徐葉鵬

（中國鐵路上海局集團(tuán)有限公司?運(yùn)輸部，上海?200071）

0 引言

長期以來，我國鐵路通過引入安全風(fēng)險管理的理念和方法，將事故隱患的防范關(guān)口提前，從事后分析追責(zé)轉(zhuǎn)變?yōu)槭虑胺婪豆芸兀ㄟ^強(qiáng)化安全生產(chǎn)過程控制，力圖達(dá)到確保安全風(fēng)險受控的目標(biāo)。張志科等[1]通過故障樹法對安全風(fēng)險事件進(jìn)行識別，建立風(fēng)險評價指標(biāo)體系，結(jié)合專家評價識別客運(yùn)安全風(fēng)險事件，進(jìn)而設(shè)置相應(yīng)的風(fēng)險控制措施，通過車站擁擠踩踏案例表明，所構(gòu)建模型可以有效提高鐵路客運(yùn)安全管理水平。An等[2]將模糊推理和層次分析法引入鐵路風(fēng)險評估模型，同時評估定性和定量風(fēng)險數(shù)據(jù)和信息，為鐵路系統(tǒng)風(fēng)險管理提供有效的技術(shù)和工具。Liu等[3]利用Parteto最優(yōu)化技術(shù)，構(gòu)建風(fēng)險降低策略模型，以最佳的資源分配方式，改善危險品運(yùn)輸安全。Cacciabue[4]研究人為因素導(dǎo)致的失誤風(fēng)險管理在鐵路運(yùn)輸系統(tǒng)安全評價研究中的應(yīng)用，針對列車司機(jī)的表現(xiàn)，確定安全關(guān)鍵指標(biāo)和重復(fù)性安全審計(jì)矩陣，提高鐵路服務(wù)的安全性和可靠性。然而，這些研究的評價方法并不完全適用于鐵路運(yùn)輸系統(tǒng)，尤其是沒有針對鐵路運(yùn)輸安全風(fēng)險管控及評價相關(guān)的流程設(shè)計(jì)、過程追溯、模型構(gòu)建等方面進(jìn)行專門的研究和說明，操作性需要提高。

從鐵路運(yùn)輸安全風(fēng)險管控現(xiàn)狀情況看，存在的主要問題如下。一是風(fēng)險識別、研判的手段較為繁雜，系統(tǒng)性不夠，容易出現(xiàn)風(fēng)險遺漏的情況。二是風(fēng)險管控流程不完善，尤其是缺乏對風(fēng)險管控相關(guān)數(shù)據(jù)獲取的有效手段，難以進(jìn)行可靠的過程追溯。三是風(fēng)險過程管控缺乏針對性，存在有選擇性的進(jìn)行風(fēng)險檢查的情況，導(dǎo)致風(fēng)險評價結(jié)果失真。四是風(fēng)險評價與風(fēng)險干預(yù)未形成閉環(huán)，對風(fēng)險狀態(tài)缺乏持續(xù)有效的管控。因此，應(yīng)合理設(shè)計(jì)鐵路運(yùn)輸安全風(fēng)險管控流程，構(gòu)建科學(xué)有效的風(fēng)險評價模型，客觀反映風(fēng)險的真實(shí)狀態(tài)，進(jìn)一步強(qiáng)化鐵路運(yùn)輸安全風(fēng)險管控提高決策依據(jù)[5]。

1 鐵路運(yùn)輸安全風(fēng)險管控流程優(yōu)化

鐵路運(yùn)輸安全風(fēng)險是指有可能導(dǎo)致鐵路行車、客運(yùn)、貨運(yùn)事故發(fā)生的不安全因素，包括人的不安全行為、設(shè)備設(shè)施的不安全狀態(tài)以及管理缺陷等。安全風(fēng)險管控，是指為有效防范和減少事故發(fā)生，降低事故造成的損失所采取的防范和消除風(fēng)險的科學(xué)管理方法。運(yùn)輸安全風(fēng)險管控流程由風(fēng)險識別研判、風(fēng)險控制表制定、風(fēng)險問題庫建立、風(fēng)險過程管控等4個部分組成。

