趙松巖 馮水土

(1廈門大學附屬婦女兒童醫(yī)院 廈門市婦幼保健院，福建 廈門 361000；2廈門市海滄醫(yī)院)

宮頸癌是婦科多發(fā)惡性腫瘤疾病，常見原發(fā)癌與浸潤癌，前者高發(fā)年齡為30～35歲，后者高發(fā)年齡為45～55歲〔1,2〕。隨著宮頸細胞學篩查的應(yīng)用，使得宮頸癌與癌前病變的早期檢出率提高，較之前宮頸癌的患病率與死亡率已有明顯下降〔3〕。老年女性患者均為絕經(jīng)后女性，相較于其他年齡段女性，其生理病理特點較特殊，罹患宮頸癌風險相對較高。隨著我國社會老齡化現(xiàn)象加劇，老年宮頸癌每年檢出例數(shù)激增，因老年人群就醫(yī)癥狀不明顯，患病后檢出率低、就醫(yī)率低，待檢出時病情可能已經(jīng)發(fā)展至中晚期，因老年人群各重要臟器功能衰退情況嚴重，對手術(shù)耐受性不佳，加之放化療毒副反應(yīng)相對較大，故治療難度大大增加，預(yù)后情況不及其他年齡段宮頸癌患者〔4,5〕。為老年宮頸癌患者找到一種準確且特異性的診斷指方法對指導(dǎo)疾病早期準確診斷與治療尤為必要。骨橋蛋白(OPN)是磷酸化性分泌型糖蛋白，有著諸多生物學功能，能夠引起細胞信號蛋白與骨架蛋白磷酸化，可調(diào)節(jié)細胞傳導(dǎo)、遷移、黏附與凋亡〔6〕。除OPN外，有研究發(fā)現(xiàn)，宮頸癌的發(fā)生與發(fā)展還可能與血清可溶性腫瘤壞死因子受體(sTNFR)高表達有關(guān)〔7〕。本研究旨在分析血清sTNFRⅠ及OPN與老年宮頸癌根治術(shù)后預(yù)后的相關(guān)性。

1 資料與方法

1.1納入對象 本次研究的實施獲得廈門大學附屬婦女兒童醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準同意，選擇2016年3月至2018年3月接受根治術(shù)治療的70例老年宮頸癌患者為宮頸癌組，年齡60～81歲，平均(70.24±5.67)歲；體質(zhì)量44～75 kg，平均(58.41±11.12)kg；受教育程度：初中及以下22例，中?；蚋咧?8例，大專及以上20例；國際婦產(chǎn)科聯(lián)盟(FIGO)分期〔7〕：Ⅰb期38例，Ⅱa期32例。同期接受常規(guī)治療的50例宮頸上皮內(nèi)瘤變老年患者為宮頸上皮內(nèi)瘤病變組，年齡60～80歲，平均(69.54±6.12)歲；體質(zhì)量45～80 kg，平均(59.54±10.47)kg；受教育程度：初中及以下16例，中專或高中20例，大專及以下14例。同期常規(guī)體檢的50例健康老年人群為健康對照組，年齡60～81歲，平均(72.12±6.51)歲；體質(zhì)量指數(shù)45～79 kg，平均(60.02±12.11)kg；受教育程度：初中及以下15例，中專或高中22例，大專及以下13例。3組一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，有可比性。

1.2入選標準 (1)納入標準：①年齡≥60歲；②宮頸癌患者均接受根治術(shù)治療，并經(jīng)術(shù)后病理學檢查證實為宮頸癌；③患者根治術(shù)后均接受化療治療；④患者及其家屬對本次研究的實施內(nèi)容知情同意。(2)排除標準：①檢出其他原發(fā)性惡性腫瘤者；②腫瘤發(fā)生遠處轉(zhuǎn)移者；③根治術(shù)后對化療無法耐受者；④合并其他心、肝、腎等重要臟器衰竭者。

