楊翌凌

摘要：本文基于青島市長(zhǎng)期醫(yī)療護(hù)理保險(xiǎn)暫行辦法，利用2010年第六次全國(guó)人口普查數(shù)據(jù)建立青島市長(zhǎng)期醫(yī)療護(hù)理保險(xiǎn)財(cái)務(wù)精算模型，預(yù)測(cè)在青島市長(zhǎng)期醫(yī)療護(hù)理保險(xiǎn)制度下，長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)基金未來(lái)現(xiàn)金流的變化趨勢(shì)。結(jié)果顯示，在制度起步階段存在大量基金結(jié)余，至2023年，長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)基金開(kāi)始出現(xiàn)赤字且赤字額度不斷增大。青島市依附于醫(yī)療保險(xiǎn)的長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)不具有財(cái)務(wù)可持續(xù)性，甚至還會(huì)拖垮醫(yī)療保險(xiǎn)。鑒于此，為擴(kuò)大基金籌集來(lái)源，保證基金收支平衡，本文建議建立獨(dú)立于醫(yī)療保險(xiǎn)的社會(huì)性長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度，輔之以商業(yè)性長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)。

關(guān)鍵詞：財(cái)務(wù)可持續(xù);長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)：社商結(jié)合

中圖分類號(hào)：F842.6 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A 文章編號(hào)：1008-4428（2019）10-0185-04

一、引言

中國(guó)自2000年前后進(jìn)人老齡社會(huì)便開(kāi)始了對(duì)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度的探尋之路。2006年起，山東省青島市展開(kāi)了對(duì)失能老人長(zhǎng)期護(hù)理機(jī)制的探索，2012年7月正式建立起長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度，2015年1月醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)統(tǒng)籌，長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)也同時(shí)實(shí)現(xiàn)了城鄉(xiāng)全覆蓋。2016年7月，人力資源和社會(huì)保障部發(fā)布了《關(guān)于開(kāi)展長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度試點(diǎn)的指導(dǎo)意見(jiàn)》，宣布在15個(gè)城市開(kāi)展長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)試點(diǎn)。迄今為止，試點(diǎn)城市均已陸續(xù)出臺(tái)了試點(diǎn)方案，在制度模式、基金籌集模式、基金給付方式等方面均有其特色。青島市長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)亦稱“長(zhǎng)期醫(yī)療護(hù)理保險(xiǎn)”。具有區(qū)別于世界絕大多數(shù)國(guó)家長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度的鮮明特色，其制度模式亦為國(guó)內(nèi)專家學(xué)者爭(zhēng)論的焦點(diǎn)。

二、文獻(xiàn)綜述

長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)制度的建立是一個(gè)復(fù)雜的過(guò)程。其中籌資是關(guān)鍵問(wèn)題之一（鄧晶，鄧文燕，2017）。在全球人口老齡化、高齡化快速發(fā)展趨勢(shì)下，世界諸多國(guó)家建立起了長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度，從籌資模式角度看。大致可以分為三類。第一，來(lái)源于稅收的福利模式。以瑞典、丹麥等北歐國(guó)家為代表，這種模式下籌資主要依托財(cái)政資金，由國(guó)家稅收支持，通常采取“養(yǎng)人、養(yǎng)機(jī)構(gòu)”的方式。由政府所屬公立機(jī)構(gòu)直接提供護(hù)理服務(wù)（Pavolini，2002）。第二，來(lái)源于個(gè)人繳費(fèi)的商業(yè)保險(xiǎn)模式。以美國(guó)為代表，采用商業(yè)化運(yùn)作方式由商業(yè)保險(xiǎn)公司作為經(jīng)營(yíng)主體提供長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)，個(gè)人自愿購(gòu)買，政府通過(guò)一定的稅收優(yōu)惠政策鼓勵(lì)參與（董琳，2011）。第三，來(lái)源于企業(yè)、個(gè)人共同繳費(fèi)的社會(huì)保險(xiǎn)模式。以德國(guó)為代表，要求個(gè)人收人水平低于強(qiáng)制醫(yī)療門(mén)檻的，必須加入強(qiáng)制性長(zhǎng)期護(hù)理社會(huì)保險(xiǎn)體系（Geraedts，2000）。Karlsson（2002）對(duì)各國(guó)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)實(shí)踐進(jìn)行總結(jié)，瑞典是“社會(huì)民主主義”，美國(guó)是“自由主義”。德國(guó)則是“保守主義”。

