王華英 由春梅 謝濤 黃流清

(第二軍醫(yī)大學(xué)第三附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，上海 200438)

譫妄是急性波動性精神狀態(tài)改變，包括注意力與認知障礙及意識水平下降〔1〕，病程可持續(xù)數(shù)小時到數(shù)月〔2〕。據(jù)估計，在美國每年由譫妄造成的醫(yī)療花費高達(2 667～10 669)億元人民幣〔(380～1 520)億美元〕〔3〕。早期識別、恰當干預(yù)可以減少譫妄發(fā)生和持續(xù)時間〔4〕。本文回顧分析譫妄患者的臨床資料，比較術(shù)后譫妄與非術(shù)后譫妄的臨床特點，為早期識別和處理譫妄提供參考。

1 資料與方法

1.1臨床資料 收集第二軍醫(yī)大學(xué)第三附屬醫(yī)院2016年2月至2018年1月經(jīng)神經(jīng)內(nèi)科會診確診的住院譫妄患者35例，記錄性別、年齡、既往史、本次入院主要病因、有無手術(shù)、譫妄時的生命體征、化驗與檢查結(jié)果和用藥情況等，由2名神經(jīng)內(nèi)科主治醫(yī)師對入選患者進行譫妄診斷、原因分析和臨床分型等(依據(jù)臨床表現(xiàn)分為活動過多型、活動過少型和混合型)。譫妄診斷參照DSM-Ⅴ標準。術(shù)后譫妄指患者從麻醉蘇醒期至手術(shù)后第5天內(nèi)發(fā)生的譫妄，其診斷參照2017年歐洲麻醉學(xué)會發(fā)布的指南〔1〕。

1.2統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS16.0軟件進行描述性分析。

2 結(jié) 果

2.1一般資料 譫妄患者35例，男22例，女13例，男女比例為1∶0.59。年齡≥65歲者24例(68.6%)，年齡<65歲者11例(31.4%)。年齡47～91〔平均(70.2±11.3)〕歲。術(shù)后譫妄組15例，男10例，女5例，平均年齡(70.9±13.1)歲,其中活動過多型9例、活動過少型3例、混合型3例，學(xué)科分布為肝膽外科8例、骨科4例、泌尿外科2例、普外科1例。非術(shù)后譫妄組20例，平均年齡(69.6±10.2)歲，其中活動過多型11例、活動過少型6例、混合型3例，學(xué)科分布為神經(jīng)內(nèi)科4例、腎內(nèi)科4例、肝膽外科4例、泌尿外科2例、普外科2例、放療科2例、腫瘤科2例。

2.2譫妄患者的危險因素 術(shù)后譫妄組，常見促發(fā)因素為術(shù)前禁食禁飲、術(shù)前使用阿托品、疼痛和鎮(zhèn)痛藥物使用，其次為術(shù)前使用地西泮、中重度貧血、酸堿平衡失調(diào)。非術(shù)后譫妄組常見促發(fā)因素為感染、酸堿平衡失調(diào)、中重度貧血，見表1。

2.3治療與預(yù)后 術(shù)后譫妄組有7例患者使用抗精神病藥物，其中5例為活動過多型，2例為混合型；非術(shù)后譫妄組有8例患者使用抗精神病藥物，其中6例為活動過多型，2例為混合型。術(shù)后譫妄組好轉(zhuǎn)出院13例，因病情嚴重家屬放棄治療自動出院2例；非術(shù)后譫妄組好轉(zhuǎn)出院17例，因病情嚴重家屬放棄治療自動出院3例。

表1 譫妄患者的危險因素(n)

3 討 論

高齡是譫妄的危險因素之一〔5～8〕。有報道65歲及以上住院老年患者譫妄發(fā)生率可達50%，術(shù)后譫妄發(fā)生率可達11%～51%〔9〕。本組資料顯示，無論是否手術(shù)，譫妄都以老年人占大多數(shù)(65歲以上占68.6%)。術(shù)后譫妄占同期譫妄患者的42.9%，這盡管與我院是外科專科醫(yī)院有關(guān)，也間接說明手術(shù)本身也是譫妄發(fā)生的誘因之一。一項薈萃分析顯示髖部骨折患者術(shù)后譫妄發(fā)生率為4.0%～53.3%〔10〕。譫妄是急性重病的信號，早期發(fā)現(xiàn)及時恰當處理，病程是可以逆轉(zhuǎn)的。本研究顯示活動過多型譫妄會診早，而活動過少型患者從發(fā)病到邀請時間長，易被臨床忽視。曾有研究提示譫妄以活動過少型為主且活動過少型預(yù)后更差，可能原因是醫(yī)務(wù)人員對此型察覺度低導(dǎo)致治療延誤〔11〕。譫妄都是有原因的，發(fā)現(xiàn)和處理病因和誘因(即易發(fā)因素和促發(fā)因素)是關(guān)鍵。老年患者往往是多因素共同作用導(dǎo)致譫妄的發(fā)生，所以需要仔細查找、綜合處理。本文顯示，術(shù)后譫妄最常見易發(fā)因素和促發(fā)因素分別是高齡和術(shù)前禁食禁飲。從學(xué)科發(fā)布看，均發(fā)生于腹部或骨科手術(shù)后。手術(shù)難以避免疼痛，疼痛可致譫妄。一項關(guān)于疼痛與術(shù)后譫妄研究顯示，年齡、中重度的術(shù)前靜息痛和術(shù)后疼痛水平增加是譫妄的危險因素〔12〕。歐洲麻醉學(xué)會和美國老年醫(yī)學(xué)會均建議多學(xué)科團隊合作采取措施預(yù)防和處理術(shù)后譫妄〔1,13〕，早診早治。當譫妄患者激越行為對自身或他人有傷害威脅時，抗精神病藥物治療是安全有效的。本組20例活動過多型患者中僅有11例使用了抗精神病藥物，原因為多數(shù)患者經(jīng)積極治療原發(fā)病或去除誘因后譫妄自行緩解。活動過少型患者則應(yīng)避免使用這些藥物〔13〕，改用醒腦、改善認知治療。譫妄的發(fā)病機制尚不清楚，與腦萎縮、白質(zhì)損傷、炎癥因素相關(guān)血腦屏障、內(nèi)皮損害和腦血流減少等導(dǎo)致神經(jīng)遞質(zhì)失衡〔14,15〕及醫(yī)療相關(guān)疼痛、束縛、醫(yī)院環(huán)境等醫(yī)源性因素有關(guān)。本文受限于回顧性研究，有關(guān)譫妄機制有待于后續(xù)的研究工作。