1.3根治術(shù) 患者取仰臥位，實施硬膜外麻醉，中線作橫切口或縱切口，使用1%活力碘消毒皮膚3次，消毒范圍上至劍突，下肢恥骨聯(lián)合，兩側(cè)至腋中線，貼手術(shù)薄膜，鋪巾顯露手術(shù)切口，沿一側(cè)髂前上棘至另一側(cè)前上棘呈上凸弧形曲線依次將皮膚、皮下組織、淺筋膜、腹外肌腱膜切開，切開肌肉，橫行切開腹橫肌筋膜與腹膜，顯露腹腔。探查腹腔，將其中液體吸引出，盡可能顯露腹腔，牽開腹部，調(diào)節(jié)手術(shù)床，頭低足高，使用彎鉗夾住子宮兩側(cè)輸卵管與圓韌帶，止血墊壓住腸管，將子宮拉出切開腹膜，找到輸尿管并刺激輸尿管，沿輸尿管走行將其切開，使用無齒鑷、組織剪將盆骨漏斗韌帶分離剪開，絲線帶線結(jié)扎。使用無齒鑷、組織剪、血管鉗將卵巢動靜脈血管分離，結(jié)扎絲線，處理圓韌帶，后剪開闊韌帶，剪開膀胱腹膜并反折，依次清掃盆腔淋巴結(jié)，夾住切斷縫扎子宮動靜脈，分離切斷膀胱，分離切斷骶骨韌帶，分離切斷縫扎宮頸主韌帶，分離切斷陰道旁組織，縫合陰道壁與盆腔腹膜，關(guān)腹。

1.4指標檢測 入組者均接受血清sTNFRⅠ、OPN水平表達檢測，其中宮頸癌組在根治術(shù)前后均接受血清學指標水平表達檢測。(1)血清sTNFRⅠ表達：取全部入組者靜脈血2 ml，經(jīng)3 000 r/min轉(zhuǎn)速分離血清，取上清液并保存至-40℃環(huán)境內(nèi)待檢，使用美國Genzgme公司生產(chǎn)的試劑盒，嚴格按照說明書，使用雙抗夾心酶聯(lián)免疫吸附法檢測血清sTNFRⅠ水平表達。(2)OPN蛋白含量：使用免疫組化的方法檢測各入組者宮頸刮診組織，宮頸組織石蠟包埋切片，脫蠟室溫下經(jīng)3% H2O2孵育，孵育時間為5～10 min，將其中內(nèi)源性過氧化氫酶活性清除。蒸餾水清洗后置入磷酸鹽緩沖液內(nèi)浸泡，浸泡5 min后置于95℃環(huán)境內(nèi)15 min，后室溫下冷卻，加入鼠抗人OPN抗體，室溫下孵育，孵育時間為60～120 min，經(jīng)緩沖液沖洗，加入生物素標記，沖洗滴加二氨基聯(lián)苯胺，顯色后使用顯微鏡觀察，蒸餾水沖洗后染色，脫水封片。

1.5療效評價標準 參照WHO實體瘤療效評價標準(RECIST)〔8〕評價近期療效：完全緩解：治療后，患者全部病灶消失，持續(xù)≥4 w；部分緩解：治療后，患者病灶直徑較治療前縮小≥30%，持續(xù)≥4 w；穩(wěn)定：治療后，患者病灶直徑較治療前縮小<30%，或增大<20%，未出現(xiàn)新病變；進展：治療后，患者病灶直徑較治療前增加≥20%，或有新的病灶?？陀^緩解率=完全緩解率+部分緩解率，將客觀緩解作為有效，其他均為無效。

1.6觀察指標 對比3組血清sTNFR Ⅰ水平、OPN蛋白表達，宮頸癌組分別于根治術(shù)前、根治術(shù)后4個月檢測，對比治療有效組與無效組血清sTNFR Ⅰ水平、OPN蛋白表達。根治術(shù)后隨訪1年，記錄患者死亡率，將其分為死亡與存活組，對比死亡組與存活組血清sTNFR Ⅰ水平、OPN蛋白表達。

1.7統(tǒng)計學方法 應(yīng)用SPSS20.0統(tǒng)計學軟件進行t檢驗、單因素方差分析和直線相關(guān)分析。

2 結(jié) 果

2.1血清sTNFR Ⅰ水平、OPN表達 宮頸癌組血清sTNFR Ⅰ水平、OPN表達最高，其次為宮頸上皮內(nèi)瘤病變組，健康對照組最低，組間比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 3組血清sTNFR Ⅰ水平、OPN表達比較

2.2宮頸癌患者不同分期血清sTNFR Ⅰ水平、OPN表達比較 宮頸癌Ⅰb期患者血清sTNFR Ⅰ水平、OPN表達顯著低于Ⅱa期(P<0.05)。見表2。

表2 不同分期宮頸癌患者血清sTNFR Ⅱ水平、OPN表達比較

2.3宮頸癌患者不同治療效果者血清sTNFR Ⅰ水平、OPN蛋白表達比較 宮頸癌組根治術(shù)治療完全緩解、部分緩解、穩(wěn)定、進展例數(shù)分別為8例、20例、30例、12例，有效率為40.00%。有效組血清sTNFR Ⅰ水平、OPN蛋白表達均顯著低于無效組(P<0.05)。見表3。