青島市長(zhǎng)期醫(yī)療護(hù)理保險(xiǎn)籌資模式有別于世界絕大多數(shù)國(guó)家，采取“跟隨醫(yī)療保險(xiǎn)”原則，醫(yī)療保險(xiǎn)參保人也即是長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)參保人，基金來(lái)源于醫(yī)療保險(xiǎn)，參保人無(wú)須繳費(fèi)，護(hù)理保險(xiǎn)基金按一定比例從醫(yī)保統(tǒng)籌賬戶、個(gè)人賬戶劃轉(zhuǎn)。呂國(guó)營(yíng)，韓麗（2014）認(rèn)為在現(xiàn)有醫(yī)療保險(xiǎn)基礎(chǔ)上建立長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度，可以減少不必要的固定成本支出，實(shí)現(xiàn)護(hù)理、醫(yī)療的更好銜接。朱銘來(lái)，宋占軍（2011）認(rèn)為依附于醫(yī)療保險(xiǎn)的長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)不具有財(cái)務(wù)可持續(xù)性，應(yīng)該將長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)作為一個(gè)獨(dú)立的社會(huì)保險(xiǎn)險(xiǎn)種，實(shí)現(xiàn)籌資上的個(gè)人、企業(yè)、政府三方共擔(dān)。兩種截然相反的觀點(diǎn)下。曹信邦（2015）提出了一種折中的觀點(diǎn)——“兩步走”戰(zhàn)略，在長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度建立初期借助醫(yī)療保險(xiǎn)給付，在制度得到全社會(huì)認(rèn)同后在全國(guó)建立獨(dú)立的公共長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度。

青島市長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度作為中國(guó)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度試點(diǎn)過(guò)程中的重要一環(huán)，其制度模式常常處在爭(zhēng)論的中心，其爭(zhēng)論焦點(diǎn)一般集中在“社商之爭(zhēng)”。第一，建立社會(huì)性長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)。我國(guó)社會(huì)保障制度與德國(guó)相近，長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度也應(yīng)向德國(guó)學(xué)習(xí)建立以社會(huì)保險(xiǎn)為主體的強(qiáng)制性長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度，發(fā)揮社會(huì)保險(xiǎn)資金的互濟(jì)功能（戴衛(wèi)東，2011;趙曼，韓麗，2015）。第二，建立商業(yè)性長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)。彭榮（2009）發(fā)現(xiàn)籌資困難已成為全球長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)共同的發(fā)展困境。認(rèn)為在中國(guó)建立商業(yè)性長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)有利于擴(kuò)展基金籌集渠道，彌補(bǔ)醫(yī)療保險(xiǎn)的不足。第三，建立混合性的長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度。以社會(huì)保險(xiǎn)為基礎(chǔ)、商業(yè)保險(xiǎn)為補(bǔ)充。由國(guó)家提供基礎(chǔ)性的長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)，同時(shí)鼓勵(lì)民眾積極購(gòu)買更高層次的商業(yè)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)，兼顧公平與效率（荊濤，謝遠(yuǎn)濤，2014;胡宏偉，2016）。

我國(guó)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度研究起步晚、發(fā)展緩慢，遠(yuǎn)落后于世界其他發(fā)達(dá)國(guó)家，國(guó)內(nèi)現(xiàn)有長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)適用模式研究成果大多局限在理論方面，沒(méi)有給出切實(shí)、可持續(xù)的長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)模式。本文以青島市長(zhǎng)期醫(yī)療護(hù)理保險(xiǎn)試點(diǎn)為背景。結(jié)合其具體籌資給付模式，利用2010年第六次全國(guó)人口普查數(shù)據(jù)建立青島市長(zhǎng)期醫(yī)療護(hù)理保險(xiǎn)財(cái)務(wù)可持續(xù)精算模型，驗(yàn)證青島長(zhǎng)期醫(yī)療護(hù)理保險(xiǎn)是否具有財(cái)務(wù)可持續(xù)性，并在現(xiàn)有理論的基礎(chǔ)上尋求適用于中國(guó)社會(huì)的長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度模式。