1.1 風(fēng)險識別研判

風(fēng)險識別研判主要采取定期研判與動態(tài)研判相結(jié)合的方式開展。一是定期辨識研判。鐵路運(yùn)輸單位每年由安全委員會主任或常務(wù)副主任組織開展一次全面、全過程風(fēng)險辨識研判。對照《鐵路交通事故調(diào)查處理規(guī)則》的事故類別，以及上一年傾向性、典型性、苗頭性安全問題，運(yùn)用事故樹分析法和要素分析法，辨識研判出可能導(dǎo)致事故發(fā)生的安全風(fēng)險事件。二是動態(tài)辨識研判。根據(jù)日常安全信息追蹤、安全趨勢變動、氣候變化、作業(yè)方式改變、作業(yè)組織調(diào)整等情況，對安全風(fēng)險事件進(jìn)行動態(tài)辨識研判，確保不出現(xiàn)遺漏[6]。

1.2 制定風(fēng)險控制表

風(fēng)險控制表的內(nèi)容包括風(fēng)險類型、事件名稱、風(fēng)險描述及可能后果、等級、處所、預(yù)防控制及應(yīng)急措施等要素。以行車安全風(fēng)險為例，風(fēng)險控制表如表1所示。風(fēng)險控制核心要素主要有2項(xiàng)。一是風(fēng)險等級。風(fēng)險等級的判定推薦采用風(fēng)險判定矩陣的方法[7]，綜合考量事故發(fā)生的可能性和后果嚴(yán)重程度，從低到高依次劃分為低、一般、較大、重大4個風(fēng)險等級。二是預(yù)防控制和應(yīng)急措施。通過對風(fēng)險事件形成致因進(jìn)行分析、梳理，確定關(guān)鍵環(huán)節(jié)，根據(jù)規(guī)章制度、作業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，逐項(xiàng)制定相應(yīng)的預(yù)防控制和應(yīng)急措施，分析每項(xiàng)措施的重要度，確定關(guān)鍵措施、重要措施和一般措施。

1.3 建立風(fēng)險問題庫

風(fēng)險問題庫的內(nèi)容包括風(fēng)險事件、問題分類、問題級別、風(fēng)險問題點(diǎn)描述等要素。以行車安全風(fēng)險為例，風(fēng)險問題庫如表2所示。要對每項(xiàng)安全風(fēng)險事件的預(yù)防控制和應(yīng)急措施的執(zhí)行情況進(jìn)行調(diào)查和預(yù)判，梳理和甄別出可能導(dǎo)致風(fēng)險上升或事故發(fā)生的不安全行為，形成與“風(fēng)險事件”“風(fēng)險預(yù)防和應(yīng)急措施”相對應(yīng)的“風(fēng)險問題庫”。根據(jù)風(fēng)險問題對風(fēng)險變動趨勢的影響度，依次劃分為紅線(用H表示)、事故苗子(以下簡稱“事苗”，用M表示)、嚴(yán)重違章(用A類表示)、一般違章(用B類表示)、一般違標(biāo)(用C類表示)等5個等級，按管理類和作業(yè)類分別進(jìn)行編號（運(yùn)輸系統(tǒng)作業(yè)類問題用YSZ表示；運(yùn)輸系統(tǒng)管理類問題用YSG表示），為風(fēng)險過程管控和評價模型的建立提供依據(jù)和數(shù)據(jù)支撐。

