隨著鉬靶體檢的廣泛應(yīng)用，乳腺導(dǎo)管原位癌（ductal carcinoma in situ，DCIS）成為檢出率增長(zhǎng)最快的一類乳腺癌亞型，約占新發(fā)乳腺癌的20%[1，2]。盡管不能準(zhǔn)確預(yù)測(cè)DCIS是否會(huì)進(jìn)展為侵襲性疾病，但是根據(jù)DCIS的病理組織學(xué)特征可為預(yù)后提供重要信息。研究認(rèn)為高級(jí)別、中心粉刺壞死與DCIS高復(fù)發(fā)率相關(guān)[3，4]；雌激素受體（ER）、孕激素受體（PR）、人表皮生長(zhǎng)因子受體-2（HER2）和Ki-67指數(shù)是最常用的乳腺癌生物學(xué)標(biāo)志物[5，6]。本研究旨在探討DCIS超聲聲像圖特征與臨床病理特征的相關(guān)性，為術(shù)前無(wú)創(chuàng)預(yù)測(cè)預(yù)后提供有價(jià)值的線索。

1 材料與方法

1.1 研究對(duì)象收集南京醫(yī)科大學(xué)附屬無(wú)錫人民醫(yī)院2016年1月～2018年11月手術(shù)病理證實(shí)、有完整超聲和臨床病理資料的DCIS患者71例，均為女性，年齡 28～74歲，平均（47.8±10.4）歲。

1.2 儀器與方法使用飛利浦iU-22、iU-Elite和GE LOGIQ E9彩色超聲診斷儀，線陣探頭，頻率10～12MHz。使用美國(guó)放射學(xué)院乳腺影像報(bào)告和資料系統(tǒng)（Breast Imaging Reporting and Date System，BI-RADS）中超聲詞典診斷標(biāo)準(zhǔn)對(duì)聲像圖特征進(jìn)行分析，根據(jù)病灶有無(wú)腫塊形態(tài)、微鈣化及導(dǎo)管改變記錄聲像圖特征。

1.3 病理學(xué)檢查病理標(biāo)本由具有十多年經(jīng)驗(yàn)的病理學(xué)醫(yī)師分析。根據(jù)Van Nuys預(yù)后指數(shù)（Van Nuys prognostic index，VNPI）分類[7]：病理分級(jí)分為低、中、高級(jí)別；是否存在中心粉刺樣壞死。免疫組化檢測(cè)ER、PR、HER2和Ki-67指數(shù)。ER和PR陽(yáng)性定義為至少1%陽(yáng)性腫瘤細(xì)胞核的核染色。HER2陽(yáng)性表達(dá)位于腫瘤細(xì)胞細(xì)胞膜，其中“0”和“1+”判定為陰性，“3+”判定為陽(yáng)性，“2+”判定為弱陽(yáng)性，需要加做FISH檢測(cè)確定。Ki-67陽(yáng)性表達(dá)位于細(xì)胞核，呈棕黃色顆粒，陽(yáng)性細(xì)胞數(shù)≤13%為陰性，＞13%為陽(yáng)性。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用Stata 12.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)，F(xiàn)isher檢驗(yàn)，對(duì)DCIS超聲特征和病理學(xué)結(jié)果進(jìn)行相關(guān)性分析，以P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 DCIS的超聲聲像圖特征71例病灶中，超聲檢查發(fā)現(xiàn)腫塊性病灶38例（53.52%），為腫塊組，大小 0.8～2.2cm，平均（1.5±0.5）cm，見(jiàn)圖1。非腫塊性病灶 29例（40.85%），大小 1.5～5.4cm，平均（2.2±0.9）cm，另有4例（5.63%）病灶鉬靶可見(jiàn)簇狀微鈣化，但超聲未見(jiàn)異常，此兩類腫塊歸為非腫塊組。腫塊表現(xiàn)為不規(guī)則形23例（32.39%）、橢圓形10例（14.08%）、圓形5例（7.04%）；病灶平行生長(zhǎng)12例（16.90%）、不平行生長(zhǎng)26例（36.62%）；病灶邊緣光整9例（12.68%）、不光整29例（40.85%）；病灶低回聲31例（43.66%）、囊實(shí)性復(fù)合回聲7例（9.86%）。71例DCIS中28例（39.44%）病灶有微鈣化，其中腫塊組12例（16.90%），非腫塊組16例（22.54%），兩組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.183），見(jiàn)圖2。21例（29.58%）病灶超聲顯示有乳腺導(dǎo)管改變，其中腫塊組4例（5.63%），非腫塊組17例（23.94%），兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.005），見(jiàn)圖3。

圖1 低回聲腫塊性DCIS超聲聲像圖

圖2 DCIS內(nèi)見(jiàn)簇狀鈣化灶的超聲聲像圖

圖3 非腫塊性病灶DCIS內(nèi)見(jiàn)導(dǎo)管改變的超聲聲像圖

2.2 DCIS的超聲聲像圖特征與臨床病理特征的關(guān)系71例病灶中低級(jí)別23例，中級(jí)別20例，高級(jí)別28例；病灶內(nèi)有中心粉刺樣壞死25例，無(wú)中心粉刺樣壞死46例。DCIS的超聲聲像圖特征與病理分級(jí)的相關(guān)性見(jiàn)表1，結(jié)果顯示非腫塊性病變與高級(jí)別（P=0.014）和中心粉刺樣壞死（P=0.016）顯著相關(guān)；超聲發(fā)現(xiàn)微鈣化灶與高級(jí)別和中心粉刺樣壞死顯著相關(guān)（P<0.001）。71例病灶ER、PR、HER2、Ki-67陽(yáng)性表達(dá)分別占69.01%、60.56%、53.52%、67.61%，其與超聲特征的相關(guān)性見(jiàn)表2，結(jié)果顯示微鈣化與HER2（+）、Ki-67＞13%顯著相關(guān)。

