◎ 文 王洪禹 《法人》全媒體記者 王茜

近日，《生活報》的一則報道引起了《法人》記者的關(guān)注：一位身穿手術(shù)服的醫(yī)生從患者家屬手中拿走一疊錢的現(xiàn)場視頻引發(fā)了熱議。經(jīng)過核實，這段視頻是共青團主管雜志《新產(chǎn)經(jīng)》旗下的公眾號“大白新聞”于9月18日發(fā)布的，但實際發(fā)生時間是7月20日。隨后，以該視頻為內(nèi)容的一篇題為《連這個都能舉報，人性壞起來真可以無邊無際》的文章迅速在網(wǎng)絡(luò)上傳播，文章發(fā)布僅僅幾個小時，就達到10萬+，最終的閱讀量接近300萬。

屢被曝光的“飛刀手術(shù)”

據(jù)《生活報》報道，該段視頻所涉及的是這樣一個事件：山西洪洞縣明姜鎮(zhèn)宮官村的韓春林今年62歲，因腦梗在洪洞縣人民醫(yī)院神經(jīng)外科進行支架手術(shù)，手術(shù)醫(yī)生是來自北京天壇醫(yī)院的一名專家。據(jù)“大白新聞”報道稱，視頻曝光之后，涉事的洪洞縣醫(yī)院神經(jīng)外科王主任于9月18日解釋說，迫于當?shù)蒯t(yī)療條件有限，手術(shù)的成功性不能得到保證，因此院方建議患者家屬從北京天壇醫(yī)院請來專家醫(yī)生給患者手術(shù)，但需要支付一萬元的勞務(wù)費，患者及家屬與院方協(xié)商后接受了這個建議。

隨后，北京專家趕赴洪洞縣順利完成了手術(shù)，其間患者家屬將一萬元專家勞務(wù)費交給了洪洞縣醫(yī)院神經(jīng)外科王主任，由他轉(zhuǎn)交給專家。但是手術(shù)期間，患者家屬偷錄了交錢的視頻，并將視頻在網(wǎng)絡(luò)媒體以“醫(yī)生私收患者一萬元紅包”為題曝光。之后，王主任被停職，洪洞縣衛(wèi)生行政主管部門也介入調(diào)查此事。

但是，北京專家的酬勞為何不從醫(yī)院財務(wù)中支取而在手術(shù)室向患者收取呢？王主任承認，在手術(shù)室內(nèi)收取患者費用是“不太規(guī)范”，但是“下面的醫(yī)院都是這樣的”。

該事件一經(jīng)曝光，立即引來網(wǎng)友的高度關(guān)注.但令人不解的是，公眾卻幾乎一邊倒地站在了醫(yī)生一方，指責患者家屬的道德問題。事實上，這已經(jīng)不是第一次因為“飛刀手術(shù)”而被媒體曝光的事件了。

被曝光的洪洞縣醫(yī)生收紅包視頻

據(jù)《大河報》2016年5月報道，家住河南洛寧縣的曲先生不小心將鄰居家2歲多的小孩碰倒，導致孩子右胳膊錯位性骨折，當天便來到洛寧縣人民醫(yī)院急診科接受治療。手術(shù)當天，醫(yī)生對曲先生說手術(shù)費用可能需要2萬多元。

曲先生稱，手術(shù)前期醫(yī)生曾提出為患者外請一位骨科專家進行手術(shù)，但是“請哪里的專家、需要支付多少費用我不知情，醫(yī)院也沒有和我簽訂任何協(xié)議”。手術(shù)開始一個小時之后，一位戴口罩的醫(yī)生走過來說：“待一會兒去手術(shù)室后門，交3000元專家費，直接給專家就行了。”曲先生照做，一名身穿手術(shù)服的醫(yī)生在手術(shù)室后門接過錢后，直接裝進了口袋，轉(zhuǎn)身進入手術(shù)室?！斑@個專家長啥樣我都不知道，且這筆專家費也沒有給我任何收據(jù)?！鼻壬f，“感覺這錢花得不明不白?！?/p>

針對曲先生的質(zhì)疑，當事醫(yī)院的院長給出了這樣的答復：聘請的專家來自洛陽正骨醫(yī)院小兒骨傷科，“我們并不是與洛陽正骨醫(yī)院直接對接的，而是聯(lián)系了專家本人。3000元專家費是家屬與之協(xié)商的結(jié)果，這個費用一般沒有相關(guān)收據(jù)”。

