彭君 秦鵬 邢天柱 彭家清

(荊州市中心醫(yī)院腎內(nèi)科，湖北 荊州 434020)

糖尿病腎病(DN)是糖尿病病人最重要的并發(fā)癥之一，是糖尿病患者致死和致殘的主要原因〔1〕。DN的發(fā)病機(jī)制尚不明確，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為是在一定的遺傳背景及部分危險(xiǎn)因素共同作用下致病〔2〕。近年來(lái)，DN的發(fā)病率逐年上升，一旦發(fā)展到終末期腎病(ESRD)，其治療難度非常大，因此需給予高度重視，及時(shí)給予治療。血液透析(HD)是治療DN，延長(zhǎng)患者生命的最主要方法〔3〕。HD濾過(HDF)是在HD基礎(chǔ)上，使用高通透性的濾過膜，提高超濾率，增加血流的穩(wěn)定和生物相容性〔4〕。本研究探討HD聯(lián)合HDF對(duì)DN患者心功能及心臟結(jié)構(gòu)的影響。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取荊州市中心醫(yī)院實(shí)施HD治療的DN患者74例，收集時(shí)間2014年1月至2016年9月，其中37例采用HD治療(HD組)，另外37例給予HDF聯(lián)合HD治療(聯(lián)合組)。

HD組男20例、女17例，年齡47～77歲，平均(61.5±12.2)歲，透齡6～24個(gè)月，平均(14.0±5.0)個(gè)月，收縮壓/舒張壓為(143.3±11.6)/(73.9±8.5)mmHg。聯(lián)合組男18例、女19例，年齡45～75歲，平均(61.1±11.8)歲，透齡6～24個(gè)月，平均(13.5±5.8)個(gè)月，收縮壓/舒張壓(144.2±10.4)/(74.2±7.8)mmHg。兩組年齡、性別、透齡、收縮壓/舒張壓比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2納入、排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1納入標(biāo)準(zhǔn) (1)糖尿病的診斷符合1999年世界衛(wèi)生組織糖尿病專業(yè)委員會(huì)制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)；(2)DN的診斷標(biāo)準(zhǔn)參考DN防治專家共識(shí)(2014版)；(3)透齡6～24個(gè)月；(4)接受維持性HD治療；(5)患者年齡≤79歲；(6)本研究獲得研究對(duì)象的知情同意及醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)。

1.2.2排除標(biāo)準(zhǔn) (1)伴精神、認(rèn)知功能障礙；(2)伴腦血管意外病史；(3)既往有心肌梗死、心瓣膜疾?。?4)長(zhǎng)期使用免疫抑制劑、糖皮質(zhì)激素。

1.3治療方法

1.3.1HD組 采用日機(jī)裝DBB-27型血液透析機(jī)，每周進(jìn)行3次常規(guī)HD，每次透析時(shí)間4 h，使用費(fèi)森尤斯 F6HPS 聚砜膜透析器。透析液流量480 ml/min，血流量170～220 ml/min。

1.3.2聯(lián)合組 給予HDF聯(lián)合HD治療，采用日機(jī)裝DBB-27型血液透析機(jī)，每周進(jìn)行常規(guī)HD 2次、HDF 1次，每次透析時(shí)間為4 h，使用費(fèi)森尤斯NIPRO PES-150DS聚砜膜透析器。透析液流量480 ml/min，血流量170～220 ml/min。

1.4觀察指標(biāo)及檢測(cè)方法 所有受試者清晨空腹抽取靜脈血5 ml，3 000 r/min離心10 min，取上清于 EP 管中-80℃凍存待測(cè)。免疫層析法檢測(cè)高敏C反應(yīng)蛋白(hs-CRP)水平，檢測(cè)試劑盒購(gòu)自武漢明德生物科技股份有限公司，所有操作按照說(shuō)明進(jìn)行。酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)(ELISA)測(cè)定血尿素氮(BUN)、血肌酐(Scr)、甲狀旁腺激素(PTH)、氨基末端腦鈉肽前體(NTpro-BNP)水平，試劑盒購(gòu)自上海恪敏生物科技有限公司，所有操作按照說(shuō)明進(jìn)行。采用 Sonos5500型二維彩色多普勒超聲儀，S4 探頭，M 型方法檢測(cè)左室舒張末期內(nèi)徑(LVEDd)、左室后壁厚度(LVPWT)、室間隔厚度(LVST)、左心室心肌質(zhì)量指數(shù)(LVMI)、左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS16.0軟件行t、χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1兩組腎功能、NTpro-BNP、hs-CRP水平比較 治療前，兩組血BUN、Scr、PTH、NTpro-BNP、hs-CRP水平差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后，聯(lián)合組血BUN、Scr、PTH、NTpro-BNP、hs-CRP水平較本組治療前均顯著降低，同時(shí)均顯著低于HD組患者(P<0.05)，見表1。