2.4不同預(yù)后宮頸癌患者血清sTNFR Ⅰ水平、OPN蛋白表達比較 隨訪1年，宮頸癌組死亡22例(31.43%)。存活組血清sTNFR Ⅰ水平、OPN蛋白表達均顯著低于死亡組(P<0.05)。見表4。

表3 不同治療效果宮頸癌患者血清sTNFR Ⅰ水平、OPN蛋白表達比較

表4 不同預(yù)后宮頸癌患者血清sTNFR Ⅰ水平、OPN蛋白表達比較

2.5相關(guān)性分析 血清sTNFR Ⅰ水平、OPN蛋白表達與老年宮頸癌根治術(shù)后預(yù)后均呈正相關(guān)(r=0.789、0.249，P=0.000、0.038)，即隨著sTNFR Ⅰ水平、OPN蛋白表達升高，患者預(yù)后越差，死亡風險越高。

3 討 論

目前，手術(shù)仍是早期宮頸癌主要治療方法，中晚期患者則以化療為主〔9〕。宮頸癌治療手段雖然多樣，但老年宮頸癌患者死亡率仍居高不下，預(yù)后較差，引起臨床重視。若要幫助老年宮頸癌患者生存率提高，為其制定合理的治療計劃極為關(guān)鍵，而合理治療方案的設(shè)計又離不開疾病評估，可見找到一種特異性診斷指標用于宮頸癌早期診斷與預(yù)后評估的重要性〔10〕。

血清sTNFR來源于細胞膜腫瘤壞死因子受體(TNFR)膜外區(qū)域，包括sTNFR Ⅰ與sTNFRⅡ兩種形式，這兩種形式之間并不會產(chǎn)生交叉免疫反應(yīng)，sTNFR的生物學作用雖較廣，但最關(guān)鍵的是其對腫瘤壞死因子(TNF)具有封閉與拮抗作用，若與TNF-α結(jié)合，其能力將顯著大于TNF-β〔11,12〕。sTNFR細胞能夠經(jīng)腫瘤細胞合成分泌，也可經(jīng)正常免疫細胞合成分泌〔13〕。本研究結(jié)果提示血清sTNFR Ⅰ水平可用于宮頸癌早期病情評估，推測sTNFR Ⅰ在宮頸癌發(fā)生、發(fā)展期間對TNF-α有封閉作用。sTNFR Ⅰ、sTNFR Ⅱ均會競爭性結(jié)合血清內(nèi)TNF-α，從而對腫瘤細胞膜上TNF-α結(jié)合TNFR產(chǎn)生抑制阻斷之效，減滅TNF-α的抗腫瘤活性，從而誘發(fā)惡性腫瘤或推動腫瘤進一步發(fā)展〔14,15〕。此外，本研究結(jié)果顯示，血清sTNFR Ⅰ表達與宮頸癌患者預(yù)后相關(guān)，即隨著血清sTNFR Ⅰ表達升高，患者預(yù)后越差，死亡風險越高。該結(jié)果也從側(cè)面印證了血清sTNFR Ⅰ表達檢測用于老年宮頸癌患者根治術(shù)后預(yù)后的重要價值。

OPN廣泛存在于胃腸、乳腺、子宮內(nèi)，有著諸多生物學功能，可誘發(fā)細胞蛋白與骨架蛋白磷酸化，在實體腫瘤中主要起到調(diào)節(jié)細胞信號遷移、傳導(dǎo)、黏附等作用〔16〕。OPN作為重要腫瘤細胞轉(zhuǎn)移媒介，在推動惡性腫瘤發(fā)生發(fā)展、轉(zhuǎn)移中占據(jù)關(guān)鍵地位，OPN能加速殘留細胞生產(chǎn)，甚至部分細胞在瀕臨死亡的情況下也能在其作用下重新生長，甚至參與諸多腫瘤疾病的發(fā)生與發(fā)展〔17〕。OPN蛋白在宮頸癌、子宮內(nèi)膜癌等諸多婦科常見腫瘤疾病中含量異常升高，且與腫瘤細胞的化療敏感性、含氧量等密切相關(guān)〔18〕。Mu等〔19〕研究發(fā)現(xiàn)，婦科腫瘤的發(fā)生、發(fā)展均有OPN蛋白參與，在惡性卵巢腫瘤疾病中，OPN蛋白表達水平較正常卵巢上皮組織及其他良性卵巢腫瘤明顯升高；該結(jié)果與本研究結(jié)果一致。本文結(jié)果提示OPN用于老年宮頸癌預(yù)后評估中有一定臨床價值。

綜上，老年宮頸癌患者根治術(shù)前后監(jiān)測其血清sTNFR Ⅰ水平、OPN表達變化在患者疾病分期、治療效果、預(yù)后評估有較高的應(yīng)用價值。