胡志成，杜忠鵬，鄭黎暉，姚焰

作者單位：100037 北京市，中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 國(guó)家心血管病中心 阜外醫(yī)院 心律失常中心

1 臨床資料

患者男性，63 歲。因“發(fā)作性心悸 11 年，再發(fā) 1 個(gè)月”入院?；颊?1 年前頻繁發(fā)作心悸，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷陣發(fā)性心房顫動(dòng)（房顫）。2008 年6 月行房顫射頻消融治療，術(shù)后規(guī)律口服維拉帕米、β 受體阻滯劑（倍他樂(lè)克）等藥物，仍間斷發(fā)作心悸癥狀。2010 年12 月再次行房顫射頻消融治療，術(shù)后規(guī)律口服地爾硫、β 受體阻滯劑（倍他樂(lè)克）等藥物，房顫未再發(fā)。本次入院前 1 個(gè)月心悸癥狀加重，動(dòng)態(tài)心電圖示陣發(fā)性房顫。平均心率110 次/min，最快心率 142 次/min。為行房顫射頻消融治療入院。既往：左前降支中段肌橋，高血壓7年，血壓最高達(dá)184/90 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），口服氨氯地平，血壓控制在140/90 mmHg。查體：血壓 120/80 mmHg，神清，雙肺呼吸音清，心率84 次/min，心律齊，雙下肢無(wú)水腫。輔助檢查：心電圖示竇性心律。血常規(guī)、生化、凝血未見(jiàn)明顯異常。入院初步診斷：心律失常，持續(xù)性房顫，射頻消融術(shù)后，冠狀動(dòng)脈肌橋，高血壓3 級(jí)（極高危）。入院后經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖示左心房前后徑 23 mm，左心室舒張末內(nèi)徑 45 mm，左心室射血分?jǐn)?shù) 60%。CT 提示：左心房耳部未見(jiàn)充盈缺損；左側(cè)及右側(cè)各 2 支肺靜脈，入口無(wú)狹窄；升主動(dòng)脈偏寬，橫徑40.4 mm，弓降部少許鈣化，右腎動(dòng)脈分支（腎門(mén)處）動(dòng)脈瘤形成。與2010 年CT 結(jié)果比較，擴(kuò)張的主動(dòng)脈壓迫房間隔致房間隔寬度由35.96 mm 縮窄為26.16 mm（圖1）。充分完善術(shù)前準(zhǔn)備后，于2017 年10 月行房顫導(dǎo)管消融治療。術(shù)中右心房造影提示右心房被膨大的主動(dòng)脈擠壓變形，無(wú)法找到卵圓窩及其他理想穿刺部位，結(jié)合此次入院CT 圖像提示的房間隔縮窄表現(xiàn)，為安全考量決定終止手術(shù)，轉(zhuǎn)外科射頻消融治療。1 周后患者于電視胸腔鏡下行房顫射頻消融+左心耳切除術(shù)，過(guò)程順利。隨訪(fǎng)6 個(gè)月患者房顫無(wú)復(fù)發(fā)。

圖1 CT 提示房間隔縮窄改變

2 討論

患者中年男性，此次為行房顫射頻消融術(shù)入院。患者既往2 次行房顫射頻消融術(shù)，術(shù)中行房間隔穿刺均順利，但本次入院后CT 檢查以及術(shù)中造影均發(fā)現(xiàn)膨大的主動(dòng)脈將右心房擠壓變形，無(wú)法找到房間隔穿刺理想部位。為安全起見(jiàn)，放棄射頻消融治療，轉(zhuǎn)外科行胸腔鏡下射頻。主動(dòng)脈膨大最常見(jiàn)的原因是高血壓。該患者既往行消融術(shù)時(shí)主動(dòng)脈未擴(kuò)張，術(shù)后患者新發(fā)高血壓，堅(jiān)持口服降壓藥物治療，但患者高血壓病程較短，且平素血壓維持在正常高限，因此認(rèn)定高血壓控制不佳是導(dǎo)致主動(dòng)脈膨大的唯一因素理由并不充分。射頻消融導(dǎo)致主動(dòng)脈損傷也可能是引起主動(dòng)脈擴(kuò)張的一種原因。Tung等[1]對(duì)行肺靜脈隔離術(shù)后的47 例患者行心臟核磁共振檢查發(fā)現(xiàn)，近3/4 的患者主動(dòng)脈存在延遲強(qiáng)化，該比例遠(yuǎn)高于外科迷宮術(shù)后的患者。這提示主動(dòng)脈在消融術(shù)后存在損傷和瘢痕形成。雖然該研究未再長(zhǎng)期隨訪(fǎng)患者，但不能除外極少數(shù)患者主動(dòng)脈病變之后進(jìn)行性加重的可能性。本例患者主動(dòng)脈擴(kuò)張的原因以及進(jìn)展速度不明確，結(jié)合患者病史和相關(guān)文獻(xiàn)，我們考慮射頻消融相關(guān)損傷在主動(dòng)脈擴(kuò)張中起到一定作用。這也提示未來(lái)臨床醫(yī)師需要關(guān)注射頻消融引起的主動(dòng)脈病變，開(kāi)展相關(guān)研究以明確該并發(fā)癥的發(fā)生率、危險(xiǎn)因素以及預(yù)后。

