賀前松 馬萍 陳瑤 胡晉婷 吳賢波 趙育剛

(1成都軍區(qū)八一骨科醫(yī)院骨科，四川 成都 610031；2成都中醫(yī)藥大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院病原生物學(xué)與醫(yī)學(xué)免疫學(xué)系；3成都體育學(xué)院運(yùn)動醫(yī)學(xué)與健康學(xué)院)

痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎多發(fā)生于下肢，其中絕大部分以非對稱性、單一性的下肢末端關(guān)節(jié)首發(fā)，臨床主要癥狀為紅、腫、熱、痛，且伴隨關(guān)節(jié)功能障礙，若治療不及時(shí)可致殘〔1，2〕。目前臨床治療以抗炎、消除痛風(fēng)石、促尿酸排泄為主，但長期使用西藥往往伴隨不良反應(yīng)，同時(shí)病情反復(fù)，甚至惡化。因此，優(yōu)化治療方案、提高治療效果至關(guān)重要〔1，3〕。微創(chuàng)針刀是新型的微創(chuàng)診治技術(shù)，可有效疏通病變組織，清洗關(guān)節(jié)腔，清除肥厚的骨贅和滑膜，修復(fù)關(guān)節(jié)面等，具有傷口小、手術(shù)時(shí)間短、恢復(fù)快等優(yōu)勢〔4〕。痛風(fēng)患者多伴隨腎功能障礙，導(dǎo)致不能分泌足量的促紅細(xì)胞生成素；同時(shí)，手術(shù)還可引起炎性反應(yīng)、術(shù)中切口滲血、術(shù)后局部血腫等。術(shù)后注射重組人促紅細(xì)胞生成素(rHuEPO)可改善造血功能，降低局部炎性反應(yīng)，促進(jìn)切口修復(fù)〔5〕。痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生、進(jìn)展與血清因子水平存在相關(guān)性，其中核苷酸結(jié)合寡聚化結(jié)構(gòu)域樣受體(NLRP)3受到危險(xiǎn)信號刺激后復(fù)合并活化caspase-1，促進(jìn)炎性因子的釋放，進(jìn)而促進(jìn)成纖維細(xì)胞、滑膜細(xì)胞的增生，抑制骨與軟骨的修復(fù)〔6〕；轉(zhuǎn)化生長因子(TGF)-1則是介導(dǎo)Smad2/3信號通路，引起異位成骨，促進(jìn)關(guān)節(jié)軟骨分解代謝〔7〕，兩者在關(guān)節(jié)滑膜液中的水平變化可評估關(guān)節(jié)炎治療效果。本文擬探討微創(chuàng)針刀聯(lián)合rHuEPO治療痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的效果。

1 資料與方法

1.1基本資料 選取成都軍區(qū)八一骨科醫(yī)院2016年6月至2018年6月收治的90例痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎患者，依據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對照組，每組45例，年齡40～75歲，男49例，女41例，病程1～7年。兩組入組前的基線資料無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，具有可比性(P>0.05)，見表1。

表1 兩組基線資料比較

1.2納入標(biāo)準(zhǔn) (1)符合《原發(fā)性痛風(fēng)診斷和治療指南》中關(guān)于痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)〔9〕；(2)影像學(xué)檢測顯示關(guān)節(jié)內(nèi)非對稱性腫脹，術(shù)前化驗(yàn)?zāi)δ苷?、血尿酸增高，關(guān)節(jié)液中有特異的尿酸鹽結(jié)晶，關(guān)節(jié)液微生物培養(yǎng)陰性。(3)患者入組前均簽署知情同意書，且該研究已獲倫理委員會批準(zhǔn)。

1.3排除標(biāo)準(zhǔn) (1)關(guān)節(jié)局部皮膚感染，嚴(yán)重腎、肝等重要臟器功能障礙，自身免疫性疾病，造血系統(tǒng)疾?。?2)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、強(qiáng)直性脊柱炎等關(guān)節(jié)病變；(3)藥物不耐受，感覺功能障礙，入組前3個月接受過對本次臨床試驗(yàn)有影響的藥物進(jìn)行治療。