“飛刀手術(shù)”是否合法合規(guī)？

何為“飛刀手術(shù)”——就是醫(yī)生到其他醫(yī)院去做手術(shù)，業(yè)內(nèi)稱之為“飛刀”，取意“飛過去動刀”。在醫(yī)療行業(yè)里，屬于醫(yī)生赴異地會診、手術(shù)等診療活動的管理范疇。

根據(jù)2005年7月1日實施的《醫(yī)師外出會診管理暫行規(guī)定》，醫(yī)師經(jīng)所在醫(yī)療機構(gòu)批準后，可以為其他醫(yī)療機構(gòu)特定的患者開展執(zhí)業(yè)范圍內(nèi)的診療活動。但醫(yī)師如果未經(jīng)所在醫(yī)療機構(gòu)批準，不得擅自外出會診。同時，該暫行規(guī)定還明確指出，會診中涉及的治療、手術(shù)等收費標準可在當?shù)匾?guī)定的基礎(chǔ)上酌情加收，加收幅度由省級價格主管部門會同同級衛(wèi)生行政部門確定。

為了防止外出會診的醫(yī)生私自開出高價，或者重復收費，該規(guī)定特別明確了這樣一個內(nèi)容：邀請醫(yī)療機構(gòu)支付會診費用應(yīng)當統(tǒng)一支付給會診醫(yī)療機構(gòu)，不得支付給會診醫(yī)師本人。會診醫(yī)療機構(gòu)由于會診產(chǎn)生的收入，應(yīng)納入單位財務(wù)部門統(tǒng)一核算。醫(yī)師在外出會診時不得違反規(guī)定接受邀請醫(yī)療機構(gòu)報酬，不得收受或者索要患者及其家屬的錢物，不得牟取其他不正當利益。

另外，按照《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》的規(guī)定，執(zhí)業(yè)醫(yī)師不得擅自到未登記注冊的地區(qū)進行行醫(yī)活動。

從以上法律法規(guī)的內(nèi)容來看，發(fā)生在山西省洪洞縣和河南洛寧縣的“飛刀手術(shù)”事件，都違反了《醫(yī)師外出會診管理暫行規(guī)定》的行為，按照該規(guī)定和醫(yī)師法，涉事的醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)生都將面臨處罰。

既然有法律法規(guī)的明確規(guī)定，為何“飛刀手術(shù)”問題屢禁不止呢？

早在2015年6月，新華社記者張樂曾發(fā)表評論文章“用制度重塑行醫(yī)邊界”。評論稱，近年來，關(guān)于“飛刀走穴”引發(fā)的醫(yī)療糾紛不絕于耳，一邊是“飛刀走穴”紅紅火火，一邊是多點執(zhí)業(yè)舉步維艱，致力于從源頭上解決問題的醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)卻頗不受各方待見。但是時至今日，這個問題依然未能得到根本解決。

首都醫(yī)科大學附屬北京朝陽醫(yī)院普外科曾醫(yī)生表示，“飛刀手術(shù)”是一種很常見的情況。大醫(yī)院專家去基層醫(yī)院做手術(shù)，本來是一件“多方共贏”的事情。一來患者轉(zhuǎn)院未必有床位、異地報銷比例不高，“飛刀”還為其省去了交通住宿費用。二來專家可以指導基層醫(yī)生，傳授經(jīng)驗。三來“飛刀醫(yī)生”也獲得了相應(yīng)的報酬。

也有網(wǎng)友表示，在中國醫(yī)療條件不均衡的情況下，一線城市的專家收取一定報酬赴外地手術(shù)的“飛刀”現(xiàn)象，其實也算是一種患者、本地醫(yī)院和外地醫(yī)生之間的三贏局面，但正因為“飛刀”是一種不成文的“潛規(guī)則”，因此在實行過程中有較大的隨意性，充滿了各種風險和亂象。在裁判文書網(wǎng)上，由于“飛刀”醫(yī)生開價過高或是手術(shù)失敗導致的糾紛不在少數(shù)。

湖南“紅網(wǎng)”于10月20日評論道，基層醫(yī)院的醫(yī)療設(shè)施有限，高尖端、能解決疑難雜癥的醫(yī)生更為有限，但基層百姓的病拖不起或是輾轉(zhuǎn)不易，基層醫(yī)療的供需矛盾尤為尖銳，這種“不規(guī)范”支付專家報酬的操作，正是矛盾衍化的產(chǎn)物。因此，醫(yī)生“收紅包”的違規(guī)亂象要及時叫停，根除問題，需要探尋其背后的根源并著手解決。醫(yī)療資源分配是否合理？是否能夠兼顧效率與公平？這些實際存在的問題不可忽視。

