馮 翎 王高華 馬屹煢 石 明

腹膜透析(Peritoneal Dialysis，PD)是一種常見的腎臟替代治療(Renal Replacement Therapy，RRT)方式，其具有延緩殘存腎功能下降、血流動力學(xué)穩(wěn)定、價(jià)格低廉和相對自由的生活方式等特點(diǎn)[1,2]，對終末期腎臟病(End Stage Renal Disease,ESRD)的治療發(fā)揮著重要作用。中國腎病質(zhì)控中心報(bào)告2011年到2016年國內(nèi)ESRD維持性透析人數(shù)增加了一倍，但目前國內(nèi)PD大樣本研究鮮有報(bào)道。我們從中國血液凈化病例登記系統(tǒng)(Chinese National Renal Data System,CNRDS)調(diào)取湖北省PD病例資料，對其截至2016年底PD人群信息、地區(qū)分布、臨床和實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果、實(shí)施PD情況和PD充分性以及患者PD后結(jié)局等進(jìn)行橫斷面分析，為PD的臨床應(yīng)用研究和進(jìn)一步提高PD質(zhì)量提供參考。

1 資料與方法

1.1 病例資料和數(shù)據(jù)來源

經(jīng)國家腎病質(zhì)控中心同意，通過查詢CNRDS中2011年—2016年湖北省PD患者登記信息，并由質(zhì)控中心管理專家協(xié)助導(dǎo)出本省PD患者截止2016年底數(shù)據(jù)資料，經(jīng)對所有患者身份進(jìn)行查重處理，如對在多個(gè)單位就診治療PD患者產(chǎn)生的多次記錄取其末次資料等，最終納入2 501例PD患者進(jìn)行以下統(tǒng)計(jì)分析。

1.2 分析指標(biāo)

包括PD患者姓名、年齡、性別和所屬地市；PD前患者血壓、原發(fā)病和實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)，血肌酐、血尿素氮、血紅蛋白、血清白蛋白、血清矯正鈣、血磷和全段甲狀旁腺素(Intact Parathyroid Hormone，iPTH)水平；實(shí)施PD透程；透析劑量(PDV)，腹膜平衡試驗(yàn)(PET)類型指標(biāo)高轉(zhuǎn)運(yùn)(H)、高于平均轉(zhuǎn)運(yùn)(HA)，低于平均轉(zhuǎn)運(yùn)(LA)、低轉(zhuǎn)運(yùn)(L)；透析充分性指標(biāo)每周尿素清除指數(shù)(Kt/V)值，每周肌酐清除率(Ccr)等；以及截至2016年底所有患者結(jié)局，如繼續(xù)PD、腎移植、轉(zhuǎn)血透和死亡病例等。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 PD患者地區(qū)年齡、及原發(fā)病分布

PD患者2 501例，其中武漢市最多，共1 571例，其次為宜昌市344例、孝感市171例、天門市115例，其余各地市PD病例數(shù)均少于100例，各地市PD患者人數(shù)分布差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，見表1。PD患者年齡從<20歲到50歲逐漸增多，從51歲到>80歲逐漸減少，各年齡段人數(shù)分布差異亦有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01),見表2。

表1 PD患者地區(qū)分布比較(n，%)

表2 PD患者年齡分布比較(n，%)

上述PD患者原發(fā)病以原發(fā)性腎小球腎炎占比最高(49.82%)，其次為高血壓腎損害和糖尿病腎病，其它病因僅占6.16%，不同原發(fā)病占比差異也有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，見表3。

表3 PD患者原發(fā)病分布比較(n，%)

2.2 PD前患者血壓和實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果

表4顯示，PD前患者收縮壓及舒張壓多數(shù)偏高；血液白細(xì)胞計(jì)數(shù)正常，血紅蛋白濃度多數(shù)較低，血清白蛋白多數(shù)偏低，校正血清鈣和血磷多數(shù)較偏高；血肌酐、血尿素氮、血iPTH顯著升高，超過參考值幾倍甚至幾十倍，表明尿毒癥患者PD前腎功能衰竭，大量毒素在體內(nèi)堆積，即使經(jīng)過透析治療，但距離理想水平還有一定的差距。

表4 PD前患者血壓和實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果資料(n=2 501)

2.3 PD情況和透析充分性

由于患者病情程度不同，PD實(shí)施方法和PD充分性也有差異。大部分PD患者(2 303例)透程≤48個(gè)月(占比92.08%)，只有198例>48個(gè)月，僅占7.92%，差異非常明顯(P<0.01)。PDV 分布以≤8L/天占絕大多數(shù)，共2 353例，10L/天者只148例，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。PET以HA和LA兩部分患者占1 942例(77.65%)，H和 L 患者較少，只占比13.71%和8.64%，幾種PET類型差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。每周Kt/v 有1 561例(62.42%)患者>1.7，只有940例(37.58%)≤1.7，1 654例(66.13%)PD患者每周總肌酐清除率>50L/1.73m2，只有847例(33.87%)≤50L/1.73m2，兩者差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，提示PD充分性良好。見表5。