1.4方法

1.4.1治療方法 兩組患者均口服別嘌呤醇(廠家：Atlantic Laboratories Corp；規(guī)格：100 mg/片；批準(zhǔn)文號：X19990269)，1次/d，或者口服非布司他片(廠家：江蘇萬邦生化醫(yī)藥集團(tuán)有限責(zé)任公司；規(guī)格：40 mg/片；國藥準(zhǔn)字H20130058)，1次/d。采用微創(chuàng)針刀鏡(廠家：廣州億福迪醫(yī)療器械有限公司)行膝關(guān)節(jié)腔檢查和治療。術(shù)前醫(yī)師指導(dǎo)患者取仰臥位并行局部麻醉，待麻醉起效后選取膝關(guān)節(jié)前內(nèi)外側(cè)切口，將微創(chuàng)針刀鏡從一側(cè)置入，并在另一側(cè)開展相關(guān)操作。探查患肢膝關(guān)節(jié)后刨削滑膜，清除干凈關(guān)節(jié)內(nèi)痛風(fēng)石、白色透明尿酸鹽結(jié)晶，特別是軟骨表面附著的結(jié)晶樣物質(zhì)，隨后用生理鹽水進(jìn)行沖洗，重點(diǎn)清洗半月板、交叉韌帶及踝間窩處的結(jié)晶物質(zhì)。操作過程中加強(qiáng)保護(hù)交叉韌帶、軟骨，避免組織受損；保證屈曲膝關(guān)節(jié)>100°，伸直為0°。若治療過程中發(fā)生感染，應(yīng)該置管沖洗約5 d。手術(shù)結(jié)束后用彈力繃帶包扎患肢，制動功能位，術(shù)后2 d及時(shí)換藥，并檢測關(guān)節(jié)處積液情況，若存在大量積液則應(yīng)穿刺抽取。術(shù)后麻醉消失后鼓勵患者循序漸進(jìn)地活動關(guān)節(jié)，如靜力性訓(xùn)練、高抬腿、屈伸關(guān)節(jié)等，對于骨缺損的患者，應(yīng)長期負(fù)重訓(xùn)練，并定期檢測C反應(yīng)蛋白、尿酸水平及紅細(xì)胞沉降率(血沉)。治療過程中嚴(yán)格控制飲食，忌煙忌酒、多飲水等。觀察組在對照組基礎(chǔ)上于術(shù)后1 d開始皮下注射r Hu EPO(廠家：沈陽三生制藥；規(guī)格：10 000/支；國藥準(zhǔn)字S20010001)，1支/d，連用7 d。

1.4.2評價(jià)指標(biāo) (1)術(shù)后14 d評價(jià)治療效果：顯效：治療后水腫消失，關(guān)節(jié)活動度、血尿酸、C反應(yīng)蛋白與血沉恢復(fù)至正常水平，疼痛改善程度超過75%；有效：水腫癥狀明顯減輕，關(guān)節(jié)活動度、血尿酸、C反應(yīng)蛋白與血沉顯著改善，疼痛改善程度在25%～75%，無效：未達(dá)到以上標(biāo)準(zhǔn)，疼痛改善程度低于25%，甚至加重?？傆行?(顯效例數(shù)+有效例數(shù))/總例數(shù)×100%〔9〕。(2)彩超檢測關(guān)節(jié)積液、滑膜厚度等情況，并于術(shù)后14 d進(jìn)行復(fù)查，比較兩者改善情況。(3)統(tǒng)計(jì)治療過程中不良反應(yīng)發(fā)生情況。(4)疼痛程度：使用視覺模擬評分(VAS)〔10〕進(jìn)行評估，滿分0～10分，疼痛越劇烈分?jǐn)?shù)越高。(5)采用Lysholm評分評估膝關(guān)節(jié)功能，主要包括疼痛、跛行、交鎖、支撐等，總分100分，得分越高表明功能越好〔9〕。(6)關(guān)節(jié)滑膜液NLRP3、TGF-1水平：術(shù)前、術(shù)后14 d于清晨空腹采集關(guān)節(jié)滑膜液5 ml，3 000 r/min離心10 min后取上清液，采用酶聯(lián)免疫法檢測TGF-1水平；采用Western印跡法檢測NLRP3水平，含量以目的條帶整合光密度值 (IDV) 與β-actin IDV值的比值表示。(7)于術(shù)前48 h、術(shù)后7、14 d檢測受試者紅細(xì)胞(RBC)、血紅蛋白(Hb)水平，評估貧血情況。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS19.0軟件，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1療效比較 治療后觀察組總有效率(95.56%，顯效26例，有效17例，無效2例)顯著高于對照組(82.22%，顯效21例，有效16例，無效8例)，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.050,P=0.044)。