表1 風(fēng)險控制表Tab.1 Risk control sheet

表2 風(fēng)險問題庫Tab.2 Database of risks

1.4 實(shí)施過程精準(zhǔn)管控

鐵路運(yùn)輸安全風(fēng)險管控的核心是如何有效實(shí)施過程精準(zhǔn)管控，并對風(fēng)險事件的檢查處所、檢查強(qiáng)度、發(fā)現(xiàn)問題數(shù)量及性質(zhì)等數(shù)據(jù)進(jìn)行真實(shí)記錄，為風(fēng)險評價提供可靠數(shù)據(jù)。一是建立干部風(fēng)險指派檢查制度。依據(jù)安全生產(chǎn)責(zé)任制的要求，對車間(含車隊(duì)、經(jīng)營部)、運(yùn)輸站段(以下簡稱“站段”)、運(yùn)輸系統(tǒng)專業(yè)部門(指運(yùn)輸部、客運(yùn)部、貨運(yùn)部) 3個層面的管理人員規(guī)定相應(yīng)的風(fēng)險檢查量化指標(biāo)。二是開發(fā)應(yīng)用“運(yùn)輸安全風(fēng)險管控系統(tǒng)”。鑒于運(yùn)輸系統(tǒng)點(diǎn)多線長、安全風(fēng)險分散、動態(tài)變化較大的特點(diǎn)，開發(fā)應(yīng)用計(jì)算機(jī)系統(tǒng)、實(shí)現(xiàn)對風(fēng)險管控過程的精準(zhǔn)記錄和追溯，顯得尤為重要。具體應(yīng)做到“兩綁定、兩匹配”，即：“風(fēng)險事件”與風(fēng)險發(fā)生處所、IP地址綁定，檢查人員與“風(fēng)險事件”、風(fēng)險處所綁定；風(fēng)險管控措施與風(fēng)險問題庫匹配，發(fā)現(xiàn)問題與風(fēng)險問題庫條款匹配，實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)信息的標(biāo)準(zhǔn)化，解決源頭數(shù)據(jù)不完整和失真的問題。三是建立安全風(fēng)險檢查考核制度。開發(fā)應(yīng)用“管理人員安全履職考核系統(tǒng)”，重點(diǎn)對風(fēng)險檢查量化指標(biāo)的完成情況進(jìn)行追蹤、分析、考核，督促管理人員嚴(yán)格履行風(fēng)險管控責(zé)任[8]。

2 運(yùn)輸安全風(fēng)險評價模型構(gòu)建

鐵路運(yùn)輸安全風(fēng)險評價模型由評價原則、評價周期、評價指標(biāo)、評價算法等4個部分組成。

2.1 評價原則

鐵路運(yùn)輸安全風(fēng)險評價采用逐級評價、綜合判定的方法，即以車間為基本單位，逐級對車間、站段、運(yùn)輸系統(tǒng)的安全風(fēng)險事件管控狀態(tài)進(jìn)行評價。鐵路運(yùn)輸安全風(fēng)險評價路徑如圖1所示。評價周期內(nèi)，風(fēng)險事件在車間因評價積分達(dá)到或超過目標(biāo)值時，則車間不受控。同時，運(yùn)用風(fēng)險否決指標(biāo)，對風(fēng)險評價結(jié)果進(jìn)行綜合判定。站段、運(yùn)輸系統(tǒng)的風(fēng)險評價在車間評價的基礎(chǔ)上，采取與專家賦值、否決條件進(jìn)行比對的方式進(jìn)行判定。

圖1 鐵路運(yùn)輸安全風(fēng)險評價路徑圖Fig1 Path of railway transport safety risk assessment

2.2 評價指標(biāo)及算法

根據(jù)鐵路運(yùn)輸安全風(fēng)險的動態(tài)變化特征，綜合日常管理需求，風(fēng)險評價一般以月度為周期。季度、年度的風(fēng)險評價依據(jù)季末、年末月度的評價情況，以及評價周期內(nèi)發(fā)生的安全事故等情況進(jìn)行綜合判定。由于鐵路運(yùn)輸安全風(fēng)險本身呈現(xiàn)的模糊性、動態(tài)性與不確定性特征，在選擇評價指標(biāo)時，應(yīng)充分考量指標(biāo)的客觀性和易獲取性。因此，結(jié)合“運(yùn)輸安全風(fēng)險管控系統(tǒng)”的相關(guān)數(shù)據(jù)信息運(yùn)用，風(fēng)險評價指標(biāo)體系由問題指標(biāo)、強(qiáng)度指標(biāo)、調(diào)節(jié)指標(biāo)、均衡指標(biāo)、否決指標(biāo)等5個類型指標(biāo)構(gòu)成。