三、精算假設(shè)與精算模型

（一）精算假設(shè)

青島市長(zhǎng)期醫(yī)療護(hù)理保險(xiǎn)以城鎮(zhèn)職工為參保對(duì)象。為尋找適用于全國(guó)的長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度。本文將青島市長(zhǎng)期醫(yī)療護(hù)理保險(xiǎn)受眾推廣至全國(guó)城鎮(zhèn)職工，現(xiàn)做如下假設(shè)：

假設(shè)1：預(yù)測(cè)時(shí)間自2010年至2025年，時(shí)間跨度為16年。

假設(shè)2：男性職工退休年齡為60歲，女性職工退休年齡皆為55歲。以最大化職工長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)繳費(fèi)期。在這種情況下的財(cái)務(wù)收支情況，若仍收不抵支則在女性退休年齡50、55并存的情況下勢(shì)必存在收不抵支現(xiàn)象。

假設(shè)3：根據(jù)2010年第六次人口普查數(shù)據(jù)，城鎮(zhèn)、農(nóng)村占總?cè)丝诒戎胤謩e為50.3%、49.7%。假設(shè)占比保持不變。近年城市化進(jìn)程中出現(xiàn)了人口“逆向”遷移流動(dòng)的現(xiàn)象，農(nóng)民工回流成為必然趨勢(shì)，城鄉(xiāng)勞動(dòng)力比重雖然近些年仍呈上升趨勢(shì)，但終會(huì)回落，因此本文假定城鄉(xiāng)人口比同2010年，且保持不變。

假設(shè)4：100歲及以上人口的死亡率為1.即人口的最大生存年齡為100歲。

根據(jù)上述。可以測(cè)算出2010年我國(guó)居家護(hù)理給付水平和機(jī)構(gòu)護(hù)理給付水平。見(jiàn)表3。

（二）長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)基金收支情況預(yù)測(cè)

由上述精算模型及相關(guān)參數(shù)，計(jì)算得到2010～2025長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)收支情況動(dòng)態(tài)預(yù)測(cè)數(shù)據(jù)，如表4所示。

青島市長(zhǎng)期醫(yī)療護(hù)理保險(xiǎn)在固定繳費(fèi)率下，工資水平增長(zhǎng)的同時(shí)繳費(fèi)水平也不斷提高，但長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)基金支出亦呈現(xiàn)出快速增長(zhǎng)的態(tài)勢(shì)，且增長(zhǎng)速度遠(yuǎn)超基金收入增長(zhǎng)速度。表4中長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)基金從2010年的結(jié)余狀態(tài)，逐步轉(zhuǎn)化為2025年的收不抵支，且基金缺口越來(lái)越大。根據(jù)預(yù)測(cè)，青島市長(zhǎng)期醫(yī)療護(hù)理保險(xiǎn)自2023年起出現(xiàn)資金赤字，且赤字額度不斷增大。2010至2025年長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)基金收支現(xiàn)值不斷減少，這種支出上的資金漏洞，必將隨著人口老齡化而加大，青島市長(zhǎng)期醫(yī)療護(hù)理保險(xiǎn)不具有財(cái)務(wù)可持續(xù)性。青島市長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)試點(diǎn)中所規(guī)定的基金籌集模式使得長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)在長(zhǎng)期內(nèi)無(wú)法實(shí)現(xiàn)財(cái)務(wù)均衡，無(wú)法滿足失能老人現(xiàn)實(shí)需要。若增加醫(yī)療保險(xiǎn)基金劃撥比例，必將給醫(yī)療保險(xiǎn)帶來(lái)巨大資金負(fù)擔(dān)，而醫(yī)療保險(xiǎn)本身的財(cái)務(wù)可持續(xù)性早已受到眾多學(xué)者的質(zhì)疑。學(xué)者通過(guò)模型預(yù)測(cè)發(fā)現(xiàn)，在長(zhǎng)期內(nèi)醫(yī)療保險(xiǎn)債務(wù)嚴(yán)重，統(tǒng)籌賬戶終將出現(xiàn)收不抵支現(xiàn)象。且收支缺口越來(lái)越大（宋世斌，2010;曾益，2012）。在醫(yī)療保險(xiǎn)已經(jīng)面臨如此大基金壓力的情況下，貿(mào)然增加長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)醫(yī)保劃撥比例，終將拖垮醫(yī)療保險(xiǎn)。