2.2滑膜厚度、關(guān)節(jié)積液深度 治療后滑膜厚度、關(guān)節(jié)積液深度均顯著降低，且觀察組各水平顯著低于對照組(P<0.05)，見表2。

2.3疼痛及膝關(guān)節(jié)評分 治療后兩組VAS顯著低于治療前，Lysholm評分顯著高于治療前；且觀察組兩項(xiàng)指標(biāo)明顯優(yōu)于對照組(P<0.05)，見表3。

表2 滑膜厚度、關(guān)節(jié)積液深度比較

與治療前相比：1)P<0.05；下表同

表3 疼痛及膝關(guān)節(jié)評分比較分)

2.4關(guān)節(jié)滑膜液NLRP3、TGF-1水平比較 治療后兩組關(guān)節(jié)滑膜液TGF-1、NLRP3水平均顯著下降，且觀察組治療后關(guān)節(jié)滑膜液上述指標(biāo)水平顯著低于對照組(P<0.05)，見表4。

2.5貧血情況 治療后兩組RBC、Hb水平顯著增加，且觀察組治療后各時(shí)間點(diǎn)的RBC、Hb水平顯著高于對照組(P<0.05)，見表5。

表4 關(guān)節(jié)滑膜液NLRP3、TGF-1水平比較

表5 兩組RBC、Hb水平比較

2.6不良反應(yīng) 治療期間，兩組不良反應(yīng)主要為惡心、腹部不適、食欲減退，但患者均可耐受，繼續(xù)用藥3～7 d癥狀消失，對照組、觀察組不良反應(yīng)率分別為8.89%(4例)、13.33%(6例)，組間比較差異不顯著(χ2=0.450，P=0.502)。