2.2.1 評價指標(biāo)

（1）問題指標(biāo)。鐵路運(yùn)輸安全風(fēng)險管控狀態(tài)，關(guān)鍵取決于風(fēng)險防控措施的執(zhí)行程度，主要考量指標(biāo)為現(xiàn)場檢查中發(fā)現(xiàn)的風(fēng)險問題數(shù)量。其中，紅線、事苗問題為否決指標(biāo)，A類、B類、C類 3類問題按專家賦值進(jìn)行累計(jì)積分，并規(guī)定積分目標(biāo)值。積分目標(biāo)值為車間風(fēng)險評價的基數(shù)指標(biāo)，在不考量其他因素的情況下，當(dāng)車間風(fēng)險事件的問題積分達(dá)到或超過目標(biāo)值時，則車間不受控。

（2）強(qiáng)度指標(biāo)。目前，鐵路運(yùn)輸安全風(fēng)險管控主要依賴管理人員的持續(xù)檢查。提高風(fēng)險的受控程度應(yīng)通過實(shí)施干部風(fēng)險指派檢查制度，確保一定強(qiáng)度的風(fēng)險檢查來實(shí)現(xiàn)。其中，車間的風(fēng)險檢查計(jì)劃兌現(xiàn)率，表示為車間管理人員對風(fēng)險事件的實(shí)際檢查覆蓋頻次與指派檢查計(jì)劃覆蓋頻次的比例。檢查計(jì)劃兌現(xiàn)率越高，風(fēng)險檢查強(qiáng)度就越大，并與所發(fā)現(xiàn)問題數(shù)量正相關(guān)。計(jì)劃檢查覆蓋頻次的確定可以根據(jù)風(fēng)險等級和發(fā)生事故的可能性，由專家測算并賦值。同時，為避免人為因素對風(fēng)險評價結(jié)果的過度影響，需要對檢查計(jì)劃兌現(xiàn)率設(shè)定上限(閾值)。

（3）調(diào)節(jié)指標(biāo)。在沒有人為干預(yù)的情況下，安全風(fēng)險呈現(xiàn)出的狀態(tài)不是一成不變的。例如，出現(xiàn)規(guī)章制度、作業(yè)標(biāo)準(zhǔn)變化，列車運(yùn)行圖調(diào)整，新線開通、站場作業(yè)環(huán)境變化，作業(yè)人員、作業(yè)方式變化，氣候變化等情況時，風(fēng)險趨勢會有一定程度的上升。當(dāng)出現(xiàn)上述變化情況時，應(yīng)及時對風(fēng)險檢查計(jì)劃進(jìn)行調(diào)整，每增加一種變化情況，按一定系數(shù)對原有的風(fēng)險計(jì)劃檢查覆蓋頻次進(jìn)行上調(diào)。

（4）均衡指標(biāo)。從運(yùn)輸站段情況看，由于車間在管轄范圍、作業(yè)性質(zhì)、工作量等方面存在較大差異，其安全風(fēng)險處所的數(shù)量也不盡相同。因此，在對車間安全風(fēng)險進(jìn)行評價時，應(yīng)根據(jù)其體量大小的不同，分別確定相應(yīng)的評價均衡系數(shù)，以便評價結(jié)果更加客觀地反映不同車間安全風(fēng)險管控的真實(shí)狀態(tài)。

（5）否決指標(biāo)。由于鐵路運(yùn)輸安全風(fēng)險的動態(tài)性和不確定性特點(diǎn)，單純依靠積分評價的方法難以全面、客觀地反映風(fēng)險的真實(shí)狀態(tài)。因此，需要綜合運(yùn)用不同維度的否決指標(biāo)對風(fēng)險的評價結(jié)果進(jìn)行判定，使風(fēng)險評價更加符合實(shí)際。遇事故因子、風(fēng)險處所檢查覆蓋率、上級檢查覆蓋率、問題重復(fù)率等4項(xiàng)指標(biāo)出現(xiàn)異常變化時，對風(fēng)險評價結(jié)果實(shí)行一票否決。

