李頤 鐘雯 涂惠 朱劍 胡小紅 張超 熊曉云

(南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院，江西 南昌 330006)

冠心病多發(fā)于40歲以上人群，且男性多于女性，是老年人常見病和多發(fā)病之一，也是三大死亡原因之一。目前，介入性手術(shù)已成為治療冠心病的一種安全有效手段，具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、安全性高的特點，但是老年人因為對疾病和治療方法不了解的原因會出現(xiàn)負面心理，圍術(shù)期應(yīng)激程度較高，嚴重影響預(yù)后〔1,2〕。近年來，隨著心理學(xué)、生物學(xué)等在醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的應(yīng)用與發(fā)展，通過將其實施于老年患者的護理中，可以有效改善患者的狀態(tài)〔3〕。本文探討綜合學(xué)科在老年冠心病介入治療中的護理效果。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院于2018年7月到2019年1月收治的行冠心病介入治療的老年患者資料，符合國際心臟病學(xué)會及 WHO 臨床診斷標準〔4〕。納入標準〔5〕：①年齡≥60歲者；②符合診斷標準者；③無溝通障礙者；④無肢體功能障礙者；⑤意識清晰，無精神疾病史者；⑥知情同意者。排除標準〔6〕：①年齡<60歲者；②合并嚴重腎臟疾病者；③資料不完整者；④有既往睡眠障礙疾病、認知功能障礙、精神疾病以及腦血管疾病者；⑤長期臥床，缺少自理能力者。將其依照隨機數(shù)字表法分為研究組59例和對照組59例。研究組男32例，女27例，年齡60～78〔平均(66.3±4.2)〕歲，病程3～12〔平均(6.1±2.0)〕年；對照組男34例，女25例，年齡60～79〔平均(65.9±4.3)〕歲，病程2～13〔平均(6.2±1.8)〕年。

1.2方法 對照組行常規(guī)護理措施：術(shù)前進行健康教育，幫助患者了解手術(shù)的目的、方法及需要配合的事項。指導(dǎo)患者練習(xí)在床上排便，遵醫(yī)囑完成相關(guān)輔助檢查，幫助患者調(diào)整情緒，保證充足的睡眠；術(shù)后24 h監(jiān)測生命體征，觀察心率、血壓變化，如有意外及時匯報醫(yī)生。密切觀察穿刺口是否有出血或者皮膚顏色改變等情況。拔管時注意分散患者注意力，拔管時的壓迫力度和位置都要確保精準、均勻，之后觀察患者的生命體征變化。

研究組于此基礎(chǔ)上行認知教育聯(lián)合放松訓(xùn)練、意志激勵，具體措施如下：①認知教育：幫助患者了解、掌握認知教育的內(nèi)容，使患者了解冠心病的知識，知道如何預(yù)防和保護好自己。改變不良行為，做到低鹽低脂低膽固醇飲食，遵醫(yī)囑用藥，日常生活中避免大喜大悲，堅持運動，確保高質(zhì)量睡眠〔7〕。指定認知教育小冊子，組織家屬、病友之間的交流會，在探討和總結(jié)的過程中提高認知水平。②放松訓(xùn)練：采用呼吸放松法和肌肉放松法。呼吸放松法第一步讓患者吸氣，緩慢地按照1→2→3→4的程度進行吸氣，約4 s時讓空氣充滿胸腔，兩側(cè)胸骨張開，這個過程呼吸要均勻、舒適、有節(jié)奏〔8,9〕。第二步，抑制呼吸，吸入空氣后稍作停頓，以不憋氣、輕松、舒適為宜。第三步，呼吸，自然而然地、緩慢、均勻地將肺底的空氣呼出來，此時，肩膀、胸，直至膈肌等都感到輕松舒適。肌肉放松法以手臂部→頭部→軀干部→腿部的順序進行訓(xùn)練。伸出右手，握緊拳頭，拉緊、張開右前臂。伸出左手，握緊拳頭，拉緊、張開左前臂。雙臂伸直，兩手同時握緊拳頭，拉緊、張開臂部；皺起前額部肌肉，皺起眉頭、鼻子、臉頰，此時可以囑咐患者咬緊牙關(guān)，使嘴角盡量向兩邊咧，鼓腮；聳起雙肩，緊張肩部肌肉。之后依次為胸部、背部訓(xùn)練。屏住呼吸，緊張腹部肌肉；伸出右腿，右腳向前用力像在蹬墻，緊張右腿。伸出左腿，左腳向前用力，像在蹬墻，拉緊腿肚，之后進行右腿訓(xùn)練；③意志激勵：對患者講解介入治療在冠心病治療進展中取得的成功案例，緩解患者心理壓力；動員家屬多與患者相處、溝通，讓患者感受到來自于家人的關(guān)心和支持。幫助患者掌握疾病發(fā)展和介入治療的基本過程、手術(shù)的安全性與成功率，提高患者的治療信心；幫助患者制定階段式目標，改正不良行為，如戒煙、限酒等，在患者快堅持不住的時候要多給予鼓勵，幫助其度過難關(guān)；老年患者往往被認為價值缺失，幫助患者樹立個人價值觀，鼓勵其學(xué)習(xí)、充實自我，以興趣愛好和知識豐富老年生活，在患者努力、取得進步時要給予其肯定和支持，讓患者感受到自我價值，從而增強戰(zhàn)勝疾病的信心。