3 討 論

痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎可引發(fā)關(guān)節(jié)軟骨損傷、半月板損傷、交叉韌帶撕裂等，甚至破壞骨質(zhì)，導(dǎo)致軟骨消失、關(guān)節(jié)活動受限，最終致殘，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量〔4，11〕?，F(xiàn)代微創(chuàng)技術(shù)與中醫(yī)經(jīng)筋理論融合，借助于關(guān)節(jié)鏡的可視關(guān)節(jié)內(nèi)診療系統(tǒng)，指導(dǎo)醫(yī)師于術(shù)中開展鉗取滑膜、抽取滑液、刨削、灌洗關(guān)節(jié)腔等步驟，可有效清除病變組織，松懈關(guān)節(jié)內(nèi)的粘連組織，修復(fù)關(guān)節(jié)面，從而提高治療效率。但研究發(fā)現(xiàn)，患者術(shù)后易發(fā)生貧血癥狀，一方面由于手術(shù)中切口滲血、止血不徹底、局部血腫而引起；另一方面由于手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)、尿酸鹽結(jié)晶引起異常炎性反應(yīng)增加了血液的氧活性，導(dǎo)致血細(xì)胞膜脂質(zhì)被氧化而破裂，最終延緩皮膚切口修復(fù)〔5〕。EPO可通過促進(jìn)紅細(xì)胞及新生血管生成，從而改善組織缺氧情況下的細(xì)胞凋亡，豐富局部營養(yǎng)供應(yīng)，加快切口愈合〔12〕。由于痛風(fēng)患者的高尿酸血癥使得尿酸鹽結(jié)晶于腎臟沉積，導(dǎo)致腎間質(zhì)炎癥，從而無法分泌足量的EPO，引起造血功能受損。因此，術(shù)后皮下注射rHuEPO對于改善機(jī)體造血功能、減輕炎性因子侵襲和促進(jìn)局部創(chuàng)面的愈合至關(guān)重要。本次研究結(jié)果顯示，在微創(chuàng)針刀基礎(chǔ)上聯(lián)合皮下注射rHuEPO可顯著改善貧血癥狀，提高治療效果，利于預(yù)后。EPO與其受體特異性結(jié)合可調(diào)控一系列信號通路，刺激機(jī)體造血，降低核因子(NF)-κB的活性，促進(jìn)血管內(nèi)皮生長因子的合成和血管內(nèi)皮細(xì)胞的增殖等〔13〕，從而降低局部炎癥狀態(tài)，緩解尿酸鹽沉積，加快皮膚細(xì)胞增殖和皮膚切口修復(fù)，從而進(jìn)一步提高手術(shù)治療效果。研究發(fā)現(xiàn)，TGF-1、NLRP3對于關(guān)節(jié)炎的發(fā)生發(fā)展起著重要的調(diào)控作用，由于關(guān)節(jié)不穩(wěn)定，導(dǎo)致軟骨下骨出現(xiàn)過度骨吸收，使得軟骨下骨基質(zhì)中的TGF-1大量釋放，導(dǎo)致間充質(zhì)干細(xì)胞被異常招募至軟骨下骨，從而引起異位成骨，加速關(guān)節(jié)炎進(jìn)展〔14〕，而NLRP3在ATP、氧化應(yīng)激等的誘導(dǎo)下而激活，并最終形成NLRP3炎性體，進(jìn)而促進(jìn)炎性因子白細(xì)胞介素(IL)-1β、IL-18的分泌，導(dǎo)致細(xì)胞凋亡，損傷關(guān)節(jié)組織〔15〕，兩種因子相互作用，共同調(diào)控關(guān)節(jié)炎的進(jìn)展。本研究結(jié)果表明，在微創(chuàng)針刀基礎(chǔ)上聯(lián)合皮下注射rHuEPO可進(jìn)一步降低NLRP3、TGF-1水平，從而改善局部炎性反應(yīng)，減輕其引起的軟骨下骨、關(guān)節(jié)滑膜、關(guān)節(jié)韌帶等組織的損傷，從而改善關(guān)節(jié)疼痛感，促進(jìn)關(guān)節(jié)修復(fù)。分析認(rèn)為rHuEPO一方面促進(jìn)血管新生，為受損的關(guān)節(jié)組織提供大量的氧氣和營養(yǎng)，加快局部炎性因子、代謝廢物轉(zhuǎn)移出關(guān)節(jié)，從而促進(jìn)組織修復(fù)和降低炎性反應(yīng)〔16〕；同時(shí)，微創(chuàng)針刀在高清內(nèi)窺鏡技術(shù)引導(dǎo)下提高了視野精確性，可深入病變部位，徹底剝離損傷組織，有效松懈粘連組織，從而消除炎癥、清除肥厚的骨贅和異常增生，故而可治療后滑膜厚度、關(guān)節(jié)積液深度均顯著改善。盡管微創(chuàng)針刀切口較小(低于4 mm)、孔道較少(1～2)個，但由于局部炎性反應(yīng)嚴(yán)重，使得切口愈合較慢，而rHuEPO可為組織生長提供必需的生長因子，促進(jìn)成纖維細(xì)胞參與皮膚切口的修復(fù)，從而縮短傷口暴露于外界的時(shí)間，降低感染引起的炎性反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)〔4,5〕，故而提高治療成功率。