事故因子：評價周期內(nèi)風(fēng)險事件的某項(xiàng)控制措施失控，導(dǎo)致發(fā)生安全事故或被檢查發(fā)現(xiàn)紅線、事苗等嚴(yán)重問題的情形時，該風(fēng)險事件不受控。

風(fēng)險處所檢查覆蓋率：對風(fēng)險事件的實(shí)際檢查未覆蓋到風(fēng)險事件涉及的所有處所時，該風(fēng)險事件不受控。

上級檢查問題率：上級檢查發(fā)現(xiàn)風(fēng)險事件的問題數(shù)量占檢查次數(shù)的比例超過一定數(shù)量時，該風(fēng)險事件不受控。具體數(shù)量由專家測算并賦值。

問題重復(fù)率：不同等級的風(fēng)險問題在車間不同處所、站段不同車間、運(yùn)輸系統(tǒng)不同站段間重復(fù)發(fā)生的頻次超過一定數(shù)量時，該風(fēng)險事件不受控。具體數(shù)量由專家測算并賦值。

2.2.2 評價算法

車間風(fēng)險受控狀態(tài)用S表示。

式中：N1為A類問題賦值；N2為B類問題賦值；N3為C類問題賦值；NA為A類問題數(shù)量；NB為B類問題數(shù)量；NC為C類問題數(shù)量；P為風(fēng)險檢查強(qiáng)度系數(shù)：T為風(fēng)險調(diào)節(jié)系數(shù)；J為風(fēng)險均衡系數(shù)；F為否決指標(biāo)。

當(dāng)S＜N時，風(fēng)險處于受控狀態(tài)；當(dāng)S≥N時，風(fēng)險處于失控狀態(tài)。N為問題積分目標(biāo)值。

站段、運(yùn)輸系統(tǒng)的風(fēng)險評價在車間評價的基礎(chǔ)上，按以下原則進(jìn)行判定。

（1）風(fēng)險事件在站段內(nèi)部M1個及以上車間評價為不受控時，則站段不受控；風(fēng)險事件在M2個及以上站段評價為不受控時，則運(yùn)輸系統(tǒng)不受控。M1值、M2值根據(jù)站段、運(yùn)輸系統(tǒng)體量大小的不同，采取專家賦值的方法進(jìn)行確定。

（2）風(fēng)險事件失控導(dǎo)致事故發(fā)生，則運(yùn)輸系統(tǒng)、責(zé)任站段不受控。站段自查發(fā)現(xiàn)事苗、紅線類問題，則該站段不受控。鐵路局集團(tuán)公司層面(含專業(yè)部門)檢查發(fā)現(xiàn)事苗、紅線問題，則運(yùn)輸系統(tǒng)、責(zé)任站段為不受控。

（3）鐵路局集團(tuán)公司層面(含專業(yè)部門)對站段檢查發(fā)現(xiàn)A類問題，但責(zé)任站段未檢查發(fā)現(xiàn)同類等級的問題時，則該站段不受控。

2.3 算法示例

（1）車間風(fēng)險事件受控算例：以某鐵路局集團(tuán)公司運(yùn)輸系統(tǒng)某站運(yùn)轉(zhuǎn)車間為例。某站風(fēng)險管控?cái)?shù)據(jù)如表3所示。

表3 某站風(fēng)險管控?cái)?shù)據(jù)表Tab.3 Risk assessment data sheet of one station

①算法分析：6月，因該風(fēng)險事件未發(fā)生事故以及事苗、紅線問題；風(fēng)險處所檢查覆蓋率= 1/1 =100%；上級檢查問題率= 1/4 ＜ 0.5；問題重復(fù)率AC1= 0 ＜ 2，BC1= 1 ＜ 4。否決指標(biāo)未激活，故F= 1。