2.2兩組心功能、心臟結(jié)構(gòu)指標(biāo)比較 治療前，兩組LVEDd、LVPWT、LVST、LVMI、LVEF差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后，聯(lián)合組的血LVEDd、LVPWT、LVST、LVMI較本組治療前均顯著降低，同時(shí)均顯著低于HD組(P<0.05)；治療后，聯(lián)合組的LVEF較本組治療前顯著升高(P<0.05)，同時(shí)顯著高于HD組(P<0.05)，見表2。

表1 兩組腎功能、NTpro-BNP、hs-CRP水平比較

與本組治療前比較:1)P<0.05;下表同

表2 兩組心功能、心臟結(jié)構(gòu)指標(biāo)比較

3 討 論

DN是一種糖尿病微血管并發(fā)癥，是導(dǎo)致糖尿病患者ESRD的一個(gè)重要原因〔5〕。近幾年，中國(guó)糖尿病患者總數(shù)呈穩(wěn)步增加趨勢(shì)。調(diào)查顯示〔6〕，20%～40%糖尿病患者伴DN，DN已經(jīng)成為影響人類健康的重大問題之一，因此，對(duì)DN的防治十分重要。

HD是根據(jù)膜平衡的原理將病人血液與含一定化學(xué)成分的透析液同時(shí)引入透析器內(nèi)，在透析膜兩側(cè)流過，分子透過半透膜做跨膜移動(dòng)，達(dá)到動(dòng)態(tài)平衡〔7,8〕。HD是治療DN腎衰竭，延長(zhǎng)生命的最主要方法。HDF是通過機(jī)器或病人自身的血壓，使血液流經(jīng)體外回路中的一個(gè)濾器，在濾過壓的作用下濾出大量超濾液的同時(shí)補(bǔ)充置換液，以達(dá)到血液凈化的目的〔9,10〕。HDF模擬腎小球?yàn)V過的生理過程，相比HD，HDF綜合了普通血液透析和血液濾過兩者的優(yōu)點(diǎn)，除了小分子代謝產(chǎn)物、有毒物質(zhì)和多余的水分外，還可以將中分子物質(zhì)濾過而排出體外，因此效果優(yōu)于HD。

由于糖尿病可引起多臟器微血管病變，因此DN患者在進(jìn)行HD時(shí)，會(huì)存在更多的危險(xiǎn)因素，尤其是對(duì)心血管系統(tǒng)的影響〔11〕。研究表明〔12〕，DN患者心血管疾病(CVD)的發(fā)病率及死亡率明顯高于非DN患者。左室舒張功能不全是預(yù)測(cè)患者死亡風(fēng)險(xiǎn)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。因此，如何防治DN患者HD時(shí)心血管事件的發(fā)生十分重要。研究顯示，血漿NT-proBNP水平能很好地反映高血壓患者左室肥厚及舒張性功能異常狀況〔13〕。本研究結(jié)果表明，HDF聯(lián)合HD治療對(duì)糖尿病維持性HD患者具有心臟保護(hù)作用，有利于改善患者的心功能及心肌重構(gòu)，與王貴霞等〔14〕研究結(jié)果相符合。

hs-CRP是由肝臟合成的一種全身性炎癥反應(yīng)急性期的非特異性標(biāo)志物，其血清濃度在細(xì)菌感染或組織損傷時(shí)迅速升高，是感染及組織損傷的一種非特異性反應(yīng)物〔15〕。本研究提示HDF聯(lián)合HD治療可能通過抑制DN患者全身炎癥因子分泌，減輕炎癥反應(yīng)，起到相應(yīng)的心臟保護(hù)作用。分析原因可能為，HDF聯(lián)合HD治療大大減少了因普通HD對(duì)中分子代謝毒素清除不足所引發(fā)的并發(fā)癥，具有穩(wěn)定的血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)。此外要注意，接受HD的糖尿病患者易發(fā)生低血糖。所以糖尿病HD患者應(yīng)定期監(jiān)測(cè)空腹及餐后血糖，及時(shí)調(diào)整胰島素用量。

綜上所述，HDF聯(lián)合HD治療DN透析患者能更有效降低患者血BUN、Scr等指標(biāo)，同時(shí)有利于改善心功能及心肌重構(gòu)。