1.3觀察指標 于治療前后對患者進行心理狀態(tài)測評〔焦慮自評量表(SAS)、抑郁自評量表(SDS)〕、睡眠質(zhì)量監(jiān)測〔匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)(pSQI)〕及舒適度評估〔Kolcaba舒適狀況量表(GCQ)〕。SAS〔10〕：共計20個項目，采用1～4級評分法，其中15個項目為正向計分，5個項目為反向計分?！?”表示很少時間有或者沒有；“2”表示偶爾有；“3”表示大部分時間有；“4”表示全部時間有或者絕大部分時間有。20個項目得分總和×1.25，取整數(shù)部分即為SAS總分，50分為分界值，分值越高焦慮程度越嚴重。SDS：本量表結(jié)構(gòu)、計分方法同SAS量表，53分為分界值，分值越高焦慮程度越嚴重。PSQI〔11〕：包括18個自評條目和5個他評條目，采用4級評分法(0～3分)，5個他評條目得分不參與計分，18個自評條目總和為PSQI總分(0～21分)。得分越高提示睡眠質(zhì)量越差。GCQ〔12〕：包含4個維度(心理、精神、生理以及社會文化和環(huán)境)，合計28項，采用1～4級Like評分法，分值區(qū)間為28～112分，分值越高提示舒適度越高。

1.4統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS22.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行t、χ2檢驗。

2 結(jié) 果

2.1心理狀態(tài)評分 治療前，兩組SAS、SDS評分比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；治療后，兩組心理狀態(tài)均得到顯著改善，而研究組改善程度明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組治療前后心理狀態(tài)比較分，n=59)

2.2PSQI評分 治療前，兩組PSQI評分〔研究組：(17.1±1.8)分，對照組：(16.9±1.9)分〕對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義(t=0.587，P>0.05)；治療后，兩組PSQI評分〔研究組：(11.3±1.4)分，對照組：(14.3±1.6)分〕均降低明顯(t=19.537，8.040，P<0.001)，而研究組PSQI評分下降幅度大于對照組(t=10.839，P<0.01)。

2.3GCQ評分 治療前，兩組GCQ評分均在20分以下，治療后評分均提高，組內(nèi)比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)，見表2。

表2 兩組治療前后GCQ評分比較分，n=59)

2.4GCQ評分差值 兩組治療前后差值比較，研究組數(shù)值差距明顯大于對照組(P<0.01)，見表3。

表3 兩組治療前后GCQ評分差值比較分，n=59)

3 討 論

冠心病是一種身心疾病，除了生物學(xué)因素，心理因素也是冠心病發(fā)生、發(fā)展及治療預(yù)后的重要方面，心理社會因素主要包括心理應(yīng)激、生活方式、人格、生活習(xí)慣及行為方式，但是在臨床護理中往往容易忽略患者的應(yīng)激狀態(tài)〔13〕。余道友等〔14〕在研究中提出：與非冠心病人群相比，冠心病患者的焦慮、抑郁嚴重程度較高，且焦慮、抑郁可以直接影響冠心病的預(yù)后效果。當情緒發(fā)生改變時會導(dǎo)致交感神經(jīng)興奮，而副交感神經(jīng)則減弱，從而導(dǎo)致兒茶酚胺的分泌水平升高，人體出現(xiàn)心率加快、血壓升高、心肌收縮加強等情況，嚴重者會出現(xiàn)心室顫動、心律失常及心源性猝死情況。焦慮還可以增加人體的血小板活性，使血管內(nèi)皮細胞的炎癥反應(yīng)加重，促使冠心病發(fā)作。負面情緒本身有可能導(dǎo)致冠心病發(fā)生，而處于介入治療圍術(shù)期的老年患者由于對疾病、治療等認知不足，焦慮、抑郁情緒會加重，導(dǎo)致睡眠質(zhì)量差，舒適度降低。本研究顯示治療前，兩組SAS、SDS評分均高于分界值，且睡眠質(zhì)量指數(shù)偏高，舒適狀況不理想。而認知教育可以幫助患者了解疾病、接受疾病，改善負面情緒，從而坦然面對疾病和治療。意志激勵則幫助患者認識到自我價值，在治療過程中樹立信心，激勵其產(chǎn)生盡早回歸家庭、回歸社會的心理，從而以積極樂觀的態(tài)度面對治療。兩組治療后的SAS、SDS評分均低于治療前，且均在分界值以下，而研究組優(yōu)勢更為明顯。放松訓(xùn)練是指身體和精神由緊張狀態(tài)朝向松弛狀態(tài)轉(zhuǎn)變的過程，直接目的是使肌肉放松，最終目的是降低整個機體的活動水平，使心理上達到松弛，從而使機體保持內(nèi)環(huán)境的平衡與穩(wěn)定。放松訓(xùn)練的方式有呼吸放松法、肌肉放松法、想象放松法三種，針對我院的實際情況及老年人的特點，我們采用呼吸放松法和肌肉放松法行漸進式訓(xùn)練。讓患者先進行呼吸放松可以使呼吸緩慢深長又充分放松，且難度較低，為肌肉放松法的實施奠定基礎(chǔ)，本研究中肌肉放松法采用手臂部-頭部-軀干部-腿部的順序進行，由上而下，順應(yīng)人體循環(huán)規(guī)律。對于應(yīng)付緊張、焦慮等負面情緒非常有用，可以幫助人體恢復(fù)體力、穩(wěn)定情緒，提升睡眠質(zhì)量和舒適度；且本次納入的觀察指標包含Kolcaba舒適狀況量表(GCQ)，其包含了心理、精神、生理及社會文化和環(huán)境4個維度，可以全面地了解患者的狀態(tài)，證實研究方法的有效性。本研究提示兩組治療后PSQI評分降低，GCQ評分提高，且研究組改變幅度大于對照組。醫(yī)護人員在老年冠心病的治療過程中要加強健康認知干預(yù)，利用生物學(xué)和人體肌肉與心理的相互作用，幫助患者被動放松，同時還要重視社會支持對老年患者的影響，除了情感交流意外，還要滿足精神需求。