②風(fēng)險檢查強(qiáng)度指標(biāo)(檢查計(jì)劃兌現(xiàn)率，下同 )：P= 89 / (4×5) = 4.45 ＞ 2，P取上限值 2。風(fēng)險調(diào)節(jié)系數(shù)和風(fēng)險均衡系數(shù)均為1。

③評價結(jié)果：將以上數(shù)據(jù)代入評價算法，可得：S= 0.437 5 ＜ 1，判定風(fēng)險事件處于受控狀態(tài)。因評價周期內(nèi)上級層面在對運(yùn)轉(zhuǎn)車間的檢查中未發(fā)現(xiàn)涉及“上道作業(yè)不防護(hù)”風(fēng)險事件中的關(guān)鍵、重要措施失控問題，計(jì)算結(jié)果與實(shí)際相符。

（2）車間風(fēng)險事件不受控算例：以某鐵路局集團(tuán)公司運(yùn)輸系統(tǒng)某站運(yùn)轉(zhuǎn)車間為例，某站風(fēng)險管控?cái)?shù)據(jù)如表4所示。

①算法分析：6月，因該風(fēng)險事件未發(fā)生事故以及事苗、紅線問題；風(fēng)險處所檢查覆蓋率= 6/6 =100%；上級檢查問題率= 1/5 ＜ 0.5；問題重復(fù)率AC1= 1 ＜ 2，BC1= 3 ＜ 6。否決指標(biāo)未激活，故F= 1。

②風(fēng)險檢查強(qiáng)度系數(shù)(檢查計(jì)劃兌現(xiàn)率)：P=46 / (6×3) = 2.56 ＞ 2，P取上限值2。風(fēng)險調(diào)節(jié)系數(shù)T值為1.5；風(fēng)險均衡系數(shù)J值為1。

表4 某站風(fēng)險管控?cái)?shù)據(jù)表Tab.4 Risk control data sheet of one station

③評價結(jié)果：將以上數(shù)據(jù)代入評價算法，可得：S= 1.218 75 ＞ 1，判定該風(fēng)險事件處于不受控狀態(tài)。因評價周期內(nèi)上級層面在對該運(yùn)轉(zhuǎn)車間的檢查中發(fā)現(xiàn)1件涉及“穿正調(diào)車規(guī)定不執(zhí)行”風(fēng)險事件中的A類問題，屬于關(guān)鍵措施失控，計(jì)算結(jié)果與風(fēng)險管控的實(shí)際狀態(tài)相符。

3 結(jié)束語

運(yùn)輸安全風(fēng)險管控及評價體系的構(gòu)建，是一個循序漸進(jìn)和不斷完善的過程。一是應(yīng)對管控流程進(jìn)行明確和規(guī)范，配套相應(yīng)的考核約束激勵機(jī)制，確保管理人員嚴(yán)格履行風(fēng)險管控責(zé)任。二是創(chuàng)新管控手段。通過開發(fā)應(yīng)用“運(yùn)輸安全風(fēng)險管控系統(tǒng)”，建立健全檢查信息數(shù)據(jù)庫，為風(fēng)險評價提供可靠的數(shù)據(jù)來源。三是做好評價結(jié)果的綜合運(yùn)用。當(dāng)風(fēng)險評價處于失控狀態(tài)時，應(yīng)對導(dǎo)致風(fēng)險失控的關(guān)鍵因素進(jìn)行分析，研判風(fēng)險管控措施的適應(yīng)性，進(jìn)一步完善風(fēng)險管控措施；必要時進(jìn)行風(fēng)險干預(yù)，直至風(fēng)險降低至可控范圍。隨著安全風(fēng)險管控理論的進(jìn)一步發(fā)展和實(shí)踐中的不斷探索，會對鐵路運(yùn)輸系統(tǒng)安全風(fēng)險管控流程、評價體系有更加深刻的認(rèn)知，風(fēng)險評價會更加真實(shí)地反映風(fēng)險事件的狀態(tài)，更好地服務(wù)于鐵路運(yùn)輸安全工作。