表1 DCIS的超聲聲像圖特征與病理分級(jí)的相關(guān)性

表2 DCIS的超聲聲像圖特征與病理生物標(biāo)記物的相關(guān)性

3 討論

DCIS超聲聲像圖特征復(fù)雜多變，Park等[8]分析76例單純性DCIS，其中48例無(wú)臨床癥狀，25例有臨床癥狀，發(fā)現(xiàn)75%的病變?cè)诔暽峡梢?jiàn)，形態(tài)學(xué)分析發(fā)現(xiàn)，50%的非高等級(jí)DCIS患者表現(xiàn)為病灶形狀不規(guī)則，邊界模糊，有微小葉及低回聲腫塊。本研究中94.37%（67/71）的DCIS病變?cè)诔暽峡梢?jiàn)，40.85%為非腫塊性病灶，另有5.63%病灶鉬靶可見(jiàn)簇狀微鈣化，超聲未見(jiàn)異常。此結(jié)果優(yōu)于既往研究[8，9]，可能與本研究部分病例根據(jù)鉬靶定位后在超聲上尋找病灶。雖然DCIS最常見(jiàn)的超聲表現(xiàn)是腫塊性病變，但超聲所見(jiàn)的微鈣化和導(dǎo)管改變?cè)诜悄[塊性病變中比在腫塊性病變中更常見(jiàn)。超聲導(dǎo)管異?；驍U(kuò)張?jiān)贒CIS中并不常見(jiàn)，在本研究中，29.58%的患者有導(dǎo)管改變，高于既往報(bào)道[8]，導(dǎo)管擴(kuò)張可能是由于腫瘤細(xì)胞的壞死、導(dǎo)管內(nèi)腔的壞死或圍繞導(dǎo)管的反應(yīng)性淋巴結(jié)形成。本研究中，超聲檢查顯示微鈣化與病理高級(jí)別DCIS和中心粉刺樣壞死有顯著相關(guān)性，與既往研究相符[3，4]，在以往DCIS的影像學(xué)和病理學(xué)表現(xiàn)的研究中，乳腺鉬靶和超聲檢查中的微鈣化被認(rèn)為與較差的病理預(yù)后因素有關(guān)，在DCIS的超聲檢查結(jié)果中，微鈣化在高級(jí)別DCIS中比在低級(jí)別中更常見(jiàn)[8]、在中心粉刺樣壞死的病例中也比在沒(méi)有中心粉刺樣壞死的病例中更常見(jiàn)[8]。

本研究還對(duì)DCIS患者的ER、PR、HER2、Ki-67等生物學(xué)標(biāo)記物進(jìn)行了分析，將DCIS的超聲檢查結(jié)果與可預(yù)測(cè)病變預(yù)后的免疫組化檢查結(jié)果進(jìn)行了比較，發(fā)現(xiàn)微鈣化與HER2陽(yáng)性和Ki-67指數(shù)升高相關(guān)。這些結(jié)果提示，DCIS的超聲聲像圖可為根據(jù)病理表現(xiàn)和一些生物學(xué)標(biāo)志物預(yù)測(cè)其預(yù)后提供有意義的信息。既往研究[10，11]已經(jīng)報(bào)道DCIS局部復(fù)發(fā)與ER陰性、PR陰性、HER2陽(yáng)性和Ki-67指數(shù)升高有關(guān)，提示HER2和Ki-67指數(shù)可能是預(yù)測(cè)DCIS局部切除手術(shù)后復(fù)發(fā)的重要預(yù)后因素。Yao等[12]也曾報(bào)道微侵襲性DCIS中HER2陽(yáng)性和Ki-67指數(shù)高與超聲所見(jiàn)的微鈣化相關(guān)。

本研究的局限性：①術(shù)前活檢而無(wú)超聲檢查結(jié)果的患者被排除，可能存在選擇偏倚；②對(duì)DCIS的超聲表現(xiàn)進(jìn)行回顧性分析，但選擇的超聲特征較少；③超聲不是評(píng)價(jià)微鈣化的金標(biāo)準(zhǔn)，本研究中微鈣化的檢出率可能已經(jīng)低于使用乳腺鉬靶檢出率，超聲檢查與乳腺鉬靶檢查中的微鈣化的相關(guān)性有待進(jìn)一步研究。

總之，DCIS最常見(jiàn)的超聲表現(xiàn)為形態(tài)不規(guī)則的腫塊性病灶；而微鈣化和導(dǎo)管改變?cè)诜悄[塊性病變更多見(jiàn)，這些超聲特征與病理不良預(yù)后因素相關(guān)。在對(duì)于超聲表現(xiàn)為非腫塊性、微鈣化、導(dǎo)管改變的DCIS病灶需要積極、謹(jǐn)慎處理。