表5 PD情況和透析充分性比較(n=2 501)

2.4 PD患者不同結(jié)局分析

截至2016年底，經(jīng)過≤48個(gè)月PD(92.08%)或>48個(gè)月PD(7.93%)患者中，絕大多數(shù)(2 295例)繼續(xù)PD，少數(shù)病例進(jìn)行了腎移植(41例)和轉(zhuǎn)血透(HD，73例)，死亡92例。各種結(jié)局病例分布差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，見表6。

表6 PD患者不同轉(zhuǎn)歸分析(n，%)

3 討 論

對于ESRD患者，主要有腎臟移植、HD和PD三種維持生命的選擇，但受腎供限制，大多數(shù)患者依賴于HD和PD。由于臨床療效的不斷提高及良好社會經(jīng)濟(jì)效益[3]，以及可居家進(jìn)行等優(yōu)勢，PD被越來越多地采用[4,5]。預(yù)計(jì)全球PD年增長率為8%，明顯高于HD (6—7%)[1]。既往研究亦表明,PD作為一種家庭透析治療，可有效提高患者生存率、保護(hù)殘存腎功能、降低感染風(fēng)險(xiǎn)，提高患者的生存質(zhì)量。

本文回顧性分析湖北地區(qū)2 501例PD患者的相關(guān)資料，為進(jìn)一步臨床應(yīng)用研究PD提供參考。CNRDS顯示，湖北省PD病例約占全國的1/20，高于全國平均水平。原發(fā)病以腎小球腎炎占比49.82%而居首位，高血壓腎損害(28.63%)和糖尿病腎病(15.39%)也是主要原因。對于糖尿病患者究竟適合PD或者HD目前存在爭議，更多資料顯示PD好于HD，尤其對除糖尿病腎病還存在其它并發(fā)癥，且血管通路條件較差患者、和/或出行不便的老年患者，PD更加有利，但研究顯示我國一些地區(qū)PD增長率低于HD增長率，這可能與醫(yī)患認(rèn)識和當(dāng)?shù)蒯t(yī)保政策有關(guān)[6,7]。

湖北省PD患者年齡在21—60歲占70.85%，提示這些患者中有相當(dāng)部分具有勞動能力。提高PD效果和患者生存質(zhì)量，幫助他們回歸社會，回到工作崗位，對于我國經(jīng)濟(jì)和社會發(fā)展具有重要意義。上述PD患者在湖北省各地市的分布以武漢市最多(1 571人，占全省總PD人數(shù)的62.81%)，其原因可能與武漢市醫(yī)療技術(shù)水平先進(jìn)，PD置管手術(shù)普遍開展，以及武漢市PD醫(yī)保政策更加合理有關(guān)。而潛江、十堰和仙桃等地級或縣級市PD人數(shù)均不足50人，從理論上分析，PD應(yīng)該更適合偏遠(yuǎn)基層的患者選擇[8]，但實(shí)際結(jié)果并非如此，所以，我們的下一步工作重點(diǎn)應(yīng)大力扶持基層醫(yī)院開展PD治療。

本文PD患者PET以高平均和低平均轉(zhuǎn)運(yùn)占絕大多數(shù)(77.64%)，表明患者腹膜對溶質(zhì)和水分的轉(zhuǎn)運(yùn)能力，適合于選擇PD。文中H患者占13.71%，這部分患者采用自動化PD(Automated Peritoneal Dialysis，APD)優(yōu)勢明顯。其余患者為L模式，其療效一般較差，需要更大的腹膜透析劑量，甚至被迫轉(zhuǎn)HD。同時(shí)提示臨床需要保護(hù)腹膜功能，采取綜合措施避免腹膜纖維化。本文PD患者透析劑量來看，有43.74%的患者每天在6L及以下，說明東亞人群由于體型較?。还势渌柰噶棵黠@小于西方人群，更值得推廣應(yīng)用。

本文2 501例PD患者經(jīng)過不同處方的治療獲得較好臨床結(jié)局，僅有92例死亡和73例轉(zhuǎn)HD，進(jìn)一步驗(yàn)證了開展PD的較高成功率。期待不斷提高臨床醫(yī)生對PD療效的高度認(rèn)可和尿毒癥患者的高度依從性，不斷推進(jìn)我省PD更廣泛運(yùn)用。

由于CNRDS登記資料質(zhì)量還有很大的提高空間，因此本文結(jié)果可能存在不全面的地方，今后需結(jié)合現(xiàn)場調(diào)查和歷年數(shù)據(jù)動態(tài)變化，進(jìn)一步客觀反映湖北省PD狀況，為進(jìn)一步延長尿毒癥透析患者生命，提高生存質(zhì)量提供科學(xué)依據(jù)。

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