(chuàng)面的炎癥反應(yīng)難以控制的原因之一[15-16]，而APG能夠募集巨噬細(xì)胞和促進(jìn)巨噬細(xì)胞的轉(zhuǎn)變[17]。故APG 能夠明顯改善糖尿病患者難治性創(chuàng)面的機(jī)制可能在于改變了局部的免疫反應(yīng)進(jìn)程，值得進(jìn)一步研究。

盡管不少國(guó)內(nèi)外臨床實(shí)踐已經(jīng)證實(shí)了APG 在糖尿病難治性潰瘍愈合中的作用，但在應(yīng)用此技術(shù)過(guò)程中，還需要注意以下幾個(gè)問(wèn)題：①APG 中的血小板濃度問(wèn)題：APG 治療技術(shù)中關(guān)鍵問(wèn)題是制備過(guò)程是否規(guī)范，APG 的品質(zhì)是否達(dá)標(biāo)，既往研究顯示，性別、年齡、血小板濃度，制備時(shí)離心次數(shù)、離心力、離心時(shí)間、離心時(shí)的溫度，APG 制備液中血小板濃度等均需要說(shuō)明，且和治療效果可能相關(guān)[18-19]。同時(shí)，研究顯示，富集血小板濃度為血小板濃度4～8倍，應(yīng)用后效果較好[20-22]，本文報(bào)道的3 個(gè)臨床案例使用的APG中血小板濃度為(1 121.7±120.7)×109/L，分別是操作前監(jiān)測(cè)血小板的6 倍、5.1 倍、6 倍，和該結(jié)論符合，但如何個(gè)體化地指導(dǎo)離心后選擇要達(dá)到的血小板濃度的目標(biāo)值，仍然是技術(shù)上的一個(gè)難點(diǎn)。②APG 應(yīng)用和VSD 結(jié)合：在筆者團(tuán)隊(duì)進(jìn)行有限的臨床實(shí)踐實(shí)例中，已經(jīng)將APG 和VSD 結(jié)合使用，但是否能比單純使用APG 臨床療效更優(yōu)，需要進(jìn)一步的臨床試驗(yàn)和證據(jù)。③APG 和其他所有促進(jìn)糖尿病難治性創(chuàng)面愈合的方法都有促進(jìn)新生血管的作用，會(huì)不會(huì)改變局部細(xì)胞的代謝和增殖，從而導(dǎo)致局部皮膚腫瘤發(fā)病率增加，但還需要長(zhǎng)期的隨訪和觀察。