“飛刀軍規(guī)”為何難以執(zhí)行

讀過小說《第二十二條軍規(guī)》的人都知道，那是一條誰都無法達到要求的規(guī)則。雖然規(guī)定里有，但沒有人能夠遵守。對于廣大執(zhí)業(yè)醫(yī)師來說，《醫(yī)師外出會診管理暫行規(guī)定》里關(guān)于“邀請醫(yī)療機構(gòu)支付會診費用應(yīng)當統(tǒng)一支付給會診醫(yī)療機構(gòu)，不得支付給會診醫(yī)師本人?！t(yī)師在外出會診時不得違反規(guī)定接受邀請醫(yī)療機構(gòu)報酬，不得收受或者索要患者及其家屬的錢物，不得牟取其他不正當利益”的規(guī)定，也許就是他們的“第二十二條軍規(guī)”。

四川成都某三甲醫(yī)院心血管科高主任（化名）在接受記者采訪時直言不諱地指出：如果按照這個規(guī)定，由醫(yī)院統(tǒng)一收費，然后再支付給醫(yī)生，大約報酬是200元。“只有200塊，誰去??！即便我們真的去外地做了手術(shù)，要是知道是200元請來的醫(yī)生，患者能接受嗎？”

高主任告訴記者，他所在醫(yī)院的心血管科有多名可以“獨立主刀”的副主任醫(yī)師和主任醫(yī)師。每到周末，就會有偏遠地區(qū)的醫(yī)院邀請他們?nèi)ミM行“飛刀手術(shù)”。一般來說，邀請方醫(yī)院會直接與醫(yī)生談好價格，被邀請方所在醫(yī)院也都知情，醫(yī)務(wù)管理部門幾乎從來不會過問。 “甚至有時候，外地醫(yī)院還是通過我們醫(yī)務(wù)管理科介紹過來的，費用都是他們直接談好的?！备咧魅握f。

北京一家專業(yè)腫瘤三甲醫(yī)院的一名主刀醫(yī)生也證實了這一點。這位已經(jīng)主刀過上萬例手術(shù)的醫(yī)生告訴記者，沒有哪個邀請醫(yī)院會把“飛刀”的診療費給被邀請醫(yī)生所在醫(yī)院的，這是行業(yè)“潛規(guī)則”。如果真的給了醫(yī)院，那這家醫(yī)院以后就別想邀請到“飛刀醫(yī)生”了。

記者還聯(lián)系了多名“飛刀醫(yī)生”，回應(yīng)幾乎都是——所有的外地醫(yī)院都會直接聯(lián)系醫(yī)生本人，把患者的詳細資料發(fā)給醫(yī)生，詢問是否可以“飛刀”。如果可以，雙方就會談好費用，訂好往返機票。等約定的日期一到，醫(yī)生直接趕赴當?shù)?，患者基本上已?jīng)做好一切術(shù)前準備了。醫(yī)生到達后馬上開始手術(shù)，手術(shù)結(jié)束后醫(yī)生拿錢走人?！帮w刀醫(yī)生” 一般都有自己長期合作的醫(yī)院，而北京諸多全國知名的三甲醫(yī)院醫(yī)生，更是全國各地的“飛刀常客”。

如何規(guī)范“飛刀走穴”

記者曾經(jīng)采訪過一名60多歲的心臟病患者，該名外地患者心臟血管有堵塞，本可以在其所居住的城市進行支架手術(shù)，但該名患者的兒子堅決不同意在當?shù)刂委煟峭腥俗∵M了北京一家專業(yè)心臟醫(yī)院進行手術(shù)。類似的事情不在少數(shù)，多位接受采訪的患者表示，如果北京醫(yī)療專家能夠到地方會診和手術(shù)，哪怕多花錢也愿意。

由此看來，飽受爭議的“飛刀醫(yī)生”，從另一個角度也反映了巨大的醫(yī)療援助市場需求和全國各地優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源分配不均的問題。其實，盡管國家一再要求優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉，讓異地患者不進京就能享受到完善優(yōu)質(zhì)的診療服務(wù)，但收效一直不顯著，其核心應(yīng)該在于如何解決醫(yī)生多點執(zhí)業(yè)的問題。

多點執(zhí)業(yè)不是單純的外出會診或“走穴”。 該制度本身是鼓勵優(yōu)質(zhì)醫(yī)療人才在合理合法的情況下有序流動，人盡其才的同時解決基層百姓對優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源的渴望；它通過規(guī)范管理，在執(zhí)業(yè)醫(yī)師和執(zhí)業(yè)醫(yī)院之間建立明確的契約，明晰權(quán)責利邊界，更好地規(guī)范醫(yī)療行為，最大可能地降低醫(yī)療風險的發(fā)生幾率。