六、結(jié)論與政策建議

青島市長(zhǎng)期醫(yī)療護(hù)理保險(xiǎn)制度的建立在減輕失能老人個(gè)人及家庭財(cái)務(wù)負(fù)擔(dān)的同時(shí)減輕了醫(yī)保基金的支付壓力。但就長(zhǎng)期而言，青島市長(zhǎng)期醫(yī)療護(hù)理保險(xiǎn)基金收支不平衡?；鹑笨诓粩嘣龃?，具有財(cái)務(wù)不可持續(xù)性。醫(yī)療保險(xiǎn)作為獨(dú)立的社會(huì)保險(xiǎn)險(xiǎn)種。本身已經(jīng)面臨著巨大的資金給付壓力，在此基礎(chǔ)上背負(fù)巨額的長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)支出，無(wú)疑會(huì)加快醫(yī)療保險(xiǎn)基金赤字速度。依附于醫(yī)療保險(xiǎn)的長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度不論是對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)，還是對(duì)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)本身都是不利的，無(wú)益于制度的長(zhǎng)遠(yuǎn)健康發(fā)展。基于上述問(wèn)題，提出相應(yīng)制度改革建議。

（一）將長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)作為一個(gè)獨(dú)立的社會(huì)保險(xiǎn)險(xiǎn)種

青島市護(hù)理保險(xiǎn)實(shí)踐告訴我們，長(zhǎng)期醫(yī)療護(hù)理保險(xiǎn)缺乏獨(dú)立的基金籌集機(jī)制，財(cái)務(wù)可持續(xù)性無(wú)法保證，除自身缺陷外還增加了醫(yī)療保險(xiǎn)基金赤字風(fēng)險(xiǎn)。在失能風(fēng)險(xiǎn)加劇的當(dāng)下，為最大程度化解老年人失能后的財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)，保證其基本生活需要，必須要有一個(gè)可持續(xù)的長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)基金來(lái)源。建立具有強(qiáng)制性的社會(huì)性長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)成為社會(huì)發(fā)展的必然，應(yīng)給予長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)同其他社會(huì)保險(xiǎn)同等地位。

（二）鼓勵(lì)商業(yè)性長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的發(fā)展，實(shí)現(xiàn)社商結(jié)合

加強(qiáng)政策引導(dǎo)，引導(dǎo)市場(chǎng)機(jī)制在長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)市場(chǎng)中發(fā)揮作用，鼓勵(lì)商業(yè)性長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的發(fā)展。通過(guò)市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)提供更優(yōu)質(zhì)的長(zhǎng)期護(hù)理產(chǎn)品，滿足失能老人長(zhǎng)期護(hù)理多樣化需求。建立社會(huì)性長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)為主、商業(yè)性長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)為補(bǔ)充的長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度。前者由國(guó)家強(qiáng)制實(shí)行，?；敬俟?，后者由公民自行參保，滿足更高層次長(zhǎng)期護(hù)理需求，提高效率，二者結(jié)合。兼顧效率與公平。

（三）加大政府財(cái)政支持力度。鼓勵(lì)社會(huì)力量參與

要正確認(rèn)識(shí)政府在長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度實(shí)施、推廣、普及中所處的重要地位，加強(qiáng)失能老人長(zhǎng)期護(hù)理基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)，提高長(zhǎng)期護(hù)理商業(yè)運(yùn)營(yíng)重視程度，加大資源投入力度和政策優(yōu)惠。大力扶持長(zhǎng)期護(hù)理產(chǎn)業(yè)的發(fā)展，充分挖掘社會(huì)資源。鼓勵(lì)非政府組織參與其中。構(gòu)建政府、市場(chǎng)、社區(qū)、社會(huì)組織、家庭等多元主體有效參與和責(zé)任共擔(dān)的長(zhǎng)期護(hù)理制度化模式。