目前，房間隔穿刺術(shù)應(yīng)用范圍已經(jīng)從單純的左心導(dǎo)管檢查擴(kuò)展到心臟病的介入診療，其在電生理手術(shù)中應(yīng)用極其廣泛。在房間隔穿刺術(shù)中，房間隔穿刺針及鞘管通常經(jīng)右側(cè)股靜脈入路，逆行送至右心房，在X 線(xiàn)或心內(nèi)超聲引導(dǎo)下到達(dá)卵圓窩位置，推送穿刺針入左心房，并通過(guò)推注對(duì)比劑、旋轉(zhuǎn)穿刺針或壓力監(jiān)測(cè)等方法證實(shí)穿刺成功，最終完成房間隔穿刺。該操作步驟簡(jiǎn)單，但風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較高，操作不當(dāng)可能導(dǎo)致以心臟壓塞為代表的嚴(yán)重并發(fā)癥。

人體房間隔前緣向左前方傾斜，與正中矢狀面呈45°角，與升主動(dòng)脈后壁相適應(yīng)，稍向后彎曲。卵圓窩位于房間隔右側(cè)中下部，其面積約為房間隔總面積的1/4。卵圓窩與房間隔前緣間的狹窄區(qū)域?yàn)榍皪{，寬度約7 mm，內(nèi)有前節(jié)間束通過(guò)，圓窩與房間隔后緣間的狹窄區(qū)域?yàn)楹髰{，僅20%左右的人出現(xiàn)，寬度約為4.5 mm。在正常人群中行房間隔穿刺術(shù)時(shí)，穿刺針即由卵圓窩經(jīng)主動(dòng)脈后方進(jìn)入左房，穿刺路徑為右心房-房間隔-左心房，如果位置調(diào)整不當(dāng)，穿刺點(diǎn)過(guò)于偏向前方時(shí)，穿刺針即可能進(jìn)入主動(dòng)脈。而當(dāng)主動(dòng)脈擴(kuò)張時(shí)，房間隔長(zhǎng)時(shí)間受壓發(fā)生形變，進(jìn)而導(dǎo)致房間隔寬度縮窄、接觸面積縮小，甚至卵圓窩移位，如術(shù)前對(duì)于此類(lèi)解剖改變未予以足夠重視，術(shù)中仍按正常解剖操作，穿刺路徑就可能變成右心房-間隙-左心房或右心房-主動(dòng)脈，極大地增加了穿刺針進(jìn)入主動(dòng)脈或心包間隙的風(fēng)險(xiǎn)。事實(shí)上，在實(shí)際操作中，如果在穿刺針進(jìn)入主動(dòng)脈或心包間隙但尚未置入鞘管的情況下將穿刺針退出，多數(shù)情況下并不會(huì)引起癥狀，但如未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)穿刺針誤入的情況而送入鞘管，那么在撤出鞘管時(shí)將會(huì)導(dǎo)致心包積液、心臟壓塞等災(zāi)難性的后果。自該術(shù)式創(chuàng)立以來(lái)，諸多學(xué)者及臨床醫(yī)師一直在探索如何降低房間隔穿刺的操作風(fēng)險(xiǎn)。早在30 年前，Croft等[2]改良經(jīng)典的房間隔穿刺術(shù)時(shí)就強(qiáng)調(diào)了行主動(dòng)脈根部造影的重要性，目的就在于避免穿刺針進(jìn)入主動(dòng)脈根部及后壁。目前臨床上對(duì)于擬行房顫射頻消融治療的患者術(shù)前常規(guī)行增強(qiáng)CT 或經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖檢查，除了明確左心房形態(tài)以及除外左心房血栓之外，也評(píng)估了心房及其周?chē)M織的解剖關(guān)系。同時(shí)術(shù)中也可以通過(guò)造影或心內(nèi)超聲再次確認(rèn)相關(guān)解剖關(guān)系，為安全有效的實(shí)施房間隔穿刺提供保障。

房間隔穿刺是行左側(cè)旁路、房顫等心律失常射頻消融的基礎(chǔ)和關(guān)鍵操作，在臨床工作中有著廣泛的應(yīng)用。房間隔穿刺術(shù)操作相對(duì)簡(jiǎn)單，通常情況下初學(xué)者經(jīng)過(guò)30 例的學(xué)習(xí)即可熟練掌握該技術(shù)[3]。但是這并不意味著房間隔穿刺沒(méi)有風(fēng)險(xiǎn)，恰恰相反，該操作一旦出現(xiàn)意外往往導(dǎo)致嚴(yán)重并發(fā)癥，這也提示臨床醫(yī)師在行房間隔穿刺術(shù)前必須全面了解患者情況，術(shù)中謹(jǐn)慎操作，術(shù)后嚴(yán)密觀(guān)察。本例患者術(shù)前CT 提示主動(dòng)脈顯著擴(kuò)張，與既往CT 對(duì)比后發(fā)現(xiàn)房間隔被擠壓后寬度明顯減小。我們嘗試行經(jīng)導(dǎo)管射頻消融治療，但根據(jù)術(shù)中發(fā)現(xiàn)為安全起見(jiàn)未行房間隔穿刺，患者最終轉(zhuǎn)外科行射頻消融治療，隨訪(fǎng)預(yù)后良好。這提示對(duì)于擬行房顫導(dǎo)管射頻消融治療的患者，臨床醫(yī)師需認(rèn)真評(píng)估患者主動(dòng)脈影像學(xué)表現(xiàn)，如患者主動(dòng)脈擴(kuò)張，應(yīng)當(dāng)警惕繼發(fā)的房間隔解剖改變及相應(yīng)增加的房間隔穿刺風(fēng)險(xiǎn)，如術(shù)中不能找到滿(mǎn)意的穿刺部位或穿刺風(fēng)險(xiǎn)過(guò)高，則應(yīng)放棄房間隔穿刺，必要時(shí)考慮外科消融治療。