讓一部分患者通過合理的價格，實現(xiàn)就近便利求醫(yī)；使醫(yī)術(shù)水平高、深受群眾歡迎的醫(yī)生通過合法行醫(yī)擴大自身價值。多點執(zhí)業(yè)無疑是破解“飛刀走穴”、促進供求對接、促使人才流動、滿足百姓需求的最佳處方。

那么，好的制度為何難以推廣？

新華社記者張樂認為，醫(yī)院不積極，醫(yī)生有顧慮，固然有本位主義的考慮和利益最大化的驅(qū)動因素，但政策不完善卻是其中根本。立法進程明顯滯后，醫(yī)師人才流動缺乏法律依據(jù)和保障，供需雙方的合法權(quán)益和糾紛解決機制有待解決；補償機制尚不到位，以藥養(yǎng)醫(yī)的臍帶已然切斷，財政補償卻遲遲未見下文；分配制度尚未解決，陽光收入遠遠背離勞動力價值，藥品回扣、“飛刀走穴”成為補足收入的重要來源。最為關(guān)鍵的是，大型公立醫(yī)院仍是醫(yī)生培養(yǎng)、成長、發(fā)展和晉升的主導者，生殺大權(quán)在握，本院思想不做通，多點執(zhí)業(yè)仍是紙上談兵。

值得關(guān)注的是，被邀請的“飛刀醫(yī)生”如何定價？這個問題一直沒有標準，《醫(yī)師外出會診管理暫行規(guī)定》中“會診中涉及的治療、手術(shù)等收費標準可在當?shù)匾?guī)定的基礎(chǔ)上酌情加收”的規(guī)定，依然是一個相對模糊的概念。在采訪中，有多位專家學者指出，應(yīng)該盡快修改和完善該規(guī)定，允許醫(yī)生直接收取“飛刀”的診療費用以及明確費用標準，可以杜絕“飛刀醫(yī)生”在灰色地帶中盤剝，讓患者明明白白消費，量力而行。

融孚律師事務(wù)所是一家專業(yè)代理醫(yī)療事故糾紛的律師事務(wù)所，該所高級合伙人杜哲鋒律師在接受記者采訪時認為，按照《醫(yī)師外出會診管理暫行規(guī)定》，醫(yī)師外出會診需要“報邀請會診的醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)務(wù)管理部門批準，向會診醫(yī)療機構(gòu)發(fā)書面會診邀請函，會診醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)務(wù)管理部門安排醫(yī)師外出會診”。也就是說，醫(yī)師外出會診是根據(jù)自己執(zhí)業(yè)地點的醫(yī)療機構(gòu)的安排開展的診療活動，屬于職務(wù)行為。但是“飛刀醫(yī)生”的工作程序卻游離于程序之外，大部分被界定為醫(yī)師的個人行為，一旦出現(xiàn)醫(yī)療糾紛，醫(yī)師個人需要承擔相應(yīng)的法律責任，甚至因未取得本執(zhí)業(yè)地點的醫(yī)療機構(gòu)的同意或跨地區(qū)提供診療活動獲得處罰。此種情形下，醫(yī)師和患者都需要承擔很大的醫(yī)療法律風險。

因此，要約束和監(jiān)管“飛刀”行為，在《醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊管理辦法》出臺后，已有兩種路徑可以化解“飛刀”行為帶來的法律風險：一是醫(yī)師嚴格遵守多點執(zhí)業(yè)申請備案制度。將與其長期合作的基層醫(yī)療機構(gòu)增加為執(zhí)業(yè)的醫(yī)療機構(gòu)，雙方建立勞務(wù)關(guān)系，并且以基層醫(yī)療機構(gòu)的名義為患者提供醫(yī)療服務(wù)?；颊弋a(chǎn)生的醫(yī)療費直接支付給地方的醫(yī)療機構(gòu)，地方醫(yī)療機構(gòu)出具相關(guān)發(fā)票憑證，并直接向醫(yī)師支付勞務(wù)報酬；二是醫(yī)師開辦個人診所或加入醫(yī)生集團。醫(yī)師在醫(yī)生集團下屬的所有醫(yī)療機構(gòu)或個人診所合作的醫(yī)療機構(gòu)開展診療活動無需另行備案，然后與基層醫(yī)療機構(gòu)以簽訂幫扶或托管協(xié)議的方式進行合作，基層醫(yī)療機構(gòu)直接向醫(yī)師支付勞務(wù)報酬。

杜律師指出，上述兩種方法都可以將游走在法律邊緣的“飛刀走穴”診療行為合法化，既保護了醫(yī)生的執(zhí)業(yè)行為，又為患者所面臨的風險提供了保障。